|
臨床醫(yī)生不僅要知道利尿劑在控制難治性高血壓中的作用，更應(yīng)該能夠正確的應(yīng)用利尿劑。（更多高血壓優(yōu)質(zhì)內(nèi)容盡在9月21-24號(hào)的第四屆世界高血壓大會(huì)、2017年中國高血壓年會(huì)暨第19屆國際高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)，敬請(qǐng)關(guān)注！） 整理 | 老劉 來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道 難治性高血壓(resistanthypertension,RH)是高血壓治療中的一個(gè)難點(diǎn)。隨著人口老齡化以及肥胖、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，慢性腎臟病等疾病的增多，RH成為越來越常見的臨床問題。 9月21日-24日，第四屆世界高血壓大會(huì)、2017年中國高血壓年會(huì)暨第19屆國際高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)即將在上海開幕，借此時(shí)機(jī)，小編整理了“2016年中國高血壓年會(huì)”上廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師陳魯原教授《利尿劑在難治性高血壓的治療地位》的報(bào)告，以饗讀者。 難治性高血壓的最新定義與以往有何改變？ 在我國《難治性高血壓診斷治療中國專家共識(shí)》中的定義為：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng) 用了合理可耐受的足量≥3種降壓藥物(包括利尿劑)治療>1月血壓仍未達(dá)標(biāo)，或服用≥4種降壓藥物血壓才能有效控制，稱為RH。 2016年法國高血壓學(xué)會(huì)/法國心血管學(xué)會(huì)（FSH/FSC）專家共識(shí)聲明：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療4周后，診室和診室外（包括家庭和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)）血壓仍在目標(biāo)水平以上。 陳教授認(rèn)為以往的定義界限模糊，其實(shí)際患病率難以確定。新的定義更加明確了3種降壓藥物中要包含一種噻嗪類利尿劑，治療時(shí)間至少4周，血壓的監(jiān)測(cè)需包括家庭和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以排除“白大衣效應(yīng)”。 AHA：利尿劑是控制難治性高血壓最有效的藥物 2008年，美國心臟病學(xué)會(huì)（AHA）發(fā)表關(guān)于難治性高血壓的科學(xué)聲明，聲明中認(rèn)為： · 難治性高血壓常伴有容量潴留而導(dǎo)致血壓難控制； · 在所有降壓藥物中，利尿劑是最有效的控制頑固性高血壓的藥物； · 血壓控制不僅需要利尿劑，而且需要正確地使用利尿劑； · 長效噻嗪類利尿劑效果最佳，氯噻酮的降壓效果優(yōu)于氫氯噻嗪。 那么，如何通過調(diào)整利尿劑來確?；颊叩慕祲褐委熯_(dá)到最佳效果呢？ 利尿劑調(diào)整方案 有三種調(diào)整方法：利尿劑加量，噻嗪型利尿劑改為噻嗪樣利尿劑，噻嗪樣改為袢利尿劑（如下圖）。
一、利尿劑加量 在國內(nèi)，臨床醫(yī)生通常沒有使用利尿劑到足量，血壓不達(dá)標(biāo)就會(huì)再加一種利尿劑。而2004年發(fā)表在Lancet上的VALUE研究卻使用了先加量后聯(lián)合的方案，給了我們很好的啟發(fā)。 圖片來自陳魯原教授 “2016年中國高血壓年會(huì)”的報(bào)告 研究分為纈沙坦組和氨氯地平組，通過不斷加量最后聯(lián)合的方法來治療難治性高血壓，先使用80 mg RAAS抑制劑，沒有效果后加量到160 mg，接著聯(lián)合使用12.5 mg利尿劑，還沒有達(dá)到目標(biāo)血壓值就增加利尿劑到25 mg，最終才會(huì)添加第三種藥物。 歐洲的高血壓指南也清楚地告訴我們，如何使用正確的藥物組合策略來逐步控制患者的血壓： · 單用一種藥物時(shí)，如果血壓不達(dá)標(biāo)可以換一種其他藥物或者把藥物加至全劑量，還不達(dá)標(biāo)的情況下可以考慮兩種藥物聯(lián)合使用且加至全劑量； · 兩種藥物聯(lián)合時(shí)，如果血壓不達(dá)標(biāo)，可以把兩種藥物加至全劑量或者加第三種藥物（陳教授并不推薦加第三種藥物），還不達(dá)標(biāo)的情況下可以考慮換成其他的兩種藥物聯(lián)合； · 在前面兩種方案都不能滿足療效的情況下，可三種藥物聯(lián)合使用且加至全劑量。 二、噻嗪型利尿劑改為噻嗪樣利尿劑 噻嗪類利尿劑包括兩種，一種就是噻嗪型利尿劑，比如臨床常用的氫氯噻嗪，另一種噻嗪樣利尿劑，比如吲達(dá)帕胺或氯噻酮。 那么，為何要把噻嗪型利尿劑改為噻嗪樣利尿劑呢？ 圖片來自陳魯原教授 “2016年中國高血壓年會(huì)”的報(bào)告 噻嗪類利尿劑具有磺酰胺基（SO2NH2）結(jié)構(gòu)，可以抑制碳酸酐酶（CA）活性而具有利尿降壓作用，而氯噻酮抑制CA活性的能力要強(qiáng)于噻嗪型利尿劑。另外，有研究顯示噻嗪類利尿劑的長期降壓作用系它們的血管擴(kuò)張效應(yīng)所致，可能與這些藥物抑制血管CA活性或/和直接作用于血管離子通道有關(guān)，而吲達(dá)帕胺分子結(jié)構(gòu)中的2-甲基-二氫吲哚環(huán)使該藥具有重要的親脂特性，更易與血管壁內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，對(duì)血管的作用更加明顯。 三、噻嗪樣利尿劑改為袢利尿劑 2008年，AHA發(fā)表的關(guān)于難治性高血壓的科學(xué)聲明中認(rèn)為： · 對(duì)于慢性腎病的患者，需要選擇袢利尿劑，因其能有效地控制容量和血壓； · 呋塞米（速尿）為短效利尿劑，需日服三次，否則利尿作用在短期內(nèi)消失后更促使腎對(duì)水鈉潴留，造成相反的效果。 四、四藥聯(lián)合 2016年FSH／FSC專家共識(shí)指出對(duì)于年齡＜80歲且不存在可治愈病因的難治性高血壓患者，推薦啟動(dòng)四聯(lián)降壓治療，包括使用螺內(nèi)酯12.5～25 mg（確定不存在禁忌證的情況下可作為一線用藥），需監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐水平。若螺內(nèi)酯的應(yīng)用存在禁忌證、治療無效或治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，建議使用β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或中樞降壓藥（2C類推薦，等級(jí) ）。 螺內(nèi)酯是治療難治性高血壓最佳的第四類降壓藥物，但是它并不是適用于所有人群。 陳魯原教授認(rèn)為，對(duì)于肥胖以及睡眠呼吸暫停綜合征的難治性高血壓患者使用螺內(nèi)酯可能更有效，但是需要注意監(jiān)測(cè)患者的血鉀不能高于5.0 mEq/L，女性血肌酐＜2.0 mg/dl，男性＜2.5 mg/dl，否則可能有安全性問題。 |
|
|
