目前而言，難治性高血壓仍是作為管理學(xué)層面的定義，但嚴(yán)格意義上它并非是一種特殊類型高血壓。高血壓的實質(zhì)是眾多引起血壓升高的一系列疾病的表現(xiàn)之一。聯(lián)用多種降壓藥（比如 RAAS 阻斷劑、CCB 以及利尿劑），治療后血壓仍無法控制達標(biāo)，同時排除常見的繼發(fā)性高血壓后，就可以將其界定為「難治性高血壓」。但事實上，我們?nèi)钥梢詫@部分人群作更深入的界定。

繼發(fā)性高血壓的常見病因（原醛、嗜鉻細胞瘤以及其他類型的內(nèi)分泌疾病或者血管疾病等）通過常用檢測方法或診斷路徑不難被發(fā)現(xiàn)。但即使排除這些因素，還有相當(dāng)部分患者的血壓無法達標(biāo)。例如肥胖患者引起高血壓或者血壓難以控制的因素有很多，比如鹽攝入過多或鹽敏感、交感亢進以及合并睡眠呼吸暫停等。多重因素混雜而引起血壓升高，無法通過單一因素加以控制。此時治療就需要從根源出發(fā)，控制體重或許對肥胖患者的治療更為重要。

換句話講，單純的限鹽、單純改善睡眠呼吸暫停、用 CPAP 去治療，未必能起到良好的治療效果，最終可能要對因治療。這說明，這部分難治性高血壓是可以通過人為干預(yù)加以控制。雖然不能將其直接界定為一種繼發(fā)性的高血壓，但至少可以考慮到多重因素并作有效干預(yù)。

除此以外，還有其他諸如精神神經(jīng)因素、心理因素，包括應(yīng)激、焦慮障礙等，都會引起血壓升高，去除潛在因素對血壓控制非常有利。然而在保證患者依從性并嚴(yán)格遵守治療方案的情況下，將這些影響因素考慮全面并有效控制后，還有部分高血壓患者仍不能控制血壓到理想水平或者目標(biāo)水平，這才是真正的難治性高血壓，即「頑固性高血壓」。

利尿劑在難治性高血壓中的治療是不可或缺的?；诠芾韺用娴男枰c既往研究，利尿劑在降壓治療方面有明確的重要地位，聯(lián)合治療方面的研究結(jié)果也證明利尿劑與 RAAS 阻斷劑聯(lián)用可達到協(xié)同效應(yīng)，與鈣離子拮抗劑聯(lián)合也能得到相加效應(yīng)。

當(dāng)然，利尿劑聯(lián)合β受體阻滯劑會有一些代謝方面的不良反應(yīng)，因此聯(lián)合降壓方面，需要采用 A+C+D（RAAS 阻斷劑+鈣離子拮抗劑+利尿劑）為基礎(chǔ)的治療。如果血壓能夠控制下來，說明治療效果滿意；如果血壓不能控制達標(biāo)，首先考慮藥物劑量是否合適、劑量是否足夠，包括 RAAS 阻斷劑、鈣離子拮抗劑以及容易忽視的利尿劑。

這種情況下，利尿劑的使用劑量并不是通常講的雙氫利尿噻 12.5 mg、25 mg 這種小劑量，需要稍微大一點，可能 50 mg，吲達帕胺可能需要 2.5 mg，氯噻酮 25 mg 以上的情況下，血壓控制不達標(biāo)才考慮是難治性的問題。這就說明利尿劑在整個高血壓的管理，尤其是難治性高血壓的管理當(dāng)中處于特別重要的地位。

隨后，張宇清教授就 PATHWAY-2 及后續(xù)的 PATHWAY-2 mechanism 研究結(jié)果進行了介紹，并提到該研究一方面提示了其降壓機制中包括強化利尿，有容量因素的影響；另一方面也提示，安體舒通在常規(guī)劑量（25～50 mg）的情況下，有效地降低了血壓。

有些研究提示在難治性高血壓人群中可能有未被檢測到的原發(fā)性醛固酮增多癥患者，因此要加強對原醛的篩查。是否檢測到原醛、微腺瘤或者明顯增生等值得引起臨床醫(yī)生關(guān)注，同時這也是最近中國高血壓聯(lián)盟啟動原醛篩查工作項目的原因，即在三聯(lián)藥物控制不滿意的人群當(dāng)中篩查原醛的方案。

談及難治性高血壓藥物治療的細節(jié)問題，張教授指出：

第一，患者是不是真的在服用藥物，即患者的依從性問題。已有多個研究證實，應(yīng)用多種藥物聯(lián)合治療時，往往應(yīng)用藥物數(shù)量越多，品種越多，患者依從性及越差。也有研究在患者不知情的情況下采集尿樣，查看是否服用了藥物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)即使患者聲稱服用了藥物但事實上并沒有，所以加強對于患者依從性的有效判別，是一個非常重要的細節(jié)問題。

第二，關(guān)于利尿劑的應(yīng)用問題。使用大劑量利尿劑會引起很多代謝方面的異常，比如血鉀、血脂，以及后期對糖代謝的影響。這一點是醫(yī)生擔(dān)心且不愿意使用大劑量利尿劑的原因。因此，在為了把血壓控制達標(biāo)而使用大劑量利尿劑時，需要對患者進行有效的隨訪，這需要有一定醫(yī)療體系上的保障。大多數(shù)專業(yè)醫(yī)生期望能很好地追蹤到患者，將治療不好的患者通過不斷隨訪以調(diào)整藥物，改善管理，難治性高血壓更是如此。

第三，醫(yī)生更大的責(zé)任是將一般高血壓患者的血壓有效控制至達標(biāo)，尤其是基層醫(yī)生。如果真正遇到難以處理的患者，要及早轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院進行專業(yè)處理。

編輯：李晴