小兒支原體肺炎是由什么原因引起的？ 　　 

    本病主要病原為肺炎支原體（mycoplasma Pneumoniae）是介于細(xì)菌和病毒之間的一種“胸膜肺炎樣微生物”，為已知獨(dú)立生活的病原微生物中的最小者，能通過細(xì)菌濾器，需要含膽因醇的特殊培養(yǎng)基，在接種10天后才出現(xiàn)菌落，菌落很小，很小超過0.5mm。病原體直徑為125～150mm，與粘液病毒的大小相仿，無細(xì)胞擘，故呈球狀、桿狀、絲狀等多種多形態(tài)，革蘭氏染色陰性。能耐冰凍。37℃時只能存活幾小時。

小兒支原體肺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 　　 

    臨床表現(xiàn)： 　　 

    1、潛伏期 約2～3周（8～35天）。 　　 

    2、癥狀 輕重不一。大多起病不甚急，有發(fā)熱、厭食、咳嗽、畏寒、頭痛、咽痛、胸骨下疼痛等癥狀。體溫在37～41℃，大多數(shù)在39℃左右，可為持續(xù)性或弛張性，或僅有低熱，甚至不發(fā)熱。多數(shù)咳嗽重，初期干咳，繼而分泌痰液（偶含小量血絲），有時陣咳稍似百日咳。偶見惡心，嘔吐及短暫的斑丘疹或蕁麻疹。一般無呼吸困難表現(xiàn)，但嬰兒患者可有喘鳴及呼吸困難。體征依年齡而異，年長兒往往缺乏顯著的胸部體征，嬰兒期叩診可得輕度濁音，呼吸音減弱，有濕性羅音，有時可呈梗阻性肺氣腫體征。鐮狀細(xì)胞性貧血患兒并發(fā)此種肺炎時，癥狀往往加重，可見呼吸困難、胸痛及胸腔積液。支原體肺炎偶可合并滲出性胸膜炎及肺膿腫，慢性肺部疾患與肺炎支原體間有一定關(guān)系，Berkwick(1970)報告27例哮喘兒童中復(fù)期有4倍增長。支原體肺炎可伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官損害，呼吸道外病變可涉及皮膚粘膜，表現(xiàn)為麻疹樣或猩紅熱樣皮疹、StevensJohnson綜合征等；偶見非特異性肌痛及游走性關(guān)節(jié)痛；胃腸道系統(tǒng)可見吐、瀉和肝功損害；血液系統(tǒng)方面較常見溶血性貧血，我們曾見2例以溶血性貧血為首發(fā)及主訴癥狀；文多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦膜腦炎及小腦損傷等；心血管系統(tǒng)病變偶有心肌炎及心包炎。細(xì)菌性混合感覺亦少見。白細(xì)胞高低不一，大多正常，有時偏高。血沉顯示中等度增快。 　　 

    3、X線檢查 多表現(xiàn)為單側(cè)病變，約占80%以上，大多數(shù)在下葉，有時僅為肺門陰影增重，多數(shù)呈不整齊云霧狀肺浸潤，從肺門向外延至肺野，尤以兩肺下葉為常見，少數(shù)為大葉性實(shí)變影?？梢姺尾粡?。往往一處消散而他處有新的浸潤發(fā)生。有時呈雙側(cè)彌漫網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣浸潤陰影或間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，而不伴有肺段或肺葉實(shí)變。體征輕微而胸片陰影顯著，是本病病特征之一。 　　 

    4、病程 自然病程自數(shù)至2～4周不等，大多數(shù)在8～12日退熱，恢復(fù)期需1～2周。X線陰影完全消失，比癥狀更延長2～3周這久。偶可見復(fù)發(fā)。 診斷要點(diǎn)為： 　　 

    ①持續(xù)劇烈咳嗽，X線所見遠(yuǎn)較體征為顯著。如在年長兒中同時發(fā)生數(shù)例，可疑為流行病例，可早期確診。 　　 

    ②白細(xì)胞數(shù)大多正?；蛏栽龈?，血沉多增快，Coombs試驗(yàn)陽性。 　　 

    ③青、鏈霉素及磺胺藥無效。 　　 

    ④血清凝集素（屬IgM型）大多滴度上升至1∶32或更高，陽性率50%～75%，病情愈重陽性率愈高。冷凝集素大多于起病后第1周末開始出現(xiàn)，至第3～4周達(dá)高峰，以后降低，2～4月時消失。此為非特異性反應(yīng)，也可見于肝病、溶血性貧血、傳染性單核細(xì)胞增多癥等，但其滴度一般不超過1∶32。而腺病毒所致年長兒肺炎，冷凝集素多為陰性。 　　 

    ⑤血清特異性抗體測定有診斷價值，臨床常采用者有補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，間接血凝試驗(yàn)，間接免疫熒光法及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等。此外又可用酶聯(lián)吸附試驗(yàn)檢測抗原。近年有用肺炎支原體膜蛋白制成的單克隆抗體檢測標(biāo)本中抗原體膜蛋白制成的單克隆抗體檢測標(biāo)本中抗原的報道。近年國內(nèi)外應(yīng)用DNA探針及PCR檢測肺炎支原體DNA診斷有快速特異性高優(yōu)點(diǎn)。 　　 

    ⑥用病人痰液或咽拭洗液培養(yǎng)支原體需時太久，常要2～3周，因此對臨床幫助不大?！　?/span> 　　

小兒支原體肺炎應(yīng)該做哪些檢查？ 　　  

    X線檢查 ：肺部病變表現(xiàn)多樣化，早期間質(zhì)性肺炎，肺部顯示紋理增加及網(wǎng)織狀陰影，后發(fā)展為斑點(diǎn)片狀或均勻的模糊陰影，近肺門較深，下葉較多。約半數(shù)為單葉或單肺段分布，有時浸潤廣泛、有實(shí)變。兒童可見肺門淋巴結(jié)腫大。少數(shù)病例有少量胸腔積液。肺炎常在2～3周內(nèi)消散，偶有延長至4～6周者。 　　 

    血液檢查：血白細(xì)胞正?；驕p少，少數(shù)可超過10000～15000/mm3，分類有輕度淋巴細(xì)胞增多。紅細(xì)胞沉降率增速。 　　  

    尿檢查：正常或有少量蛋白尿。 　　  

    痰、鼻和喉拭子培養(yǎng) 可獲肺炎支原體，但需時約3周，同時可用抗血清抑制其生長，也可借紅細(xì)胞的溶血來證實(shí)陰性培養(yǎng)。發(fā)病后2周，約半數(shù)病例產(chǎn)生抗體。 　　 

    紅細(xì)胞冷凝集試驗(yàn)陽性，滴定效價在1∶32以上，恢復(fù)期 效價4倍增加的意義大。40～50%病例的鏈球菌MG凝集試驗(yàn)陽性，血中出現(xiàn)MG鏈球菌凝集素效價為1∶40或更高，滴度逐步增至4倍則更有意義。 　　 

    血清中特異性抗體可通過補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、代謝抑制試驗(yàn)、間接血凝試驗(yàn)、間接熒光法、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等測定。 　　 

    這些均有助于診斷。咽拭子、支氣管肺泡灌洗液等標(biāo)本，通過PCR技術(shù)檢測肺炎支原體DNA在國內(nèi)已有報道，特異性和敏感性均高，可作為早期診斷之用?？狗窝字гw單克隆抗體技術(shù)的診斷價值尚等研究。

小兒支原體肺炎容易與哪些疾病混淆？ 　　 

    本病有時須與下列各病鑒別：①肺結(jié)核；②細(xì)菌性肺炎；③百日咳；④傷寒；⑤傳染性單核細(xì)胞增多癥；⑥風(fēng)濕性肺炎。均可根據(jù)病史、結(jié)核菌素試驗(yàn)、X線隨訪觀察及細(xì)菌學(xué)檢查和血清學(xué)反應(yīng)等而予以鑒別。

小兒支原體肺炎應(yīng)該如何預(yù)防？ 　　 

    本病主要通過呼吸道飛沫傳染，平時見散發(fā)病例，全年均有發(fā)病，以冬季較多。約每隔3～7年發(fā)生一次地區(qū)性流行，其流行特點(diǎn)為持續(xù)時間甚長，可達(dá)一年。如北京地區(qū)1990年流行自1990年1月至91年3月，持續(xù)一年二月之久。除肺炎外，還可表現(xiàn)為支氣管炎、氣管炎及咽炎。不少門診病人癥狀較輕，如不做血清學(xué)檢查，極易漏診。學(xué)齡兒童患病較多，學(xué)齡前兒童亦可發(fā)生，如1990年流行時北京兒童醫(yī)院3歲以下嬰幼兒病人占15%，最小一例為1歲半。痊愈后有的可攜帶病的體?！　　?/span> 

    近年來國外對肺炎支原體疫苗進(jìn)行了不少研究，制備了滅活疫苗及減毒活疫苗。Wenzel(1977)觀察福爾馬林滅活的肺炎支原體疫苗，有一定效果?！?/span> 　　 

    應(yīng)注意休息、護(hù)理與飲食。必要時可服小量退熱藥，及服用中藥。其他對癥療法也與支氣管炎節(jié)所述相同。支原體對四環(huán)素和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素敏感，紅霉素為首選藥物，劑量30mg/(kg×d)，口服一日三次，可改善臨床癥狀，減少肺部陰影，并可縮短病程。紅霉素療程2～3周。此外美歐卡霉素、利福平和乙酰螺旋霉素亦有療效。重癥患兒可加用腎上腺皮質(zhì)激素。預(yù)后良好，雖病程有時較長，但終可完全恢復(fù)。很少出現(xiàn)并發(fā)癥，僅偶見中耳炎、胸腔滲出液、溶血性貧血、心肌炎、心包炎、腦膜腦炎及皮膚粘膜綜合征。但偶可再發(fā)，有時肺部病變和肺功能恢復(fù)較慢。

小兒支原體肺炎可以并發(fā)哪些疾??？ 　　 

    (1)7% 有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：如無菌性腦膜炎、腦膜腦炎、顱神經(jīng)麻痹、小腦共濟(jì)失調(diào)、周圍神經(jīng)炎等。多數(shù)病例先有呼吸系統(tǒng)癥狀，7～14天后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，約1/5的病人，直接以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病。 　　 

    (2)4.5%有心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：如心肌炎、心包炎、急性心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯。上述并發(fā)癥中約70%的患兒表現(xiàn)為一過性或癥狀輕微，或僅有心電圖改變，少數(shù)患兒可發(fā)展為嚴(yán)重的心血管損害。 　　 

    (3)12%～44%有消化系統(tǒng)癥狀： 大多為非特異性表現(xiàn)，如食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘等，常發(fā)生在疾病早期。此外可并發(fā)肝炎、肝腫大、血清轉(zhuǎn)氨酶升高，但大多數(shù)患者的肝功能隨肺部炎癥的痊愈而趨于正常。  

    (4)25%有皮膚損害：并發(fā)皮疹，皮疹形態(tài)多樣，有紅斑、斑丘疹、皰疹、蕁麻疹及紫癜等，多發(fā)生在發(fā)熱期。男性為多。 　　 

    (5)15%～45%有肌肉、關(guān)節(jié)損害：可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛和非特異性肌痛。在關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)痛中，主要是多大、中關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)癥狀，多呈游走性。肌肉的改變?nèi)缫贿^性肌肉酸痛等。 (6)30%并發(fā)耳痛。

小兒支原體肺炎應(yīng)該如何治療？ 　　 

    小兒MP肺炎的治療與一般肺炎的治療原則基本相同，采取綜合治療措施。包括一般治療、對癥治療、抗生素的應(yīng)用、腎上腺皮質(zhì)激素，以及肺外并發(fā)癥的治療等5個方面。 　　 

    1、一般治療 　　 

    ⑴呼吸道隔離 由于支原體感染可造成小流行，且患兒病后排支原體的時間較長，可達(dá)1～2個月之外。嬰兒時期僅表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，在重復(fù)感染后才發(fā)生肺炎。同時在感染MP期間容易再感染其它病毒，導(dǎo)致病情加重遷延不愈。因此，對患兒或有密切接觸史的小兒，應(yīng)盡可能做到呼吸道隔離，以防止再感染和交叉感染。 　　 

    ⑵護(hù)理 保持室內(nèi)空氣新鮮，供給易消化、營養(yǎng)豐富的食物及足夠的液體。保持口腔衛(wèi)生及呼吸道通暢，經(jīng)常給患兒翻身、拍背、變換體位，促進(jìn)分泌物排出、必要時可適當(dāng)吸痰，清除粘稠分泌物。 　　 

    ⑶氧療 對病情嚴(yán)重有缺氧表現(xiàn)者，或氣道梗阻現(xiàn)象嚴(yán)重者，應(yīng)及時給氧。其目的在于提高動脈血氧分壓，改善因低氧血癥造成的組織缺氧。給氧方法與一般肺炎相同。 　　 

    2、對癥處理 　　 

    ⑴祛痰 目的在于使痰液變稀薄，易于排出，否則易增加細(xì)菌感染機(jī)會。但有效的祛痰劑甚少，除加強(qiáng)翻身、拍背、霧化、吸痰外，可選用必嗽平、痰易凈等祛痰劑。由于咳嗽是支原體肺炎最突出的臨床表現(xiàn)，頻繁而劇烈的咳嗽將影響患兒的睡眠和休息，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑如水合氯醛或苯巴比妥，酌情給予小劑量待因鎮(zhèn)咳，但次數(shù)不宜過多。 　　 

    ⑵平喘 對喘憋嚴(yán)重者，可選用支氣管擴(kuò)張劑，如氨茶堿口服，4～6mg/(kg×次)，每6h1次；亦可用舒喘靈吸入等。 　　 

    3、抗生素的應(yīng)用 　　 

    根據(jù)MP微生物學(xué)特征，凡能阻礙微生物細(xì)胞壁合成的抗生素如青霉素等，對支原體無效。因此，治療MP感染，應(yīng)選用能抑制蛋白質(zhì)合成的抗生素，包括大環(huán)內(nèi)脂尖、四環(huán)素類、氯霉素類等。此外，尚有林可霉素、氯林可霉素、萬古霉素及磺胺類如SMZxo等可供選用。 　　

    ⑴大環(huán)內(nèi)脂類抗生素 以上各種中常選用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素如紅霉素、螺旋霉素、麥迪霉素、白霉素等。其中又以紅霉素為首選，該藥使用廣泛，療效肯定。對消除支原體肺炎的癥狀和體征明顯，但消除MP效果不理想，不能消除肺炎支原體的寄居。常用課桌一為50mg/(kg×d)，輕者分次口服治療即可，重癥可考慮靜脈給藥，療程一般主張不少于2～3周，停藥過早易于復(fù)發(fā)。常用口服劑有無味紅霉素及紅霉素腸溶片，口服紅霉素自腸道吸收，空腹服用紅霉素250mg，高峰血濃度于給藥后2～3h達(dá)到0.3～0.7μg/ml；劑量加倍，高峰血濃度為0.3～1.9μg/ml。靜脈注射紅霉素乳糖酸鹽300mg，4min的血濃度平均為40.9μg/ml，2h后為2.6μg/ml，6h后為0.32μg/ml。如每12h連續(xù)靜脈滴注紅霉素乳糖酸鹽1g，則8h后的血藥濃度可維持4～6μg/ml。而痰中平均嘗試為2.6(0.9～8.4)μg/ml。紅霉素主要經(jīng)膽汁排泄，部分可從腸道內(nèi)重新吸收。相當(dāng)量的紅霉素在肝內(nèi)代謝滅活?？诜o藥量的2.5%和注射給藥的15%以活性物質(zhì)自尿中排出。血液透析和腹膜透析皆不能將紅霉素自體內(nèi)清除。在使用紅霉素制劑時應(yīng)注意其毒副作用。各種口服制劑皆可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀；靜脈滴注時可發(fā)生血栓性靜脈炎；偶有過敏反應(yīng)發(fā)生，表現(xiàn)為藥物熱、蕁麻疹等。值得注意的是紅性黃疸，往往在給藥14～21d產(chǎn)生上腹疼痛、惡心嘔吐，相繼出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、白細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞增多，血清膽紅質(zhì)和轉(zhuǎn)氨酶增高，停藥后2～3d可恢復(fù)正常，但再給藥又可重新出現(xiàn)上述癥狀。另外，大劑量紅霉素的應(yīng)用偶可引起耳鳴和暫時性聽覺障礙，一般發(fā)生于靜脈給藥或有腎功能減退和（或）肝臟損害者。嬰幼兒口服無味霉素后可出現(xiàn)增生性幽門狹窄，口服紅霉素后也有出現(xiàn)假膜性腸炎者。應(yīng)用紅霉素期間尿中兒茶酚胺、17-羥類固醇和血清轉(zhuǎn)氨酶有增高現(xiàn)象，血清葉酸和尿雌二醇有降低情況。若與茶堿類藥物同用時，有增加茶堿和血液中濃度的作用。所以，在合用茶堿類藥物時，應(yīng)減量使用或避免合用。 　　 

    鑒于紅霉素對胃腸道刺激大，并可引起血膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高，以及有耐藥株產(chǎn)生的報道。人們開始選用大環(huán)內(nèi)酯類的新產(chǎn)口，如羅紅霉素（roxithromycin）及甲紅霉素（clarithromycin）、阿奇霉素（aZithromycin）等，口服易耐受、穿透組織能力強(qiáng)，能滲入細(xì)胞內(nèi)，半衰期長，MIC為0.002～0.03mg/L。近年來，在日本采用白霉素（leucomycin）治療本病效果較好，該藥無明顯毒副作用，比較安全，口服量為20～40mg/(kg×d)，分4次服用；靜滴量為10～20mg/(kg×d)。 　　 

    ⑵四環(huán)素類抗生素 MP感染雖有肯定療效，但其毒副作用較多，尤其是四環(huán)素對骨骼和牙生長的影響，即使是短期用藥，四環(huán)素的色素也能與新形成的骨和牙中的鈣相結(jié)合，使乳牙黃染。故不宜在7歲以前兒童時期應(yīng)用。 　　 

    ⑶氯霉素和碘胺類 因?yàn)橹委?/span>MP感染的療程較長，而氯霉素類、磺胺類抗菌藥物毒副作用較多，不宜長時間用藥，故臨床上較少用于治療MP感染。 　?、确?/span> 近年來有用氟喹酮類（fluroqumolone）藥物治療MP感染的報道。氟喹酮類屬于合成抗菌藥，通過抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻斷DNA復(fù)制發(fā)揮抗菌作用。環(huán)丙氟哌酸（ciproflaxacin）、氧氟沙星（ofloxacin）等藥物在肺及支氣管分泌物中濃度高，能穿透細(xì)胞壁，半衰期長達(dá)6.7～7.4h?？咕V廣，對MP有很好的治療作用。前者10～15mg/(kg×d)，分2～3次口服，也可分次靜滴；后者10～15mg/(kg×d)，分2～3次口服，療程2～3周。 　　 

    4、腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 　　 

    因?yàn)槟壳罢J(rèn)為MP肺炎是人體免疫系統(tǒng)對MP作出的免疫反應(yīng)。所以，對急性期病情發(fā)展迅速嚴(yán)重的MP肺炎或肺部病變遷延而出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張或有肺外并發(fā)癥者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。如氫化可的松或琥珀酸氫化可的松，每次5～10mg/kg，靜滴；或地塞米松0.1～0.25mg/(kg×次），靜滴；或強(qiáng)的松1～2mg/(kg×d)，分次口服，一般療程3～5d。應(yīng)用激素時注意排出結(jié)核等感染。 　　 

    5、肺外并發(fā)癥的治療 　　 

    目前認(rèn)為并發(fā)癥的發(fā)生與免疫機(jī)制有關(guān)。因此，除積極治療肺炎、控制MP感染外，可根據(jù)病情使用激素，針對不同并發(fā)癥采用不同的對癥處理辦法。