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第四章 胰腺疾病 第一節(jié) 急性胰腺炎 【概述】 急性胰腺炎是一種常見的急腹癥。按病理改變分為水腫性和出血壞死性胰腺炎。按臨床表現(xiàn)分為輕型急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。 【病因和發(fā)病機(jī)制】 1. 我國(guó)引起急性胰腺炎的病因主要是膽道疾病，西方國(guó)家的主要病因是酒精。 2. 過量飲酒是其常見病因之一。 3. 十二指腸液反流、代謝性疾病、醫(yī)源性原因、創(chuàng)傷、胰腺血液循環(huán)障礙等。 4. 機(jī)制：胰管阻塞（膽道疾?。?/span>大量飲酒或暴食促進(jìn)胰酶大量分泌，致使胰腺管內(nèi)壓力驟然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶進(jìn)入腺泡之間的間質(zhì)而促發(fā)急性胰腺炎。酒精與高蛋白高脂肪食物同時(shí)攝入，不僅促使胰酶分泌增加，同時(shí)又可引起高脂蛋白血癥。這時(shí)胰脂肪酶分解甘油三酯釋出游離脂肪酸而損害胰腺。 例1～2共用選項(xiàng) A.膽道疾病 B.過量飲酒 C.暴飲暴食 D.高脂血癥 E.十二指腸液反流 【例1】我國(guó)胰腺炎最常見的病因 【例2】國(guó)外胰腺炎最常見的病因 例3～4共用題干 男，42歲。進(jìn)油膩飲食后腹脹、腹痛4小時(shí)。持續(xù)性上腹痛，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腰背部不適。查體：T 38.4℃，P 124次/分，BP 90/60mmHg，急性痛苦貌，鞏膜無黃染，腹飽滿，全腹肌緊張，有壓痛和反跳痛，上腹為主，腸鳴音消失。右下腹穿刺抽出淡紅色血性液體。血WBC 16.2×109/L，N 0.9。血清淀粉酶6000U/L(Somogyi法)。 【例3】出現(xiàn)這種病變的主要發(fā)病機(jī)制是 A.細(xì)菌侵入胰周圍和胰腺內(nèi) B.胰腺供血?jiǎng)用}栓塞引起供血障礙 C.穿透性十二指腸潰瘍導(dǎo)致胰腺炎性反應(yīng) D.膽囊炎、膽囊結(jié)石堵塞膽囊管引起梗阻 E.胰腺中的消化酶被激活后導(dǎo)致胰腺損害 【例4】引起這種疾病的常見因素不包括 A.腹部外傷 B.暴飲暴食 C.酗酒 D.膽道感染 E.胃食管反流 【例5】能使胰蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橐鹊鞍酌缸钪匾奈镔|(zhì)是 A.胃酸 B.胰蛋白酶 C.糜蛋白酶 D.腸致活酶 E.組織液 【例6】正常情況下胰液進(jìn)入十二指腸首先被激活的是 A.胰蛋白酶原 B.糜蛋白酶原 C.激肽釋放酶原 D.前磷脂酶 E.腸激酶原 【病理改變】 1. 急性水腫型胰腺炎：胰腺腫大、間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。 2. 急性出血壞死型胰腺炎：胰腺腫大變硬、腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死。 【臨床表現(xiàn)和體征】 1. 腹痛：常于飽餐和飲酒后突然發(fā)作，腹痛劇烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。病變累及全胰腺時(shí)，疼痛范圍較大并呈束帶狀向腰背部放射。 2. 腹脹：腹腔神經(jīng)叢受刺激引起腸麻痹的結(jié)果，早期為反射性，繼發(fā)感染后則由腹膜后的炎癥刺激所致。 3. 惡心、嘔吐：早期可出現(xiàn)，嘔吐往往劇烈而頻繁。 4. 腹膜刺激征：急性出血性壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛，范圍較廣或延及全腹。移動(dòng)性濁音多為陽(yáng)性，腸鳴音減弱或消失。 5. 其他：脅腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色（Grey-Turner征），臍周皮膚青紫（Cullen征）。 【例7】急性重癥胰腺炎的臨床表現(xiàn)一般不包括 A.休克 B.呼吸衰竭 C.發(fā)熱 D.腹瀉 E.消化道出血 【例8】女，45歲。飽餐后出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛10小時(shí)，向后背放射，屈曲位腹痛減輕，伴嘔吐。有膽囊結(jié)石病史。查體：腹軟，上腹部有壓痛、反跳痛，Murphy征陰性，腸鳴音弱。最可能的診斷是 A.急性膽囊炎 B.消化道穿孔 C.急性胰腺炎 D.急性闌尾炎 E.急性心肌梗死 【例9】男，30歲。1天前飲大量酒后出現(xiàn)上腹痛，嘔吐，吐后疼痛不減輕，加重伴腹脹3小時(shí)。血淀粉酶650U/L（somogyi），血壓80/60mmHg，脈搏120次/分，臍周圍及兩脅腹部皮膚青紫，最可能的診斷是 A.急性重癥胰腺炎 B.急性膽囊炎 C.急性胃炎 D.急性肝炎 E.腸梗阻 【例10】急性胰腺炎的典型癥狀是 A.上腹部燒灼樣疼痛，進(jìn)食后可緩解 B.上腹部持續(xù)性劇烈疼痛，向后腰背部放射 C.陣發(fā)上腹部鉆頂樣疼痛，輾轉(zhuǎn)體位 D.臍周陣發(fā)性疼痛，停止排便和排氣 E.上腹部劇烈疼痛，向左上臂內(nèi)側(cè)放射 【例11】鑒別水腫型和出血壞死型胰腺炎最有價(jià)值的是 A.上腹劇痛向左腰背部放射 B.黃疸 C.發(fā)熱 D.Cullen征 E.嘔吐 【例12】急性胰腺炎所致腹痛的常見放射部位是 A.左上臂內(nèi)側(cè) B.左腰背部 C.下腰骶部 D.左下頜部 E.左肩部 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1. 血清淀粉酶（300U，Somogyi法）：發(fā)病后數(shù)小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，4～5天后逐漸降至正常。淀粉酶高低與病情的嚴(yán)重程度不成正比。 2. 血清脂肪酶測(cè)定：24～72小時(shí)開始升高，持續(xù)7～10天。 3. 尿淀粉酶升高較晚，發(fā)病后24小時(shí)開始升高，48小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)1～2周。 4. 血鈣減低對(duì)于出血壞死型胰腺炎有很重要的診斷意義。 5. 腹部診斷性穿刺：最有價(jià)值的檢查。 【例13】急性胰腺炎患者血清淀粉酶值的高峰出現(xiàn)在發(fā)病后 A.12小時(shí) B.8小時(shí) C.48小時(shí) D.24小時(shí) E.4小時(shí) 例14～15共用選項(xiàng) A.血清淀粉酶檢測(cè) B.血清甲胎蛋白檢測(cè) C.腹部CT檢查 D.血CEA E.血CRP 【例14】診斷急性出血壞死型胰腺炎最有意義的檢查是 【例15】診斷早期原發(fā)性肝癌最有意義的檢查是 【例16】以下哪項(xiàng)提法是正確的 A.只有血、尿淀粉酶増高才能診斷急性胰腺炎 B.血清淀粉酶在8小時(shí)達(dá)峰值 C.血清淀粉酶超過正常2倍可確診急性胰腺炎 D.淀粉酶的高低并不一定反映病情的嚴(yán)重程度 E.尿淀粉酶增高可持續(xù)2～4周 【例17】急性胰腺炎的實(shí)驗(yàn)室檢査中，最早出現(xiàn)異常的是 A.尿淀粉酶 B.血清淀粉酶 C.血糖 D.血清正鐵白蛋白 E.血清脂肪酶 【例18】男性，62歲。晚餐后4小時(shí)開始上腹疼痛，向左肩、腰背部放射，伴惡心、嘔吐、腹脹，現(xiàn)已持續(xù)29個(gè)小時(shí)。曾有膽結(jié)石史。體檢：R 24次/分，T 38.9℃，BP 90/75mmHg。鞏膜可疑黃染，全腹壓痛，以上腹部顯著，伴肌緊張和反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,血白細(xì)胞16×107/L,中性粒細(xì)胞89%。為確定診斷，最有價(jià)值的檢查是 A.測(cè)定血淀粉酶 B.測(cè)定尿淀粉酶 C.腹腔穿刺液檢查并測(cè)定淀粉酶 D.腹部超聲檢查 E.腹部X線檢查 【例19】女，48歲。進(jìn)食大量肉食后腹痛伴嘔吐6小時(shí)。腹痛為持續(xù)性，陣發(fā)加重，向左腰背部放射，嘔吐物為胃內(nèi)容物。對(duì)明確診斷最有意義的實(shí)驗(yàn)室檢查是 A.尿淀粉酶 B.血淀粉酶 C.血白細(xì)胞計(jì)數(shù) D.血膽紅素 E.尿常規(guī) 【影像學(xué)檢查】 1. B超：首選檢查。 2. 增強(qiáng)CT：最有價(jià)值的檢查，可詳細(xì)顯示胰腺的病變情況、判斷預(yù)后及制訂治療方案。 【例20】對(duì)重癥急性胰腺炎的診斷最有意義的檢查是 A.尿淀粉酶 B.腹部B超 C.腹部增強(qiáng)CT D.血淀粉酶 E.血清脂肪酶 【例21】急性出血壞死型胰腺炎最有意義的檢查是 A.腹部平片 B.腹部B超 C.腹部CT D.血常規(guī) E.生化檢查 【例22】急性胰腺炎首選的影像學(xué)檢查方法是 A.腹部B超 B.腹部X線 C.增強(qiáng)CT掃描 D.MRI E.腹部透視 【診斷及鑒別診斷】 1. 診斷
2. 鑒別診斷
【治療】 1. 內(nèi)科治療 （1）維持水、電解質(zhì)平衡，防止休克。 （2）生長(zhǎng)抑素：抑制胰酶的分泌。 （3）解痙鎮(zhèn)痛：可用山莨菪堿和哌替啶。禁用嗎啡，因其可引起Oddi括約肌痙攣收縮。 （4）糖皮質(zhì)激素：僅適用于出血壞死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫綜合征的患者。 （5）抑肽酶：抑制胰腺活性。 2. 外科治療 （2）手術(shù)方式：最常用的方法是壞死組織清除+引流術(shù)。如果是假性胰腺囊腫需要經(jīng)皮穿刺置管引流，或手術(shù)行內(nèi)、外引流術(shù)。 【例23】治療重癥胰腺炎合并腸麻痹的患者時(shí)，不宜應(yīng)用的藥物是 A.抗生素 B.抗酸藥 C.抑酸藥 D.抗膽堿藥 E.抑制胰酶活性藥 【例24】不屬于急性胰腺炎手術(shù)適應(yīng)證的是 A.多次反復(fù)發(fā)作胰腺炎 B.繼發(fā)性胰腺感染、膿腫 C.胰腺假性囊腫 D.急性水腫性胰腺炎 E.膽源性胰腺炎 例25～27共用題干 男，44歲。大量飲酒后出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，伴嘔吐，吐后腹痛不緩解。保守治療2天，病情持續(xù)惡化，并出現(xiàn)休克。查體：T 38.9℃，臍周及背部可見大片青紫瘀斑，上腹肌緊張，壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音減弱。 【例25】首先考慮的診斷是 A.十二指腸乳頭腫瘤 B.消化性潰瘍并穿孔 C.急性肝膿腫 D.重癥急性胰腺炎 E.急性梗阻性化膿性膽囊炎 【例26】為明確診斷，首選的輔助檢查是 A.腹部X線片 B.腹部B超 C.血常規(guī) D.血CA19-9 E.肝功能 【例27】最重要的治療措施是 A.抗休克治療 B.急診治療 C.擇期手術(shù) D.糾正休克后急診手術(shù) E.應(yīng)用廣譜抗生素 【例28】男，40歲。飲酒后突發(fā)腹痛24小時(shí)，腹痛劇烈，呈持續(xù)性，從上腹部很快波及全腹，伴惡心、嘔吐。查體：腹部膨隆，全腹肌緊張，有壓痛、反跳痛，臍周Cullen征（+），血淀粉酶8500U/L。手術(shù)治療的常用措施中最重要的是 A.壞死組織切除 B.探查并解除膽道梗阻 C.壞死組織清除加引流 D.胰腺部分切除 E.胃造瘺 【并發(fā)癥】 1. 全身并發(fā)癥 （1）成人呼吸窘迫綜合征（題干描述：呼吸困難，氧分壓異常）。 （2）急性腎衰竭（題干描述：肌酐和尿素氮異常）。 （3）心律失常或心力衰竭（題干描述：心率、血壓異常）。 （4）消化道出血、胰性腦病、敗血癥、糖尿病。 2. 局部并發(fā)癥 （1）胰腺膿腫：指胰腺及胰腺周圍的包裹性積膿，由胰腺組織和（或）胰周組織壞死液化繼發(fā)感染所致，膿液細(xì)菌培養(yǎng)或真菌培養(yǎng)。 （2）胰腺假性囊腫：胰液經(jīng)由壞死破損的胰管溢出，胰腺周圍液體積聚，被顯微組織包裹形成假性囊腫。 【例29】女，52歲。確診為急性胰腺炎，內(nèi)科正規(guī)治療1周后體溫仍在38～39℃，左上腹部壓痛明顯。尿淀粉酶256U (Winslow法)，血白細(xì)胞16×l09/L,可能性最大的是 A.病情遷延未愈 B.并發(fā)胰腺膿腫 C.并發(fā)胰腺假性囊腫 D.敗血癥 E.合并急性膽囊炎 【例30】急性出血壞死型胰腺炎的局部并發(fā)癥是 A.上消化道大出血 B.急性腎衰竭 C.胰性腦病 D.胰腺假性囊腫 E.血栓性靜脈炎
第二節(jié) 胰頭癌與壺腹周圍癌 一、胰頭癌 【概述】 胰腺癌是一種發(fā)病隱匿、進(jìn)展迅速、治療效果及預(yù)后極差的消化道惡性腫瘤。發(fā)病率有明顯增高的趨勢(shì)，40歲以上好發(fā)，男性比女性多見。 【病理】 胰腺癌包括胰頭癌和胰體尾癌。90%的胰腺癌為導(dǎo)管細(xì)胞癌，少見黏液性囊腺癌和腺泡細(xì)胞癌。胰頭癌約占胰腺癌的70%～80%，常見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和癌浸潤(rùn)。 【例31】胰腺癌的最好發(fā)部位是 A.胰腺頭部 B.胰腺尾部 C.全胰腺 D.異位胰腺 E.胰腺體部 【例32】女，63歲。近3年經(jīng)常于清晨突發(fā)暈厥，出冷汗，飲糖水后癥狀緩解。B超提示胰腺占位，約1.5cm，該腫瘤的好發(fā)部位依次是 A.胰頭、胰頸、胰體 B.胰頭、胰體、胰尾 C.胰頸、胰體、胰尾 D.胰體、胰尾、胰頭 E.胰尾、胰體、胰頭 【臨床表現(xiàn)】 1. 上腹痛和不適：常見的首發(fā)癥狀。中晚期腫瘤侵及腹腔神經(jīng)叢，出現(xiàn)持續(xù)劇烈腹痛，向腰背部放射，致患者不能平臥，常呈屈曲坐位，嚴(yán)重影響睡眠和飲食。 2. 黃疸：胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)，呈進(jìn)行性加重。多數(shù)是由于胰頭癌壓迫或浸潤(rùn)膽總管所致。體格檢查可見鞏膜及皮膚黃染，肝大，多數(shù)患者可觸及腫大的膽囊。 3. 消化道癥狀如食欲缺乏、腹脹、消化不良等，消瘦、乏力，其他如輕度糖尿病表現(xiàn)，出現(xiàn)抑郁等。 【例33】胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)是 A.上腹痛 B.黃疸 C.腹脹 D.便秘 E.消化不良 【例34】目前胰腺癌患者預(yù)后較差的主要原因是 A.患者消化不良，營(yíng)養(yǎng)狀況差 B.胰十二指腸切除術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大 C.黃疸對(duì)肝功能影響較大 D.腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn) 胰管 E.早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)和確診晚 【例35】男性，55歲。鞏膜皮膚黃染進(jìn)行性加重2月余。膽囊腫大呈圓形，可推動(dòng)，無觸壓痛。首先考慮的疾病是 A.膽囊癌 B.急性膽囊炎 C.膽囊結(jié)石 D.急性病毒性肝炎 E.胰頭癌 【例36】胰腺癌與膽總管結(jié)石的主要鑒別點(diǎn)是 A.進(jìn)行性黃疸 B.肝功能改變 C.淀粉酶改變 D.膽囊腫大 E.皮膚瘙癢 【例37】胰頭癌最常見的臨床表現(xiàn)是 A.腹痛、黃疸和消瘦 B.腹痛、黃疸和嘔吐 C.腹痛、黃疸和上腹包塊 D.黃疸、消瘦和上腹包塊 E.黃疸、消瘦和腹脹 4. 胰頭癌可捫及囊性、無壓痛、光滑并可推動(dòng)的腫大膽囊，稱為Courvoisier征。 5. 胰頭癌和肝門部膽管癌的鑒別：Courvoisier征（+）。 【例38】提示胰頭癌最有價(jià)值的體征是 A.左肋脊角叩擊痛陽(yáng)性 B.上腹部肌緊張 C.Grey-Turner征陽(yáng)性 D.腸鳴音消失 E.Courvoisier征陽(yáng)性 【例39】男性，65歲。皮膚鞏膜黃染進(jìn)行性加重1個(gè)月來診。自述尿色深黃，大便灰白色。查體：觸診膽囊無腫大，Murphy征陰性，腹部未觸及腫塊。診斷首先考慮 A.胰頭癌 B.膽總管下端癌 C.乏特壺腹癌 D.肝門部膽管癌 E.十二指腸腺癌 例40～41共用題干 女，55歲。皮膚黃染進(jìn)行性加重1個(gè)月，10天前發(fā)現(xiàn)小便呈濃茶樣，近幾日大便呈灰白色。查體：T 36.8℃，皮膚、鞏膜黃染，腹軟，右上腹可觸及腫大的膽囊，無壓痛，無反跳痛。 【例40】最可能的診斷是 A.膽總管結(jié)石 B.肝細(xì)胞性肝癌 C.肝門部膽管癌 D.膽囊結(jié)石 E.胰頭癌 【例41】該患者手術(shù)治療后第4天發(fā)生上腹部劇烈疼痛，腹腔引流明顯增加，引流液淀粉酶15000U/L，患者最有可能發(fā)生的并發(fā)癥是 A.胰漏 B.急性胰腺炎 C.腸系膜血栓形成 D.腸漏 E.膽漏 【例42】男，68歲。皮膚及鞏膜黃染2周。無腹痛及發(fā)熱。查體：皮膚鞏膜明顯黃染，右上腹可觸及腫大的膽囊，張力高，無壓痛。最可能的診斷是 A.膽管結(jié)石 B.肝癌 C.慢性胰腺炎 D.膽囊結(jié)石 E.胰頭癌 【影像學(xué)檢查】 1. B型超聲：首選檢查。 2. 增強(qiáng)CT：胰腺區(qū)動(dòng)態(tài)薄層增強(qiáng)掃描效果較好。 3. X線鋇餐：反“3”征象。 4. ERCP：十二指腸壁和壺腹有無癌腫浸潤(rùn)。 【例43】術(shù)前判斷胰頭癌是否侵犯大血管的檢查方法是 A.內(nèi)鏡超聲 B.腹腔血管造影 C.增強(qiáng)CT D.B型超聲 E.MRCP 【例44】胰腺癌首選的檢查方法是 A.MRI B.B超 C.CT D.X線氣鋇雙重造影 E.血尿淀粉酶測(cè)定 【診斷】40歲以上患者有以下癥狀時(shí)應(yīng)重視：①持續(xù)性上腹不適，進(jìn)餐后加重，伴食欲缺乏；②不能解釋的進(jìn)行性消瘦；③不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重；④多發(fā)性深靜脈炎或游走性靜脈炎；⑤有胰腺癌家族史、慢性胰腺炎、大量吸煙者。 【治療】 手術(shù)切除是胰頭癌有效的治療方法，行胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）。
二、壺腹周圍癌 【概述】 壺腹周圍癌主要包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸腺癌。壺腹周圍癌的惡性程度明顯低于胰頭癌，五年生存率和手術(shù)切除率都明顯高于胰頭癌。 【病理】 壺腹周圍癌的組織類型主要是腺癌，其次為乳頭狀癌、黏液癌等。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比胰頭癌出現(xiàn)晚。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多轉(zhuǎn)移至肝。 【臨床表現(xiàn)】
【例45】臨床上壺腹癌最重要的癥狀是 A.黃疸 B.上腹痛及腰背痛 C.寒戰(zhàn)、發(fā)熱 D.消化道癥狀 E.貧血、消瘦 【例46】女性，63歲。無痛性皮膚、鞏膜黃染4個(gè)月，曾經(jīng)稍有減退，近2個(gè)月來呈進(jìn)行性加重。查體：腹軟，右上腹輕壓痛，可觸及腫大的膽囊，全腹未觸及腫塊。首先應(yīng)考慮的疾病是 A.肝門部膽管癌 B.壺腹癌 C.肝癌 D.膽囊癌 E.胰體尾癌 【治療】 行胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）或保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)（PPPD），遠(yuǎn)期效果較好。
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