2022年2月28日，中華心律失常學(xué)雜志刊登了我國最新房顫管理指南《心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議（2021）》^[1]（以下簡稱“新指南”），上期我們總結(jié)了的新指南的7大要點（詳見：《重磅！我國最新房顫管理指南發(fā)布，7大要點一文速遞！》）。

今天，對標(biāo)2021版《心房顫動基層合理用藥指南》^[2]（以下簡稱“舊指南”），我們來重點說說新指南的房顫用藥。

與舊指南相比，新指南以圖表的形式增加了房顫抗凝流程，治療藥物包括三類。

華法林起始劑量為2.0~3.0mg/天，2~4天起效，多數(shù)患者在5~7天達(dá)治療高峰，因此在開始治療時應(yīng)每周監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1~2次，抗凝強度穩(wěn)定后（連續(xù)3次INR均在監(jiān)測窗內(nèi)），每月復(fù)查1~2次。

• INR為2.00~3.00時華法林劑量不變；

• 當(dāng)INR為1.51~1.99時，將每周總劑量增加10%；

• 當(dāng)INR<1.50時，將每周總劑量增加15%；

• 當(dāng)INR為3.01~4.00時，將每周總劑量減少10%；

• 當(dāng)INR為4.00~4.99時，建議先暫停1天，再將每周總劑量減少10%；

• 當(dāng)INR為5.00~8.99時，建議暫停華法林至INR下降到目標(biāo)范圍后，再啟動華法林抗凝，并將每周總劑量減少15%。

目前NOAC包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯及直接Ⅹa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班與艾多沙班。對腦卒中或體循環(huán)栓塞的預(yù)防作用不劣于華法林。相比之下，NOAC具有良好的有效性和安全性，使用過程中無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能。且相比華法林，患者服用NOAC的依從性更好，停藥率更低。

抗血小板藥物預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效性遠(yuǎn)不如抗凝藥物，抗血小板治療，尤其是雙聯(lián)抗血小板治療可增加出血風(fēng)險。新的抗血小板藥物（替格瑞洛和普拉格雷）預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效性和安全性未經(jīng)系統(tǒng)的臨床研究評估。

因此，不推薦單一抗血小板治療用于房顫患者血栓栓塞的預(yù)防，在舊版的指南中也未提及抗血小板藥物。

房顫引起的心室率異常是產(chǎn)生癥狀的重要原因，而長時間房顫伴快速心室率也可能引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心動過速性心肌病。因此，心室率的控制是房顫管理的重要環(huán)節(jié)。

藥物治療包括β受體阻滯劑、洋地黃類、鈣通道阻滯劑，其他抗心律失常藥物（AAD，如胺碘酮、決奈達(dá)隆、索他洛爾等）也具有一定的控制心室率的作用。在藥物的選擇上應(yīng)考慮患者的癥狀、合并癥及藥物潛在不良反應(yīng)。

表1：心房顫動患者心室率控制常見藥物、劑量及禁忌證

注:BID為每日2次，QD為每日1次，TID為每日3次，QID為每日4次。

節(jié)律控制和心室率控制是改善房顫患者癥狀的兩項主要治療措施，節(jié)律控制是指恢復(fù)并維持竇律，以改善癥狀及預(yù)后。復(fù)律存在血栓栓塞的風(fēng)險，故復(fù)律前應(yīng)充分評估血栓栓塞風(fēng)險，如風(fēng)險高者復(fù)律前應(yīng)規(guī)范抗凝。

目前用于復(fù)律的主要藥物是Ⅰc類（普羅帕酮）和Ⅲ類AAD（如胺碘酮、伊布利特、多非 利特、尼非卡蘭），可通過減慢傳導(dǎo)速度及/或延長有效不應(yīng)期以終止折返激動達(dá)到復(fù)律的目的。

對于無器質(zhì)性心臟病患者，可靜脈應(yīng)用普羅帕酮、伊布利特和尼非卡蘭復(fù)律。多非利特也可用于新發(fā)房顫的復(fù)律治療。上述藥物無效或出現(xiàn)不良反應(yīng)時，可選擇靜脈應(yīng)用胺碘酮。

伴有器質(zhì)性心臟病的患者應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)病的程度選用藥物。伴有中度器質(zhì)性心臟病患者可以選擇靜脈伊布利特。尼非卡蘭可用于輕度心衰患者（NYHA心功能Ⅰ或Ⅱ級），包括缺血性心臟病患者，但要除外伴有低血壓或QT間期延長的患者。伴有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、心衰以及缺血性心臟病患者應(yīng)選擇靜脈胺碘酮。

表2：用于藥物復(fù)律的抗心律失常藥物

注：甲亢為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，房撲為心房撲動，心衰為心力衰竭，室速為室性心動過速，NYHA為紐約心功能分級，QD為每日1次，BID為每日2次；“— ”為無。

大多數(shù)陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，恢復(fù)竇律后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險仍然很大。有針對性地改變生活方式、控制心血管危險因素及使用AAD可減少房顫復(fù)發(fā)頻率、縮短房顫持續(xù)時間。在早期診斷為房顫的患者中，節(jié)律控制比室率控制可更好的降低心血管不良事件。選用AAD進(jìn)行節(jié)律控制時，首先應(yīng)考慮藥物的安全性，其次是有效性。

表3：用于復(fù)律后竇性心律維持的抗心律失常藥物

注：TID為每日3次，QD為每日1次，BID為每日2次，RCT為隨機對照試驗，房顫為心房顫動，心衰為心力衰竭，房撲為心房撲動，CrCl為肌酐清除率，IHD為缺血性心臟病，NYHA為紐約心功能分級，Tdp為尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，VKA為維生素K拮抗劑，CYP3A4為細(xì)胞色素P4503A4，HFrEF 為射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭