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支氣管肺炎是兒童尤其是嬰幼兒常見的感染性疾病，是兒童住院的最常見原因，2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。支氣管肺炎又稱小葉性肺炎，肺炎多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時，但夏季并不例外，甚至有些華南地區(qū)反而在夏天發(fā)病較多。支氣管肺炎最常由細菌或病毒引起，也可由病毒、細菌“混合感染”。病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主，細菌性肺炎以肺實質(zhì)損害為主。肺組織炎癥使呼吸膜增厚及下呼吸道阻塞而導(dǎo)致通氣與換氣功能障礙，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和氣促。主要體征有呼吸增快、口周及指、趾端發(fā)紺，以及肺部中、細濕啰音。 肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥?？捎杉毦⒉《?、真菌、寄生蟲等致病微生物，以及放射線、吸入性異物等理化因素引起。臨床主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血，可伴胸痛或呼吸困難等。幼兒性肺炎，癥狀常不明顯，可有輕微咳嗽。細菌性肺炎采用抗生素治療，7～10天多可治愈。病毒性肺炎的病情稍輕，抗生素治療無效。按解剖部位可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。按病程分為急性肺炎、遷延性肺炎、慢性肺炎。 可以說肺炎包括支氣管肺炎，支氣管肺炎是肺炎的類型之一。 本文所述為一般肺炎的治療。應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合及綜合措施。從整體出發(fā)，加強護理，保證休息、營養(yǎng)及液體人量，積極控制感染，防止并發(fā)癥。及時進行對癥治療包括鎮(zhèn)靜、止咳平喘、強心、輸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂等。 輕癥支氣管肺炎給以適當(dāng)治療后多迅速痊愈，可在門診或家庭治療。用中藥宣肺清熱化痰法或抗生素治療，常在1～2周內(nèi)即告痊愈。年齡較大，病情較輕的患兒，可用青霉素。危重患兒應(yīng)重視缺氧、中毒性腦病、心力衰竭、水及電解質(zhì)紊亂以及其它嚴重的并發(fā)癥(氣胸、膿氣胸)，及時給以適當(dāng)處理。具體治療方法如下： 一、支氣管肺炎西醫(yī)治療1、一般治療 (1)護理： 環(huán)境要安靜、整潔。對患兒耐心護理，使其精神愉快。要保證患兒休息，避免過多治療措施。室內(nèi)要經(jīng)常通風(fēng)換氣，使空氣比較清新，并須保持一定濕度(20℃左右)、濕度(相對濕度以60%為宜)。煩躁不安?？杉又厝毖?，可給鎮(zhèn)靜藥如氯丙嗪合劑、苯巴比妥或水合氯醛等。但不可用過多的鎮(zhèn)靜劑，避免咳嗽受抑制反使痰液不易排出。避免使用呼吸興奮劑，以免加重患兒的煩躁。 (2)飲食： 應(yīng)維持足夠的入量，給以流食如人乳、牛乳、米湯、菜水、果汁等，并可補充維生素C、A、D、復(fù)合維生素B等。應(yīng)同時補充鈣時。對病程較長者，要注意加強營養(yǎng)，防止發(fā)生營養(yǎng)不良。 2、抗生素療法 細菌性肺炎應(yīng)盡量查清病原菌后，至少要在取過體液標本作相應(yīng)細菌培養(yǎng)后，開始選擇敏感抗生素治療。一般先用青霉素治療，每日4次，每次20～40萬單位〔5u(kg?d)〕肌注，直至體溫政黨后5～7日止。對危重患兒還可增加劑量2～3倍，或改用靜脈滴入。不見效時，可改用其他抗生素，通常按照臨床的病原體診斷或咽拭培養(yǎng)的陽性病菌選用恰當(dāng)抗生素。如同時有敗血癥，應(yīng)及時取血作培養(yǎng)，并作藥物敏感試驗，以便選用藥物。對原因不明的病例，可先聯(lián)合應(yīng)用兩種抗生素。目前，抗生素，尤其頭孢菌素類藥物發(fā)展很快，應(yīng)根據(jù)病情、細菌敏感情況、病人的經(jīng)濟狀況合理選用。、 對流感嗜血桿菌肺炎，采用氯霉素、氨芐青霉素或二代、三代頭孢菌素治療。 新生兒時期應(yīng)多考慮B族鏈球菌和大腸桿菌感染。前者首選青霉素類，后者可用氨芐青霉素、慶大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素?；蚨⑷^孢菌素類治療。 抗生素應(yīng)使用到體溫恢復(fù)正常后5～7天。停藥過早不能完全控制感染;不可濫用抗生素，否則易引起體內(nèi)菌群失調(diào)，造成致病菌耐藥和真菌感染。 對年齡較大、病情較輕的患兒，或在對磺胺藥尚未發(fā)生耐藥現(xiàn)象的地區(qū)，仍可使用磺胺藥，常用有SIZ、SMZ?？咕鲂?TMP)能增加磺胺及抗生素的療效，常與之合并應(yīng)用(如SMZco)。 3、抗病毒療法 廣義的抗生素療法包括抗病毒治療。如臨床考慮病毒性肺炎，可試用三氮唑核苷，以20mg/ml濃度20～30ml霧化吸入，1日3次。 4、對癥治療 (1)退熱與鎮(zhèn)靜： 一般先用物理降溫，如頭部冷敷、冰枕，或注射安痛定，安乃近等退熱，對高熱嚴重的病例可用氯丙嗪與異丙嗪合劑肌注。 (2)止咳平喘的治療： 應(yīng)清除鼻內(nèi)分泌物，有痰時用祛痰劑(如吐根糖漿)，痰多時可吸痰。最好提高室內(nèi)相對濕度65%左右，同時多給患兒飲水?？却貢r可肌注氯丙嗪與異丙嗪合劑(冬眠Ⅱ號)，每次量為0.5～1mg/kg，必要時每4～6小時1次，輕者可口服。一般門診病人多單用異丙嗪，如仍不見效?？稍囉谩?54-2液”每次3～10mg，或0.3～1mg/kg肌注，每日2次。氫化可的松類腎上腺皮質(zhì)激素短期大量治療對暴喘型肺炎或以喘憋為主的毛細支氣管炎有效，可靜點氫化可的松每次5mg/kg，每6～8小時1次，連用2～4次。0.5%麻黃素滴鼻可減輕鼻粘膜腫脹。麻黃素口服可解除支氣管痙攣，每次0.5～1mg/kg。對嬰幼兒常用的祛痰上咳藥處方舉例如下： 處方舉例之一：遠志酊2.5ml，碘化鉀3g，氨制八角茴香醑2.5ml，糖精鈉0.04g，5%尼泊金乙酯0.4ml，加水到100ml。每歲1ml(用于一般輕咳)。 處方舉例之二：麻黃素0.5g，氯化銨7.5g，加水到100ml。每歲1ml(用于喘咳，注意勿過量，4歲以上不再加量。心跳快或煩躁甚者忌用)。 處方舉例之三：10%氯化銨溶液。每歲1ml。 (3)輸氧： 病情較重者需要輸氧。一般幼兒可用鼻管，嬰幼兒每分鐘氧氣流量約0.5～1L。重癥可用面罩給氧，每分鐘氧流量約2～4L左右。對呼吸道分泌物阻塞、呼吸困難、發(fā)紺嚴重的患兒，可用氧氧帳或霧化吸入法。 (4)心力衰竭的治療： 患嚴重肺炎的嬰幼兒以及合并先天性心臟病的肺炎患兒，往往發(fā)生心力衰竭，出現(xiàn)心率加速(達每分鐘140～160次)、煩躁不安、肝臟在短時間內(nèi)增大、浮腫、面色蒼白發(fā)灰，甚至心臟擴大及有奔馬律。心力衰竭給氧、祛痰、止咳、鎮(zhèn)靜等一般處理外，應(yīng)早用強心藥物。危急者選用毒毛旋花子甙K時可先用飽和量的2/3，必要時2～4小時后重復(fù)使用首劑的半量。西地蘭(毛花丙甙)首劑用飽和量(30～40μg/kg)的1/2，隔4～6小時后用1/4量，共2次達到洋地黃化。注射鈣劑后，宜6～8小時后方可給洋地黃類藥物。 (5)腹脹的治療： 可先用稀釋肥皂水(約2%)灌腸后留導(dǎo)管排氣;不見效時可用新斯的明，每次0.03～0.04mg/kg肌注，較大兒童可按每稍0.05～0.1mg計算。對過度腹脹者，可用胃腸減壓法抽出胃腸內(nèi)容物及氣體，也可用酚妥拉明加5%葡萄糖稱釋后靜脈注射，時有良效。也可用怱白搗爛后敷貼臍部并作針刺及腹部按摩。對低血鉀所致的腹脹，可服10%氯化鉀溶液，約每劑0.5ml/kg，每日3～4次。 (6)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的治療： 在積極治療肺炎、糾正缺氧、酸中毒、改善微循環(huán)、注意補充液量〔70～90ml/(kg?d)為宜〕的同時，可應(yīng)用潘生丁(10mg6小時1次肌注)或肝素(每次50U/kg，每4～6小時1次靜脈應(yīng)用)，亦可用復(fù)方丹參、川芎、三棱、莪術(shù)等活血化瘀藥物。 5、液體療法 一般肺炎患兒可經(jīng)口保持液體入量，不需輸液。對不能進食者，可進行靜滴輸液?？傄毫恳?0～80ml/(kg?d)為宜，嬰幼兒用量可偏大，較大兒童則應(yīng)相對偏小。對高熱及喘重或微循環(huán)功能障礙的患兒，由于不顯性失水過多，總液量可偏高。急性期患兒易發(fā)生鈉潴留，故鈉的入量不宜過多，一般不合并腹瀉者，不應(yīng)超過3mmol(相當(dāng)于生理鹽水20ml)/(kg?d)，靜脈滴液可以10%葡萄糖與生理鹽水配制成4∶1或5∶1的混合液。靜滴速度不可太快，應(yīng)控制在5ml(kg?h)以下。輸液時間不可太長，以免影響休息和變換體位，能口服時應(yīng)即停止輸液。熱量的供給應(yīng)爭取達到210～250J/(kg?d)以上。嚴重患兒可考慮輸血漿或全血，以增強抵抗力，一般每次20～50ml，必要時每日或隔日一次，連輸2～3次。 有明顯脫水及代謝性酸中毒的患兒，可1/2～1/3等滲的含鈉液足累積丟失量，然后用上述液體維持生理需要。 有時，病程較長的嚴重病患兒或在大量輸液時可出現(xiàn)低鈣血癥，有手足搐搦或驚厥，應(yīng)由靜脈緩慢輸入10%葡萄糖酸鈣10～20ml。有時可發(fā)低鈉血癥，如血鈉降至125mmol/L(125mEq/L)以下，應(yīng)在限制液量的同時，注射高滲鹽水(3%鹽水6～12ml/kg，可使血鈉提高5～10mmol/L(5～10mEq/L)。血鉀一般不低，血鉀低者應(yīng)適當(dāng)供給鉀鹽。 6、激素治療 一般肺炎不需用腎上腺皮質(zhì)激素。嚴重的細菌性肺炎，用有效抗生素控制感染的同時，在下列情況下可加用激素：①中毒癥狀嚴重，如出現(xiàn)休克、中毒性腦病、超高熱(體溫在40℃以上持續(xù)不退)等。②支氣管痙攣明顯，或分泌物多。③早期胸腔積液，為了防止胸膜粘連也可局部應(yīng)用。以短期治療不超過3～5天為宜。一般靜脈滴氫化可的松5～10ml/(kg?d)或口服強的松1～2mg/(kg?d)。用激素超過5～7天者，停藥時宜逐漸減量。 病毒性肺炎一般不用激素，毛細支氣管炎喘憋嚴重時，也可考慮短期應(yīng)用。 7、物理療法 對于羅音經(jīng)久不消的患兒宜用光療、電療對遷延性患兒還可用背皮膚受或芥末濕布敷胸背，或拔火罐。使胸背皮膚受到刺激后充血，從而消減肺部淤血，并能促進肺部滲出物的吸收和羅音的消失。敷芥末泥比較濕和，可用于1歲以下小兒;拔火罐的作用較強，只可用于較大兒童。病?；蛐牧λソ邥r，禁忌用這些刺激療法。 8、并發(fā)癥的治療 肺炎常見的并發(fā)癥為腹瀉、嘔吐、腹脹及肺氣腫。較嚴重的并發(fā)癥為膿胸、膿氣胸、肺膿腫、心包炎及腦膜炎等。其治療方法詳見論述這些病的專節(jié)。 二、支氣管肺炎中醫(yī)治療本病在祖國醫(yī)學(xué)中屬于溫?zé)岵》懂犞械摹帮L(fēng)溫犯肺”、“肺熱咳喘”等證。小兒肺炎發(fā)病急、變化快，邪熱容易由衛(wèi)、氣迅速轉(zhuǎn)入營、血，進而引起心、肝兩經(jīng)證候，故按臨床表現(xiàn)分為輕、重兩大類型施治，并注意合并癥及肺炎恢復(fù)期的治療。 1、普通型肺炎(邪在衛(wèi)、氣)的證治 患兒表現(xiàn)高熱、有汗或無汗(一般早期少汗，邪達氣分時則分汗、口渴)、呼吸急促、咳嗽有痰、輕度喘憋鼻扇、面赤口渴、咽紅、舌尖紅、舌苔黃白相兼、脈浮數(shù)。治以宣肺清熱化痰法。常用麻杏石甘湯加減。 處方舉例：麻黃2g，杏仁g，生石膏9g，甘草2g，銀花9g，連翹9g，寒水石9g，蘇子6g，黛蛤散9g。 可隨證選加下列藥物：①發(fā)熱無汗加鮮蘆極15～30g;②發(fā)熱有汗加黃芩6g，或重用生石膏;③咳喘痰多加天竺黃6g，萊菔子6g;④便干可加瓜萎15～30g。 2、重型肺炎(氣、血兩燔或熱入營血)的證治 1)氣(營)血兩燔：高熱持續(xù)，咳嗽喘憋，躁擾不安，痰聲漉漉，精神醫(yī)院靡，口渴，舌質(zhì)紅，苔黃膩而干，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治以清宣肺熱，平喘化痰法。常用麻杏石甘湯和玉女煎(系《溫病系辨》的玉女煎去牛膝、熟地，加細生地、元參)加減。 處方舉例：麻黃2g，杏g，生石膏18g，鮮蘆茅根各15g，黃芩6g，青黛3g，生地9g，天竺黃9g，銀花9g，連翹9g。 2)熱入營血：高熱持續(xù)不退，咳嗽喘憋加重，氣促鼻扇明顯，呼吸極度困難，痰壅喉頭，胸腹脹滿，煩躁不安;或口周發(fā)紺，口唇焦裂，舌質(zhì)紅絳，苔黃厚或垢膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。若出現(xiàn)脈細數(shù)無力，應(yīng)注意出現(xiàn)氣陽衰竭。治以清營解毒，平喘化痰法常用清營湯加減。 處方舉例：銀花15g，連翹9g，生地12g，黃芩9g，元參15g，天竺黃9g，赤芍9g，郁金黃芩9g，另加水牛角粉0.5g沖服，每日服2～3次。 以上重癥肺炎兩型可隨證選加下列藥物：①高熱驚厥加鉤藤12g，生石決明15g。②高熱持續(xù)加紫雪丹：每次0.3～0.6g沖服，每日服2～3次。③痰多加竹瀝汁每次5～10ml兌肥，每日服2～3次。④神昏加蓮心3g，菖蒲6g。 3、并發(fā)癥的證治 重型肺炎容易出現(xiàn)正不勝邪、氣陽衰竭的證候，此時宜中西醫(yī)配合治療，臨床常見并發(fā)癥如下： 1)邪盛正衰：毒熱內(nèi)陷(中毒性腦病)：主要表現(xiàn)面色晦暗，壯熱持續(xù)，神昏驚厥，頸強咳喘，納呆便溏，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃而干，脈細數(shù)或弦數(shù)，治以扶正祛邪，開竊逐痰。常用三甲復(fù)脈湯加減。 處方舉例：生牡蠣12g，生龜板12g，生鱉甲12g，丹皮9g，銀花12g，連翹9g，蓮心3g，菖蒲3g，郁金6g，另：水牛角粉0.5g沖服，每日服2～3次。 隨證可選加下列藥物：①抽搐加鉤藤12g、生石決明15g。②痰盛加天竺黃9g或竹瀝水5～10ml，每日服2～3次。 2)正氣衰竭，普涎壅盛(呼吸衰竭)：主要表現(xiàn)壯熱籌稽留，面灰肢冷，呼吸困難，或氣短汗鑫，神昏煩躁，咳重痰稠粘。舌質(zhì)淡，苔少而干，脈細數(shù)無力。治以扶正祛邪，補氣化痰。常用生脈散加減。 處方舉例：人參9g，麥冬9g，五味子9g，百合12g，川貝9g，杏g，銀花9g，連翹9g，郁金6g。 隨證可選加下列藥物：①腹脹加厚樸6g。②心陽欲脫，四肢厥冷加附子3～6g，或用人參6g、附子3g濃煎200ml兌服或鼻飼。 4、肺炎恢復(fù)期的證治 病邪雖減，氣陰耗傷，余邪未盡，仍有低熱，咳嗽痰喘，精神萎靡，食欲不振，陰傷較重者，則舌質(zhì)嫩紅，舌苔少而欠津。治以養(yǎng)陰清熱，常用沙滲麥門冬湯加減。若余熱未盡而咳喘孝者，治以清肺瀉余熱，止咳平喘。可用瀉白散加減。 處方舉例之一：沙滲9g，麥冬9g，玉竹9g，川貝9g，地骨皮9g，茯苓9g，枇杷葉9g。 處方舉例之二：地骨皮9g，桑皮9g，甘草3g，枇杷葉9g，紫苑9g，黛蛤散9g，鮮蘆根15g，生谷麥芽各9g。 隨證加選加下列藥物：①低熱加銀柴胡9g，白薇9g，生地9g。②咳重加白前9g，百合9g。③痰多加天竺黃6g，若稀白痰多加化橘紅6g，半夏6g，生苡仁9g。
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