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作者： 深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)社管中心 王天棟（編寫） 尹朝霞（審校）  事情是這樣的 戴阿姨今年79歲，近5年堅(jiān)持在某社康中心取高血壓藥物（苯磺酸氨氯地平），血壓一直控制較好，120~130/70~80 mmHg。戴阿姨性格開朗，不吸煙，不飲酒，生活規(guī)律，每天均在公園運(yùn)動(dòng)，睡眠好，體型保持較好，體質(zhì)指數(shù)（BMI）為22.8 kg/m2。她沒有糖尿病、心房顫動(dòng)、心腦血管疾病等家族病史。 戴阿姨體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血脂偏高，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）幾次均在5.2~5.3 mmol/L，曾間斷服用中藥治療，但因沒有不適癥狀而停藥。 3年前的某天早晨，戴阿姨突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，就診于深圳市第二人民醫(yī)院，診斷為“腦卒中”。頭顱磁共振成像示“左側(cè)側(cè)腦室旁急性腦梗死，左側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠多發(fā)缺血灶，腦動(dòng)脈硬化”；頸動(dòng)脈超聲示“右側(cè)頸動(dòng)脈球部近段后壁探及3.8 mm×1.7 mm低回聲扁平斑塊，左側(cè)頸動(dòng)脈球部近段后壁探及4.0 mm×1.7 mm低回聲扁平斑塊”；超聲心動(dòng)圖示“心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)未見明顯異?！?。 我半年前認(rèn)識(shí)戴阿姨并成為她的家庭醫(yī)生，戴阿姨仍是定期來(lái)社康中心取藥，仍是樂觀、愛運(yùn)動(dòng)，但每次看到她拖著遺留后遺癥的腿，蹣跚行走時(shí)，我就很痛心，“她血壓控制挺好的，為什么還會(huì)得腦卒中？” 血脂管理需規(guī)范  戴阿姨幾次LDL-C均在5.2~5.3 mmol/L，根據(jù)最新的《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》（簡(jiǎn)稱新版血脂防治指南），戴阿姨屬于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的高危人群，預(yù)示著10年發(fā)生ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)≥10%。因此，即使戴阿姨血壓控制好，仍然是腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群。 其實(shí)，早在《中國(guó)高血壓防治指南（2010年版）》就指出，高血壓是“心血管綜合征”，即：在關(guān)注血壓的同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注其他危險(xiǎn)因素如血脂、血糖、吸煙等，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。 目前無(wú)論是全科醫(yī)生還是患者，均對(duì)血脂關(guān)注不夠。新版血脂防治指南建議40 歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測(cè)血脂；ASCVD患者及其高危人群，每3~6個(gè)月測(cè)定1次血脂。對(duì)高?；颊撸瑧?yīng)啟動(dòng)調(diào)脂治療并積極將血脂控制在目標(biāo)值，顯然全科醫(yī)生和戴阿姨均未做到。 血脂管理需規(guī)范  不可否認(rèn)，血脂異常，尤其LDL-C 升高是戴阿姨腦卒中發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素之一?，F(xiàn)在已患腦卒中的戴阿姨從“高危人群轉(zhuǎn)變成為極高危人群”。 半年前，我成為戴阿姨的家庭醫(yī)生后，對(duì)她的治療除積極控制血壓、合理的生活方式、腦卒中二級(jí)預(yù)防等外，還積極進(jìn)行調(diào)脂治療。 調(diào)脂目標(biāo)值的設(shè)定 戴阿姨為極高?；颊?，故設(shè)定的目標(biāo)值為：LDL-C＜1.8 mmol/L，在此基礎(chǔ)上，如果可能，還應(yīng)控制非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）＜2.6 mmol/L。 調(diào)脂藥物的調(diào)整 半年前戴阿姨血脂化驗(yàn)結(jié)果如下：總膽固醇（TC）5.2 mmol/L，甘油三酯（TG）2.07 mmol/L，LDL-C 3.77 mmol/L， HDL-C 1.98 mmol/L?？紤]患者LDL-C未達(dá)標(biāo)，故將調(diào)脂藥物改為瑞舒伐他汀鈣片10 mg/d治療。 半年后復(fù)查 患者無(wú)不適癥狀，半年后復(fù)查血脂，結(jié)果如下：TC 3.31 mmol/L，TG 1.22 mmol/L，LDL-C 1.38 mmol/L，HDL-C 1.64 mmol/L，從結(jié)果判定，戴阿姨LDL-C已達(dá)標(biāo)，同時(shí)非HDL-C 為1.67 mmol/L也已達(dá)標(biāo)。 下一步治療 目前戴阿姨LDL-C較低，那下一步治療應(yīng)該如何抉擇呢？繼續(xù)服用瑞舒伐他汀鈣片10 mg/d？ 還是將瑞舒伐他汀鈣片減至5 mg/d？或換用其他調(diào)脂藥物？ 考慮戴阿姨為極高危患者，為預(yù)防再次心腦血管事件的發(fā)生，LDL-C降低些獲益會(huì)更大，既往LDL-C較高，不除外家族性高脂血癥。且戴阿姨目前無(wú)不適癥狀，也無(wú)肝功能等損害，故繼續(xù)服用瑞舒伐他汀鈣片10 mg/d。 定期復(fù)查血脂，如果LDL-C無(wú)進(jìn)一步下降，則瑞舒伐他汀鈣片10 mg/d終身服用，如果繼續(xù)下降，則需要減少藥量或調(diào)藥治療。 |
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