2016 年心房顫動(dòng)（房顫）領(lǐng)域涌現(xiàn)出一大批新的研究，為臨床診療提供了新的思路和佐證。盤點(diǎn) 2016 年，各項(xiàng)研究精彩紛呈，房顫抗凝治療進(jìn)一步細(xì)化，新的抗凝藥物和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)得到驗(yàn)證，歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布新的房顫治療指南更新，為房顫診治提供了更加科學(xué)的依據(jù)。

丁香園：本年度心血管領(lǐng)域多部指南進(jìn)行更新，房顫領(lǐng)域最引人矚目的是 2016?年歐洲房顫管理指南，請(qǐng)您簡要介紹該指南更新要點(diǎn)及對(duì)我國房顫領(lǐng)域的指導(dǎo)意義。

馬教授：2016 年 ESC 房顫管理指南的發(fā)布是 2016 年房顫領(lǐng)域最為重要的事件之一。整版指南架構(gòu)更是體現(xiàn)了近年來房顫治療理念的變化，內(nèi)容詳盡、豐富，有較強(qiáng)的臨床指導(dǎo)價(jià)值。在抗凝治療方面，指南仍然推薦應(yīng)用 CHA2DS2-VASc 評(píng)分作為卒中評(píng)估工具，對(duì)于 CHA2DS2-VASc 評(píng)分 ≥ 2 分的男性和 ≥ 3 分的女性，推薦口服抗凝藥（OAC）（I, A）；對(duì)于 CHA2DS2-VASc 評(píng)分為 1 分、2 分的患者，可考慮應(yīng)用 OAC（IIa，B）。新型口服抗凝藥的地位進(jìn)一步提高，建議對(duì)于抗凝治療的適宜人群可優(yōu)先應(yīng)用新型口服抗凝藥。對(duì)于左心耳封堵則采取了相對(duì)保守的態(tài)度，指南推薦左心耳封堵可用于長期抗凝禁忌的患者（IIb，B），對(duì)于外科堵閉或切除左心耳的患者，仍然推薦長期抗凝治療（I，B）。房顫導(dǎo)管消融方面，對(duì)于藥物治療無效的陣發(fā)性房顫患者，指南推薦行導(dǎo)管消融（I，A）；對(duì)于藥物治療無效的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可作為一線治療方案（IIa，B）。對(duì)于長程持續(xù)性房顫和房顫合并收縮性心衰的患者，導(dǎo)管消融的地位也相應(yīng)提高，由 2012 年的 IIb 類推薦提高到 IIa 推薦。ESC 指南發(fā)布對(duì)我國房顫防治的臨床實(shí)踐有一定的指導(dǎo)意義，值得推廣和借鑒，進(jìn)一步提高我國房顫防治的規(guī)范化水平。

丁香園：2016 年，心血管領(lǐng)域涌現(xiàn)出不少重磅研究。請(qǐng)您簡要介紹、評(píng)價(jià)本年度領(lǐng)域內(nèi)房顫領(lǐng)域最新研究進(jìn)展。

馬教授：2016 年房顫藥物或抗凝治療領(lǐng)域，最為重要的當(dāng)數(shù) AHA 年會(huì)上公布的 PIONEER AF-PCI 研究。由于房顫合并冠心病和 PCI 術(shù)后是一個(gè)巨大的患者群體，而華法林聯(lián)合抗血小板治療的雙聯(lián)或三聯(lián)抗栓治療，出血風(fēng)險(xiǎn)較高，在臨床實(shí)踐中，這類患者的抗栓治療方案往往難以選擇。這是第一項(xiàng)比較新型口服抗凝藥（NOAC）和華法林用于 PCI 術(shù)后非瓣膜病性房顫患者有效性和安全性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。該研究提示，基于利伐沙班的雙聯(lián)或三聯(lián)抗栓治療方案，出血發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)的三聯(lián)抗栓方案；有效性方面，三種治療方案的心血管死亡、心肌梗死和卒中事件無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而亞組分析結(jié)果顯示，利伐沙班組的全因住院率、因心血管事件所致的住院率、因大出血所致的住院率均較華法林組低。PIONEER AF-PCI 試驗(yàn)結(jié)果的公布為 PCI 術(shù)后房顫抗栓治療帶來了新的證據(jù)和希望。

房顫非藥物治療領(lǐng)域，最受關(guān)注的是 FIRE and ICE 研究。這是是迄今為止對(duì)比冷凍球囊消融和導(dǎo)管射頻消融的最大型多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究。該研究共納入來自歐洲 8 個(gè)國家的 762 例陣發(fā)性房顫患者，隨機(jī)分配至導(dǎo)管射頻消融組（N = 384）和冷凍球囊消融組（N = 378）。結(jié)果顯示，冷凍球囊消融組和導(dǎo)管射頻消融組的主要療效終點(diǎn)發(fā)生率分別為 34.6% 和 35.9%，研究結(jié)果達(dá)到了非劣效性。安全性方面，兩組也無顯著性差異，而膈神經(jīng)損傷更加多見。這一結(jié)果顯示，在陣發(fā)性房顫的治療中，冷凍球囊消融的療效和安全性與導(dǎo)管射頻消融相當(dāng)。冷凍消融和射頻消融各有其優(yōu)劣，未來均可以在房顫治療領(lǐng)域占據(jù)重要地位。

丁香園：藥物抗凝抗栓一直是房顫領(lǐng)域重要的議題。而隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步、藥物進(jìn)展，華法林也不再是一枝獨(dú)秀，有關(guān) NOAC 的研究越來越多，臨床應(yīng)用率也在逐漸提高。請(qǐng)您介紹目前新舊口服抗凝藥的治療進(jìn)展與臨床選擇策略。

馬教授: 抗凝是非瓣膜病心房顫動(dòng)患者的臨床管理的最主要措施。華法林臨床使用證據(jù)充分，但華法林起效慢、受食物和藥物干擾較大、有效和安全劑量范圍很窄、需要頻繁監(jiān)測(cè)和調(diào)整劑量等，嚴(yán)重影響了華法林的使用率、達(dá)標(biāo)率和患者的依從性。NOAC 包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，其中達(dá)比加群為凝血酶抑制劑，后三者為 Xa 抑制劑。大規(guī)模臨床研究已顯示了良好的抗凝效果和安全性，并且一般治療無需調(diào)整劑量和常規(guī)監(jiān)測(cè)。在國際上，這些 NOAC 已逐漸成為非瓣膜病心房顫動(dòng)患者凝治療的主流藥物。

對(duì)于未植入人工心臟瓣膜或無影響血流動(dòng)力學(xué)的瓣膜病，無嚴(yán)重腎功能不全或嚴(yán)重肝臟疾病的心房顫動(dòng)患者，具有卒中或系統(tǒng)性栓塞危險(xiǎn)因素（CHA2DS2-VASc>2 分），均可考慮使用 NOAC。NOAC 預(yù)防腦卒中和體循環(huán)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)不劣于華法林，顱內(nèi)出血并發(fā)癥較少，安全性較好。因此，對(duì)于非瓣膜病心房顫動(dòng)患者可以優(yōu)先考慮，但仍需考慮患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，嚴(yán)格遵循適應(yīng)證，進(jìn)行抗凝和出血風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估。

丁香園：近年來，左心耳封堵、冷凍球囊消融術(shù)等房顫非藥物治療迅猛發(fā)展。但也伴隨著一些困惑亟待明確，例如冷凍球囊消融是否優(yōu)于射頻消融，左心耳干預(yù)是否切實(shí)有效等。請(qǐng)您簡要介紹房顫非藥物治療技術(shù)的最新研究進(jìn)展及未來研究方向。

馬教授：冷凍球囊術(shù)在房顫消融中的地位確定源于 STOP-AF 研究的發(fā)表，該研究表明冷凍球囊在陣發(fā)性房顫中應(yīng)用有效性顯著優(yōu)于抗心律失常藥物，而書中出現(xiàn)的膈神經(jīng)麻痹也多可自行恢復(fù)。我們前面提到的 Fire and ICE 研究進(jìn)一步證明了肺靜脈電隔離是導(dǎo)管消融術(shù)治療陣發(fā)性房顫的基石，冷凍球囊最為一種隔離肺靜脈簡便易行的工具，其操作相對(duì)簡單，無需三維成像，術(shù)者培訓(xùn)樣周期較短，有一定的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。但冷凍消融同樣存在著明顯的局限性，如但對(duì)于肺靜脈外的病灶和心房基質(zhì)無法干預(yù)，對(duì)復(fù)發(fā)患者的處理等。

無論是 PROTECT-AF 還是 PREVAIL 試驗(yàn)，均證實(shí)了左心耳封堵與華法林比較的有效性和安全性。在 NOAC 時(shí)代，由于卒中和出血均可以被大幅度的降低，左心耳封堵的綜合效價(jià)比如何，是決定左心耳封堵走向的重要問題。此外，NOAC 的應(yīng)用也存在其局限性，如對(duì)于腎功能不全、多種合并疾病的患者。從 NOAC 的臨床試驗(yàn)來看，其在研究隨訪結(jié)束時(shí)（2～3 年內(nèi)）停藥率多在 20% 以上，最高可達(dá)到 33%，如果隨訪時(shí)間更長，停藥率可能會(huì)更高。左心耳封堵治療為一些特殊類型的患者提供了更多的治療選擇。對(duì)于出血高危、口服抗凝藥禁忌、卒中高危的房顫患者，左心耳封堵有較高的應(yīng)用價(jià)值。

小結(jié)：

當(dāng)前，房顫治療已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè)嶄新的時(shí)代。未來，對(duì)于具體患者選擇何種治療手段需充分個(gè)體化評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)和獲益比，并考慮醫(yī)療花費(fèi)狀況，才能為患者制訂最佳的治療方案，這也是臨床研究最重要的課題。