|
預(yù)防卒中是房顫治療的終極目標(biāo) 朱教授首先指出，卒中是房顫最主要的并發(fā)癥，房顫患者較一般人群的卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著升高除了對房顫進(jìn)行病因治療，抗凝治療是必不可少的環(huán)節(jié)，被譽(yù)為房顫管理的「基石」。新型口服抗凝藥物（NOAC）的誕生，彌補(bǔ)了華法林食物藥物相互作用多、頻繁監(jiān)測等諸多不足，為房顫抗凝治療提供了新的解決方案。 ROCKET AF 研究表明，利伐沙班相較于華法林，可使卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低 21%，并顯著降低了顱內(nèi)出血、重要器官出血和致死性出血風(fēng)險(xiǎn)，降幅依次為 33%、31% 和 50%。 近期 NOAC 已被納入新的國家醫(yī)保目錄，價(jià)格也更能被大眾接受。朱教授說，這對于房顫患者來說，無疑是一大福音，NOAC 從安全性、患者服藥依從性和醫(yī)生管理等多方面均具備華法林無可比擬的優(yōu)勢，值得在臨床進(jìn)一步推廣使用。 清除途徑是選擇 NOAC 的重要考量 國際多中心登記注冊研究 GARFIELD AF 顯示，腎功能不全顯著增加房顫患者的卒中及出血風(fēng)險(xiǎn)。 一項(xiàng)關(guān)于影響新發(fā)房顫患者華法林應(yīng)用率的分析顯示，腎功能不全可使華法林的應(yīng)用率下降 34%。對于合并腎功能不全的患者，更需要腎臟安全性好、保證患者療效安全性的抗凝藥物。 朱教授介紹，目前國內(nèi)上市的 NOAC 包括 Xa 因子和 IIa 直接抑制劑，這兩類藥物都是針對單個(gè)有活性的凝血因子發(fā)揮作用。但兩者代謝途徑存在差異樣。其中利伐沙班僅有 35% 經(jīng)過腎臟清除，達(dá)比加群 80% 通過腎臟清除，血藥濃度和半衰期（t1/2）更穩(wěn)定。朱教授強(qiáng)調(diào)，由于腎功能存在增齡性減退的問題，所以對于年齡較大的房顫患者，應(yīng)優(yōu)先選擇 Xa 因子抗凝劑，以盡可能減少藥物對人體的影響。而對腎功能嚴(yán)重不全的患者，則需要綜合考量患者接受抗凝的獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)慎選擇合適的抗凝藥物。 房顫合并冠心病的抗凝選擇如何兩全 房顫和冠心病常常合并比例高達(dá) 36.4%～49.7%，朱教授指出，當(dāng)房顫合并冠心病/ACS 時(shí)，抗栓治療變得復(fù)雜。既要抗凝，又要抗血小板。卒中高?；颊?，抗凝治療是必須的，同時(shí)根據(jù)冠脈疾病類型，確定抗血小板治療。 在選擇抗凝藥物時(shí)，要考慮藥物對冠脈事件的影響，研究發(fā)現(xiàn) NOAC 對患者的冠脈風(fēng)險(xiǎn)影響有差異。2014 年一項(xiàng)薈萃分析納入阿哌沙班、利伐沙班和達(dá)比加群分別與華法林對比的 RCT，發(fā)現(xiàn)在冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)上，阿哌沙班、利伐沙班均呈降低趨勢，而達(dá)比加群顯著升高冠脈風(fēng)險(xiǎn)。朱教授總結(jié)說，從現(xiàn)有證據(jù)看，Xa 因子抑制劑是房顫合并冠心病患者抗凝治療的優(yōu)先選擇。 小結(jié)： 房顫是最常見的心律失常之一，抗凝治療是房顫卒中預(yù)防的基石。整體而言，NOAC 與華法林相比在減少顱內(nèi)出血以及使用便利性方面優(yōu)勢明顯。在選擇抗凝 NOAC 時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者的腎功能和冠脈風(fēng)險(xiǎn)。目前證據(jù)顯示，利伐沙班具有良好的抗凝效果，其肝腎雙通道的清除確保了其在老年房顫患者中同樣具有確切的安全性，其顯著的冠脈獲益使得它在房顫合并冠心病患者抗凝治療中備受青睞。 編輯：劉 明
|
|
|
