現(xiàn)在，很多患者已經(jīng)認識到，2型糖尿病患者盡早啟動胰島素治療能減輕胰島細胞的負擔,盡快糾正高血糖以解除高糖毒性,能改善胰島素抵抗,保護甚至逆轉殘存胰島細胞功能。這是一個好現(xiàn)象，不過具體到胰島素的使用，很多患者甚至是醫(yī)生都沒有真正理解胰島素治療。應該說，胰島素治療是一門學問，不要把它太過教條化，而應該學會靈活地運用它。在這里，我們重點談一談注射時間的問題。

同樣的治療，兩人的差異咋這么大呢？

我曾經(jīng)遇到過兩位很有意思的患者，他們在外院治療血糖控制不理想，轉來我的門診。為了好區(qū)分，我把中年患者叫L先生，把老年患者叫W大爺。這兩個人都采用了預混人胰島素30R一天兩針的方案，也都是在餐前30分鐘注射。L先生雖然嚴格控制了餐量，但餐后血糖仍然很高，餐后3小時的血糖還總在8mmol/L以上；相反，W大爺有時甚至會在餐后2小時出現(xiàn)低血糖。我讓兩個人監(jiān)測餐前45分鐘的血糖，終于找到了答案。原來，L先生有喝下午茶的習慣，又很少運動，所以晚餐前的血糖就比較高，使得餐后血糖難以控制；而W大爺?shù)牟颓把强刂频煤芎茫窒矚g在等待進餐的時間里做做家務，導致有時候會在餐后發(fā)生低血糖。于是，我讓L先生把注射時間提前到餐前45分鐘，而讓W大爺把注射時間推遲到餐前15分鐘，血糖控制都得到了改善。

分析

大家可能都是這樣記憶的——短效人胰島素和預混人胰島素要餐前30分鐘注射，速效胰島素類似物和預混胰島素類似物則餐前即刻注射。通常來說，這樣做沒錯，但情況并非總是如此。我們總說理想的胰島素治療就是能夠更好地模擬生理性胰島素分泌，我覺得說成“更好地滿足生理需求”可能更為合適。正常人的機體是有一套復雜的血糖調控機制的，想要靠分次注射胰島素來達到類似的效果很有難度，如果我們再固定時間去注射，就更難以滿足需求了。人胰島素30R通常注射后半小時起效，因此正常情況下餐前30分鐘注射時效力剛好可以與餐后的血糖增長相吻合；而L先生的晚餐前血糖就比較高，如果用增加胰島素用量的方法來控制餐后血糖，由于人胰島素30R的峰值持續(xù)時間很長，將有可能會在夜間出現(xiàn)低血糖，此時，我們除了可以考慮換用高比例的預混制劑50R，也可以簡單地把注射時間提前來幫助改善餐前高血糖；W大爺則剛好相反，他的餐前血糖控制得很好，再加上進行了體力活動，就可能會出現(xiàn)胰島素作用達到峰值時葡萄糖從腸道被吸收入血的數(shù)量不夠的情況，低血糖便發(fā)生了，這也是為什么有些患者在餐前發(fā)生了低血糖時，我們甚至可能讓他把胰島素改在餐后注射的原因。

建議

（1）如果使用的是短效人胰島素或含有短效人胰島素的預混胰島素制劑，可按照《中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》所建議的以下原則來調整胰島素注射時間，需要強調的是，這也只是一個大體的建議，大家可以根據(jù)個人情況進行微調以達到最佳的控糖效果。

●如果餐前45分鐘的血糖低于2.8mmol/L，需要立即按低血糖治療，攝入含15克左右碳水化合物的含糖食物或果汁，15分鐘后復查血糖，仍低于3.9mmol/L時再次攝入等量的食物，如恢復到3.9mmol/L以上，則按正常時間進餐，餐后注射胰島素。

●如果餐前45分鐘的血糖在2.8～3.9mmol/L，也需按低血糖治療，立即攝入含15克左右碳水化合物的含糖食物或果汁，15分鐘后復查血糖，按正常時間進餐，進餐前注射胰島素。

●如果餐前45分鐘的血糖在3.9～6.7mmol/L，可將胰島素注射時間推遲到餐前15分鐘。

●如果餐前45分鐘的血糖在6.7～10.0mmol/L，可按照一般原則在餐前30分鐘注射。

●如果餐前45分鐘的血糖高于10.0mmol/L，可將胰島素注射時間提前至餐前45分鐘。

（2）自己注射胰島素的老年患者，在注射胰島素后等待進餐的這段時間里切忌做各種家務，以免運動過量導致低血糖，或是忘記按時進餐。

（3）外出就餐（包括去飯店或親戚朋友家就餐）時，不要提前在家注射胰島素，因為等餐時間無法掌控，有可能會發(fā)生低血糖。

（4）有條件者最好改用速效胰島素類似物（如門冬胰島素）或預混胰島素類似物（如門冬胰島素30、門冬胰島素50）。這類胰島素通常注射后10～15分鐘起效，便于根據(jù)餐前血糖水平臨時調整用量再進行注射，當在外就餐時也更加方便。還有一點就是，這類胰島素的峰值持續(xù)時間短，這就降低了低血糖的發(fā)生風險。

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