由于這種疾病的新奇性和稀缺性，用以說明MOG抗體陽性腦脊髓炎疾病譜在臨床表現(xiàn)、病程、影響表現(xiàn)上廣泛和異質(zhì)性的大的、綜合性的案例系列是很缺乏的。在附錄中，我們提供了28例MOG抗體陽性視神經(jīng)炎和或脊髓炎的細(xì)節(jié)。我們相信，對(duì)于少見病，案例報(bào)道與系統(tǒng)性分析相比，更能真實(shí)體現(xiàn)疾病的原貌。為了方便讀者，大部分的重要發(fā)現(xiàn)我們都在報(bào)道的末尾進(jìn)行了簡要的總結(jié)和討論。追加報(bào)道見于本系列文章的第3部分”案例報(bào)道”版塊。

目錄

一．   不累及頭部的MOG抗體陽性NMO(案例 1-5)

二．   累及頭部的MOG抗體陽性NMO(案例6-10)

三．   MOG抗體陽性的復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎(案例11-18)

四．   MOG抗體陽性的單相視神經(jīng)炎(案例19-24)

五．   MOG抗體陽性的復(fù)發(fā)性LETM(案例25)

六．   MOG抗體陽性的單相LETM(案例26-27)

七.     免疫接種后的MOG抗體陽性的NMO(案例 28)

一．   不累及頭部的MOG抗體陽性NMO(案例 1-5)

案例1：復(fù)發(fā)性的LETM和ON會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性的單側(cè)功能性失明和視神經(jīng)萎縮。

一位白人女性在40歲（2004.08）時(shí)首次發(fā)作右眼視神經(jīng)炎。在應(yīng)用IVMP治療后癥狀完全緩解。從那時(shí)起，至少發(fā)生了7次單側(cè)視神經(jīng)炎，影響到了雙眼，而且IVMP或IVMP聯(lián)合PEX治療僅部分有效。另外，她還經(jīng)歷了2次脊髓炎發(fā)作，一次表現(xiàn)為下肢輕癱和膀胱直腸功能障礙（2009.04），另一次表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)和感覺運(yùn)動(dòng)下肢輕癱（2011.08）；脊髓核磁顯示C5至T2（2009.04）和T5至T11（2011.08）的LETM病灶分別都有釓增強(qiáng)。多次頭顱核磁檢查均為正?；騼H僅表現(xiàn)為一些非典型病灶，不符合MS的Paty或Barkhof診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，還出現(xiàn)了雙側(cè)的視神經(jīng)萎縮。電生理學(xué)檢查顯示，雙眼的P100潛伏期均延長；之后電位消失。雖然腦脊液OCB陰性，但我們注意到，仍存在腦脊液細(xì)胞數(shù)輕度增多(6/μl)?；颊哂?010.01至2010.08之間接受了AZA治療(150 mg/d)，2010.08開始了MTX治療。在AZA治療期間，發(fā)生了3次視神經(jīng)炎；我們應(yīng)用了MTX治療后，8個(gè)月內(nèi)發(fā)作了1次脊髓炎2次視神經(jīng)炎。根據(jù)最終隨訪，患者左眼視力為0.1，右眼1.0，未合并輕癱。

討論：本案例—以首次發(fā)病時(shí)ON和LETM，輕度腦脊液細(xì)胞數(shù)增多，OCB陰性，無核磁病灶為特征—表明，在臨床表現(xiàn)上，MOG抗體陽性的患者可能與AQP4抗體陽性的NMO患者十分相似。事實(shí)上，我們的研究群體中有一大部分人符合2006版Wingerchuk診斷標(biāo)準(zhǔn)。值得注意的是，該患者在僅僅85個(gè)月內(nèi)發(fā)作了10次?？傊?，我們的患者中有80%為復(fù)發(fā)性病程。此外，與許多其他案例相同，應(yīng)用IVMP作為急性期治療和應(yīng)用長期免疫抑制療法都只是部分有效，根據(jù)最終隨訪，會(huì)導(dǎo)致較差的臨床預(yù)后，即單眼的功能性失明。

案例2：一個(gè)年輕女孩表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性的LETM和IVMP難治性的ON，經(jīng)過PEX治療后完全恢復(fù)。

這位年輕的白人女性在2012.06，也就是17歲的時(shí)候，首次發(fā)作脊髓炎，表現(xiàn)為從足部到T4水平的感覺障礙，之后出現(xiàn)了左側(cè)為主的下肢輕癱和尿失禁。2012.08的脊髓核磁可見Gd強(qiáng)化的從T3延伸至T6的LETM病變。腦脊液示W(wǎng)CC, OCB, QIgG,和總蛋白都是正常的。在IVMP治療(5 × 1000 mg)之后，除足部屈肌癱瘓外其他癥狀完全恢復(fù)。AQP4抗體是陰性的。

脊髓炎的首次復(fù)發(fā)發(fā)生于1年之后，導(dǎo)致了以左側(cè)上肢和軀干為主的偏側(cè)感覺減退。未行核磁檢查。OCB是陰性的。5 × 1000 mg IVMP治療后僅部分恢復(fù)。AQP4抗體陰性，而之前從未常規(guī)檢測過的MOG抗體卻是陽性的。

在2014年7月，她出現(xiàn)了第一次單側(cè)視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，視物模糊和小暗點(diǎn)。VEP顯示P100的潛伏期延長。IVMP治療帶來了短期的完全恢復(fù)。但是，僅僅2周后便再次復(fù)發(fā)，與上次VEP的結(jié)果類似，暗點(diǎn)卻增大了。同樣，再次IVMP治療后癥狀完全恢復(fù)，但僅僅2周后再次復(fù)發(fā)。在第一次和第二次發(fā)作間期，發(fā)生了上矢狀竇血栓，這很有可能與大量的激素沖擊治療相關(guān)。腦組織局部水腫造成了兩次癥狀性癲癇發(fā)作。第二次發(fā)作時(shí)接受了五輪的PEX治療，該患者完全恢復(fù)。雖然VEP顯示發(fā)作時(shí)患眼的P100潛伏期延長，但2015.03的最終隨訪顯示VEP正常。

討論—與患者1相同，此患者是嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性病程，即使本例的最終結(jié)果是好的。值得注意的是，IVMP治療在首次發(fā)作時(shí)有效，而在隨后的復(fù)發(fā)中，無效或僅僅部分有效。在其他幾位患者中，我們也注意到了這種區(qū)別。在本例中，僅僅PEX療法對(duì)患者的發(fā)作相關(guān)性癥狀有效。靜脈竇血栓、腦水腫以及癲癇發(fā)作說明大量的激素沖擊治療是有風(fēng)險(xiǎn)的。

案例3—一位患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者，同時(shí)發(fā)生了雙側(cè)ON和LETM，復(fù)發(fā)性的脊髓炎，之后完全恢復(fù)。

患者女性，48歲，既往可疑血清反應(yīng)陰性的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史18個(gè)月，從2009年3月開始接受每周15mg的口服MTX治療，在2010年3月發(fā)展為雙側(cè)的眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛和嚴(yán)重的視力損傷。其個(gè)人史和家族史并無特殊。幾天之后，該患者出現(xiàn)雙下肢的無力，后來逐漸發(fā)展為嚴(yán)重的四肢癱。此外，她還出現(xiàn)了從T3水平開始的軀干和腿部麻木，嚴(yán)重的尿便障礙，頭部活動(dòng)時(shí)明顯的背部疼痛。院外的脊髓核磁顯示C2至T4水平可見LETM病灶。頭部核磁沒有發(fā)現(xiàn)炎性病灶，僅發(fā)現(xiàn)了一個(gè)右側(cè)的陳舊梗死灶。并沒有找到栓塞來源。腦脊液分析顯示，白細(xì)胞數(shù)為73/μl，并且有中度的血-腦脊液屏障功能障礙，但OCB陰性。血管炎篩查項(xiàng)目抗磷脂抗體和AQP4抗體依舊陰性。首次靜脈應(yīng)用頭孢曲松、氨芐西林、阿昔洛韋治療時(shí)，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。隨后，超過5天的高劑量的靜脈激素沖擊療法促進(jìn)了癥狀的恢復(fù)。再次看到患者時(shí)，她的癥狀已經(jīng)發(fā)生了3周，視力已經(jīng)恢復(fù)正常，而且無需攙扶就能獨(dú)立行走。雙側(cè)VEP波幅均減小，左側(cè)P100潛伏期稍延長。脛骨的SSEP是正常的，脛骨前肌的MEP顯示雙側(cè)中樞傳導(dǎo)時(shí)間的輕度延長。這位患者繼續(xù)應(yīng)用MTX治療。2010年8月，詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查并無特殊，僅僅發(fā)現(xiàn)了右腿輕度的近端癱瘓，這用同側(cè)的陳舊梗死無法解釋。VEP, SSEP,和 MEP都是正常的。隨后，這位患者經(jīng)歷了半年甚至一年的無發(fā)作期，直到2013年9月，她出現(xiàn)了右腿和T10以下軀干的急性疼痛性麻木，同時(shí)Lhermitte征陽性。頸胸段和頭部核磁上并沒有發(fā)現(xiàn)新的或增加的病灶。腦脊液分析顯示：白細(xì)胞數(shù)為17/mm 3，而且沒有發(fā)現(xiàn)血-腦脊液屏障損傷的證據(jù)；等電點(diǎn)聚焦也沒有發(fā)現(xiàn)腦脊液特異的OCB。軀體感覺是視覺誘發(fā)電位是正常的。大劑量的激素沖擊療法促進(jìn)了癥狀恢復(fù)。2015年7月的頭核磁依然沒有發(fā)現(xiàn)炎性病灶；2015年8月的頸胸段核磁無改變。最后一次隨訪是2015年8月，患者沒有出現(xiàn)新的癥狀，依舊在進(jìn)行MTX治療。

討論—這位患者的首發(fā)癥狀是同時(shí)發(fā)生的LETM和雙側(cè)ON，在幾十年中，這都被認(rèn)為是NMO的特征性表現(xiàn)。但是，近期的研究表明，AQP4抗體陽性的NMO大多數(shù)以單側(cè)視神經(jīng)炎起病；而同時(shí)發(fā)生的視神經(jīng)炎和脊髓炎或雙側(cè)視神經(jīng)炎起病在血清陰性NMO患者中更常見。根據(jù)目前的研究，同時(shí)發(fā)生視神經(jīng)炎和脊髓炎的幾率為10%，所有以視神經(jīng)炎起病的患者中，首次發(fā)作就累及雙眼的占41%，占所有患者的30%。這位患者的臨床癥狀的嚴(yán)重程度以及恢復(fù)之迅速都十分顯著。有意思的是，這位患者的首次復(fù)發(fā)發(fā)生在RA的MTX治療過程中?？傊贛TX治療的6年中，一共發(fā)作了兩次。在本部分案例3,6,13和第三部分的案例6,12中，我們同樣發(fā)現(xiàn)，采用MTX治療時(shí)，復(fù)發(fā)率較低。

案例4某兒童同時(shí)發(fā)生脊髓炎和雙側(cè)視神經(jīng)炎，之后完全恢復(fù)。

這位10歲的白人女孩出現(xiàn)了背痛，在10天內(nèi)發(fā)展成為了上肢的意向性震顫和完全的尿潴留。神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示膝反射活躍，巴氏征陰性以及尿潴留，其他無特殊。雖然頭核磁是正常的，但我們?cè)陬i胸段核磁軸向的脊髓影像上看到了兩個(gè)很小的，非對(duì)比增強(qiáng)的T2高信號(hào)病灶，其他部分的脊髓（包括圓錐）影像都是正常的。眼科檢查示：輕度的雙側(cè)視神經(jīng)炎（表現(xiàn)為色彩感知受損）和左眼輕度的視神經(jīng)乳頭水腫，雙眼P100潛伏期輕度延長。腦脊液分析顯示，細(xì)胞數(shù)為179/μl，中性粒細(xì)胞（所占比例為69%）和嗜酸性粒細(xì)胞所占比例較高，并存在血-腦脊液屏障功能障礙，鞘內(nèi)IgM合成和腦脊液限制性的OCB。血清學(xué)和PCR排除了單純皰疹病毒1型2型，水痘帶狀皰疹病毒，腸道病毒，蟲媒病毒，伯氏疏螺旋體和梅毒螺旋體的感染。腦脊液細(xì)菌微生物檢測也是陰性的。血清AQP4抗體, ANA, 和ANCA都是陰性的。CRP是正常的。在經(jīng)過短期的抗生素治療和5天的大劑量IVMP沖擊治療后，我們檢測到了MOG抗體，癥狀也快速緩解。根據(jù)最終隨訪，在首發(fā)癥狀之后的26個(gè)月，患者沒有遺留任何癥狀，雙眼的P100潛伏期輕度延長。

討論—本案例與案例8、案例12以及第三部分中的案例6一起說明，MOG抗體相關(guān)的NMO可能早在童年或青少年期就發(fā)生了。在案例3中，患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)為雙側(cè)視神經(jīng)炎，之后同時(shí)出現(xiàn)了脊髓炎和視神經(jīng)炎，在之前，這都被認(rèn)為是AQP4抗體陰性的NMO常見的表現(xiàn)。值得注意的是，患者的脊髓病灶都不超過2-3個(gè)脊髓節(jié)段。兩項(xiàng)最近的獨(dú)立研究表明，AQP4抗體-陽性的 NMO中也會(huì)見到非長節(jié)段脊髓病灶。所以，AQP4抗體-陽性的NMO的新修訂2015版診斷標(biāo)準(zhǔn)中已經(jīng)不再包括長節(jié)段脊髓病灶。有意思的是，這位患者以中性粒細(xì)胞增多為主，在其他有據(jù)可查的21位腦脊液細(xì)胞數(shù)增多的患者中，同樣是中性粒細(xì)胞為主。在大約一半的處于急性發(fā)作期的AQP4抗體-陽性NMO的腦脊液中，也可以見到中性粒細(xì)胞。

案例5—反復(fù)發(fā)作性視神經(jīng)炎和單純感覺性脊髓炎；恢復(fù)良好。

這位白人男性在22歲發(fā)生了單側(cè)視神經(jīng)炎，在大劑量IVMP治療后完全恢復(fù)。腰椎穿刺顯示腦脊液細(xì)胞數(shù)增多，血-腦脊液屏障功能障礙。除視神經(jīng)腫脹及釓強(qiáng)化外，頭核磁未見其他異常。VEP顯示P100潛伏期延長，但波幅正常。第二次視神經(jīng)炎發(fā)作發(fā)生在10個(gè)月之后，同樣，在IVMP治療之后完全恢復(fù)。在隨后的117個(gè)月內(nèi)，又發(fā)生了2次單側(cè)視神經(jīng)炎，在IVMP治療后完全或幾乎完全恢復(fù)，和一次純感覺性脊髓炎和膀胱直腸功能障礙。脊髓核磁上位短節(jié)段病灶，沒有腫脹也沒有強(qiáng)化，IVMP治療后部分恢復(fù)。血清AQP4抗體是陰性的，但MOG抗體經(jīng)檢測血清滴度為1:1280。根據(jù)最后隨訪，EDSS評(píng)分為1.5且視力正常。在寫文章之前的2個(gè)月開始使用利妥昔單抗治療，迄今為止沒再復(fù)發(fā)。

討論---本例再次說明MOG抗體陽性脊髓炎的病灶并不總是長節(jié)段的，而且可能只表現(xiàn)為感覺癥狀，如疼痛和感覺遲鈍。后者是脊髓炎患者常見的臨床表現(xiàn)，70%的患者至少出現(xiàn)過一次。

II 累及頭部MOG抗體陽性的NMO

案例6---長節(jié)段脊髓病變和13次視神經(jīng)炎發(fā)作導(dǎo)致了單側(cè)失明；白質(zhì)病變和胼胝體病灶。

一白人女性在47歲時(shí)首次發(fā)作左側(cè)視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視力喪失和眶后疼痛。核磁顯示左側(cè)有釓增強(qiáng)的縱向延伸的視神經(jīng)較長病灶，以及一個(gè)視神經(jīng)延伸到視交叉的后部分呈釓增強(qiáng)的短病灶，但臨床表現(xiàn)不明顯。經(jīng)過大劑量IVMP治療后癥狀完全恢復(fù)。在4個(gè)月之內(nèi)發(fā)展為橫貫性脊髓炎，表現(xiàn)為胸痛、腹部及腿部感覺障礙、尿失禁、另一只眼睛的視力損傷（上次未累及）。脊髓核磁顯示2個(gè)胸髓T2高信號(hào)，其中一個(gè)病變超過了3個(gè)脊髓節(jié)段并且有顯著地水腫和明顯強(qiáng)化。頭核磁顯示幕上皮層下有數(shù)個(gè)無強(qiáng)化的T2高信號(hào)病灶，但并不累及胼胝體。神經(jīng)生理學(xué)檢測表明，脛神經(jīng)SSEP潛伏期正常，VEP顯示雙側(cè)波幅降低，左側(cè)P100潛伏期延長。腦脊液顯示細(xì)胞數(shù)為14/μl，蛋白質(zhì)正常， 血-腦脊液屏障功能無損傷，也沒有IgG寡克隆區(qū)帶。血清檢測顯示，ANA、抗雙鏈DNA抗體、ENA、ANCA和抗磷脂抗體均為陰性，補(bǔ)體C3、C4也如此。高劑量的IVMP治療和逐漸減量的口服激素可以使臨床癥狀（下肢感覺遲鈍及坐立不安感）幾乎完全緩解。

在隨后的12年中，患者經(jīng)歷了12次發(fā)作，大部分都是單側(cè)視神經(jīng)炎，大約每年發(fā)生1-2次，各種長期免疫治療均無效：12次中有2次是在肌注干擾素-β-1a的治療時(shí)發(fā)生的，1例是在皮下注射干擾素-β-1a (距第一次注射不足2個(gè)月)治療時(shí)發(fā)生的，1例是在皮下注射干擾素-β-1b 2個(gè)月后發(fā)生的，GLAT治療時(shí)（6個(gè)月）未發(fā)作，另1例是在短期AZA治療（4個(gè)月，未與口服激素聯(lián)用）時(shí)發(fā)生的。三輪血漿置換也沒能阻止由反復(fù)發(fā)生的視神經(jīng)炎導(dǎo)致的雙側(cè)視力的惡化，單眼幾乎完全失明，對(duì)側(cè)視力嚴(yán)重下降（最終隨訪為0.4）。值得注意的是，在首次和第二次注射利妥昔單抗之后的數(shù)周，都出現(xiàn)了視神經(jīng)炎復(fù)發(fā)。再次發(fā)作發(fā)生在利妥昔單抗起始治療之后的12個(gè)月，可能發(fā)生在B細(xì)胞重現(xiàn)之后。干擾素-β-1a，干擾素-β-1b和GLAT治療因?yàn)榱＜?xì)胞減少而被過早終止，AZA因?yàn)楦蚊干弑黄韧Ｓ?。某些患者視神?jīng)炎發(fā)作趨于穩(wěn)定得益于長時(shí)間的MTX治療和口服激素的長期維持治療；因?yàn)椴捎昧松鲜鲋委?，患者?年內(nèi)僅僅發(fā)作了兩次視神經(jīng)炎。首次視神經(jīng)炎發(fā)作2年后復(fù)查核磁，腦內(nèi)病灶數(shù)量趨于穩(wěn)定，脊髓病灶減少；但是，又過了2年之后，腦內(nèi)病灶數(shù)量增加，一些病灶累及到了胼胝體和幕下白質(zhì)。接下來的實(shí)驗(yàn)室分析表明：腦脊液細(xì)胞數(shù)正常，中性粒細(xì)胞輕度升高，蛋白質(zhì)譜顯示OCB陰性。血清檢測顯示AQP4抗體陰性。

討論---本例再一次說明，MOG抗體陽性的NMO并不總是輕微的單相病程，也可表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性病程而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。在本例中，雖然在急性發(fā)作期采用了IVMP治療及各種免疫療法，疾病仍然導(dǎo)致了單眼的功能性失明和對(duì)側(cè)眼嚴(yán)重的視力損害。值得注意的是，與案例12和第三部分案例5相似，干擾素-β治療時(shí)也有幾次復(fù)發(fā)。與此相反，長期MTX聯(lián)合口服激素治療可使病情趨于穩(wěn)定。

案例7---復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎和懷孕相關(guān)的LETM合并單眼永久功能性失明；白質(zhì)病灶。

一白人女性患者在2005年31歲的時(shí)候首次發(fā)單眼視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為眼動(dòng)時(shí)眼球疼痛、視物模糊以致不能閱讀。直至2013年，共發(fā)生了數(shù)次單側(cè)視神經(jīng)炎，均對(duì)IVMP反應(yīng)良好，視力損傷都能完全或大部分恢復(fù)。在2014年4月，在她懷孕6周的時(shí)候，她出現(xiàn)了雙手麻木，隨后出現(xiàn)了右上肢和肩部的劇烈疼痛。2013年5月的核磁顯示頸髓的長節(jié)段病灶，超過了5個(gè)椎段。在2013年12月，也就是生產(chǎn)之后的幾周，出現(xiàn)了嚴(yán)重的雙側(cè)視神經(jīng)炎，起始于左眼但很快波及到了右眼。起初采用3 ×1000 mgIVMP治療，2周后加量至2000mg，但對(duì)于患者的視力都無明顯改善作用。2014年2月開始使用利妥昔單抗之后，患者自訴視力慢慢改善。AQP4抗體和其他抗神經(jīng)自身抗體都是陰性的。兩個(gè)樣本中MOG抗體是陽性的。開始時(shí)頭核磁是正常的，但后來出現(xiàn)了炎性白質(zhì)病灶。腰穿結(jié)果顯示腦脊液細(xì)胞數(shù)增多，但沒有OCB。

討論---值得注意的是，該患者在孕期及生產(chǎn)后早期各復(fù)發(fā)一次。與此相似，在第三部分案例12及下面的案例19和23中，患者分別于生產(chǎn)后1.5、3、8個(gè)月復(fù)發(fā)。第三部分案例13的患者在孕期經(jīng)歷了至少2次發(fā)作。對(duì)于MS，也有產(chǎn)后復(fù)發(fā)增多的報(bào)道，同樣，對(duì)于NMO患者，懷孕對(duì)于病程也有負(fù)面影響。對(duì)于我們的患者，懷孕距起病至少八年之久，而且，在孕期相關(guān)復(fù)發(fā)之前，患者極少發(fā)作。我們也不能排除這是一個(gè)簡單地巧合。此患者預(yù)后不良：雖然IVMP在一開始有效，但是高劑量和極高劑量的IVMP療法都沒能恢復(fù)患者的視力，從而造成了左眼永久的視力喪失。

案例8---一個(gè)年輕的出現(xiàn)LETM和反復(fù)發(fā)作的雙側(cè)視神經(jīng)炎，有短暫的失明但之后可完全恢復(fù)；腦室病灶。

一白人男性患者在2006年9月他12歲的時(shí)候出現(xiàn)了雙側(cè)視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視物模糊。IVMP沖擊治療后癥狀部分恢復(fù)。

六周后，他出現(xiàn)了頭痛和四肢輕癱。頭顱核磁顯示：右側(cè)側(cè)腦室前角出現(xiàn)了幕上病灶，頸髓出現(xiàn)C2延伸至C6的強(qiáng)化病灶并伴有脊髓腫脹。疑診ADEM。大量的實(shí)驗(yàn)室檢查也沒有發(fā)現(xiàn)任何感染和風(fēng)濕的證據(jù)。相關(guān)自身免疫病的家族史陰性。腰穿結(jié)果顯示：腦脊液WCC正常，蛋白、葡萄糖、乳酸水平正常，OCB陰性。IVMP治療后，視力和肌力恢復(fù)正常。

第三次發(fā)作發(fā)生于2012年3月，右眼視力幾乎完全喪失。腰穿顯示腦脊液WCC正常，蛋白正常，OCB陰性。AQP4抗體陰性。頭核磁顯示視交叉強(qiáng)化。VEP顯示雙側(cè)P100潛伏期延長，波幅正常。OCT顯示雙側(cè)暫時(shí)性的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄?；颊邲]有脊髓炎的臨床表現(xiàn)，但核磁上可見C3的T2高信號(hào)病灶（跨越一個(gè)半椎段），C4至C7，T7至T9也可見彌漫性病灶，均強(qiáng)化，并伴有脊髓腫脹。IVMP治療后完全恢復(fù)。疑診MS或NMO并開始了GLAT治療。

2013年9月的脊髓核磁顯示頸髓病灶好轉(zhuǎn)，僅在C2殘留一個(gè)小病灶。2015年6月最后一次隨訪，GLAT治療已經(jīng)36個(gè)月，患者沒有臨床復(fù)發(fā)并且只有輕度的臨床殘疾(EDSS 1)。

頭顱----雖然此患者的雙側(cè)視神經(jīng)炎和脊髓炎并不是嚴(yán)格的同時(shí)發(fā)生，但是兩者僅僅間隔了6周。相似的是，在總體人群中，我們也發(fā)現(xiàn)，首次發(fā)作距首次復(fù)發(fā)的中位間隔時(shí)間很短（5個(gè)月）。這說明，首次發(fā)作表現(xiàn)為MOG抗體陽性視神經(jīng)炎或脊髓炎的患者需要嚴(yán)密監(jiān)測并早期治療。本例患者急性視神經(jīng)炎發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重，IVMP治療后卻能完全恢復(fù)。此外還需注意的是，此患者首次發(fā)病時(shí)年齡小，案例4、12及第三部分案例6中的患者也是如此。

案例9---首次發(fā)作較晚，表現(xiàn)為雙側(cè)視神經(jīng)炎，隨后出現(xiàn)LETM，僅部分恢復(fù)，核磁可見胼胝體病變。

一白人女性在2009年11月她64歲時(shí)發(fā)生了雙側(cè)視神經(jīng)炎并在6周內(nèi)完全恢復(fù)，但是隨后出現(xiàn)了P100潛伏期延長。從2011年1月起，雙側(cè)前臂麻木及活動(dòng)不利逐漸加重。2011年5月的脊髓核磁顯示有兩處強(qiáng)化的頸髓病灶。腰穿顯示，血清及腦脊液OCB完全一致，細(xì)胞數(shù)正常。AQP4抗體陰性。除ANA外，其他伴隨的自身抗體均未檢測到。2011年5月、7月及9月均進(jìn)行了IVMP治療，但都沒有顯著的效果，患者的感覺遲鈍仍在逐漸加重。2011年10月，脊髓核磁顯示C2至C6的彌散高信號(hào)，伴強(qiáng)化。頭核磁顯示大量非特異性的T2高信號(hào)，考慮可能反映了長期高血壓導(dǎo)致的小血管損傷。2011年12月，首次檢測MOG抗體為陽性，滴度1：1280。根據(jù)最終隨訪(06/2014)，經(jīng)過11輪的血漿置換和29個(gè)月的AZA治療之后，患者的感覺遲鈍仍存在，但沒有繼續(xù)進(jìn)展，也沒有復(fù)發(fā)。2013年2月的核磁顯示，除了血管性病灶，還存在胝體病灶和局部脫髓鞘，和殘留的不連續(xù)的頸髓T2高信號(hào)。

討論----與其他14個(gè)案例相同，本例以雙側(cè)視神經(jīng)炎起病。雖然傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，雙側(cè)視神經(jīng)炎是NMO的典型表現(xiàn)，最近的研究卻表明，事實(shí)上，相較于AQP4抗體陽性的NMOSD患者，AQP4抗體陰性的患者以雙側(cè)視神經(jīng)炎起病的更多。有意思的是，LETM為純感覺性的，以感覺遲鈍為特征，為持續(xù)性甚至進(jìn)展性病程，12個(gè)月的重復(fù)IVMP治療也對(duì)此束手無策；僅僅PEX和隨后的免疫抑制治療能起到部分作用。意外的是，群體中15/19 (78.9 %)的患者在急性脊髓炎發(fā)作時(shí)都至少經(jīng)歷過一次感覺遲鈍或疼痛。對(duì)于AQP4抗體陽性的NMO，感覺遲鈍和疼痛也是常見癥狀，在部分患者中甚至是唯一的癥狀。當(dāng)脊髓炎表現(xiàn)為純感覺癥狀時(shí)，MOG抗體和AQP4抗體相關(guān)的EM應(yīng)該被視為不同的診斷。

案例10-反復(fù)發(fā)作性視神經(jīng)炎和脊髓炎，部分恢復(fù)良好；皮層下和胼胝體病變。

2006年12月一名35歲亞洲男性患者出現(xiàn)雙側(cè)視神經(jīng)炎（未記錄視力）。腦脊液檢查顯示細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白、葡萄糖和乳酸水平均正常，寡克隆區(qū)帶陰性。頭顱MRI顯示雙側(cè)視神經(jīng)強(qiáng)化，一處病變位于左側(cè)大腦半球皮層下，另一處位于胼胝體。當(dāng)時(shí)沒有進(jìn)行脊髓核磁共振檢查。采用靜注甲基強(qiáng)的松龍（IVMP）治療后癥狀完全緩解。全面的實(shí)驗(yàn)室檢查并沒有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致其癥狀的任何感染因素或風(fēng)濕病。2007年10月患者再次出現(xiàn)脊髓炎的臨床癥狀，包括有截癱、尿潴留、和下肢感覺異常。腰穿示腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)增加（197/μL），蛋白水平正常和寡克隆區(qū)帶陰性。脊髓MRI顯示多發(fā)性脊髓炎的上頸段和胸段脊髓（C3-C4，T3-T4）片狀強(qiáng)化。免疫球蛋白治療后只有部分緩解，遺留輕度步態(tài)不穩(wěn)。懷疑為視神經(jīng)脊髓型MS或視神經(jīng)脊髓炎。開始給予免疫抑制劑AZA 2 mg/kg治療（150毫克/天）治療，一直持續(xù)到2008年7月病情穩(wěn)定時(shí)停止治療。

第3次發(fā)作發(fā)生于2010年3月，為單側(cè)視神經(jīng)炎。MRI顯示右側(cè)視神經(jīng)和先前已知的T2病變強(qiáng)化。AQP4抗體化驗(yàn)4次，均為陰性。IVMP治療后完全緩解。2010年8月，第4次出現(xiàn)癥狀，為雙下肢刺痛感。IVMP5克治療后癥狀完全緩解，再給予AZA治療。2011年1月開始（即仍在AZA潛伏期），表現(xiàn)為雙下肢和右手刺痛感的復(fù)發(fā)性脊髓炎經(jīng)IVMP治療后好轉(zhuǎn)。VEP檢查顯示雙側(cè)P100潛伏期延遲，波幅正常。OCT顯示雙側(cè)的RFNL變細(xì)。腦和脊髓MRI沒有顯示任何病灶。AZA增加至200毫克/天，之后維持150毫克/天。2014年4月，頭部和脊髓的最后一次MRI掃描，沒有顯示病變。2015年4月隨訪病人無復(fù)發(fā)?？偟膩碚f，這個(gè)病人經(jīng)歷了5次病程，復(fù)發(fā)包括2次視神經(jīng)炎（一次為雙側(cè)）和3次脊髓炎。

討論：首先，這個(gè)病人存在胼胝體病變，以及我們研究的案例中（見例6、例9、第三部分的例3和8 [ 31 ]），使MOG-抗體陽性的 EM和經(jīng)典MS的影像學(xué)鑒別診斷更具挑戰(zhàn)性。AQP4抗體陽性的NMO中也存在胼胝體病變，他們典型的表現(xiàn)為長（大于等于胼胝體長度的一半），彌漫性、不均勻或水腫[ 29, 109 ]。在本組患者中，僅在一個(gè)患者中觀察到縱向廣泛的胼胝體病變（參見本系列的第3部分中的情況3 [31]）。第二，視神經(jīng)炎，經(jīng)過OCT檢查，RFNL變細(xì)的現(xiàn)象也存在于其他幾個(gè)患者中。以前在AQP4-IgG陽性患者中報(bào)道了類似的發(fā)現(xiàn)[110,111]。在本文第4部分中可以找到16例MOG-抗體陽性視神經(jīng)炎患者的OCT詳細(xì)分析[32]。

III. 復(fù)發(fā)型MOG-抗體抗體陽性的視神經(jīng)炎

案例11 累及視神經(jīng)3次；無腦損害；左眼功能性失明。

一位53歲的女性，2011年5月第一次注意到視力下降、右眼轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛。臨床檢查顯示右眼視力0.1，左眼視力1.0，右眼色弱和相對(duì)的對(duì)光反射減弱。頭顱MRI顯示右側(cè)視神經(jīng)炎，但無實(shí)質(zhì)性腦病變。右眼視覺誘發(fā)電位（VEP）稍延遲，但波幅正常。腦脊液化驗(yàn)正常，特別是沒有特異性的寡克隆區(qū)帶?；颊呓?jīng)IVMP治療（2克/天 共3天）癥狀改善。然而，大約3周后右眼視力又惡化了。

在2011年11月，她開始出現(xiàn)左眼視力下降。再次給予該患者幾個(gè)療程的IVMP治療，但這并沒有改善視力，因此她后來接受了4個(gè)療程的IA。這使得該患者后來3年幾乎完全恢復(fù)。

2014年11月，她左眼的視力再次下降。2014年12月，頭顱MRI顯示左側(cè)視神經(jīng)強(qiáng)化以及高信號(hào)，提示左側(cè)視神經(jīng)炎，右側(cè)視神經(jīng)無強(qiáng)化，也沒有進(jìn)一步的腦損傷。再次給予患者IVMP及4個(gè)療程的IA治療，最終僅部分恢復(fù)。2015年3月，她的左眼視力僅剩指數(shù)，右眼視力為0.2，她開始接受我們的治療。通過化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)她的血清中MOG抗體在活細(xì)胞和固定細(xì)胞中均為陽性。給予她IVMP，5個(gè)療程的PEX，和利妥昔單抗（2×1000毫克）治療。然而，她的視力恢復(fù)的較少。2015年5月，最后一次隨訪，她右眼視力為0.2-0.3，左眼視力0.02。

討論：這個(gè)病例，連同病例12-18，表明MOG-抗體抗體相關(guān)的視神經(jīng)炎并不總是一個(gè)單相病程，而是常常復(fù)發(fā)的。事實(shí)上，目前研究發(fā)現(xiàn)，65%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。此外，部分難治性反復(fù)發(fā)作的病例治療過程非常艱難，最終導(dǎo)致一只眼睛永久性失明，另一只眼的視力重度受損。在本系列的其他患者，大劑量甚至超高劑量IVMP治療改善癥狀只是暫時(shí)的或根本無用。雖然IA最初是有效的，但它不能恢復(fù)視力，用于治療隨后的復(fù)發(fā)。雖然這種差異的原因尚不清楚，但疾病發(fā)作和應(yīng)用IA之間相對(duì)較長的時(shí)間（6周）可能起到了與之相關(guān)。另外，在一些患者中，IA以及PEX可能不能導(dǎo)致MOG抗體滴度明顯減少；最后，其他的病例機(jī)制為抗體相關(guān)的，如T細(xì)胞可能參與。

案例12-復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎兒童型；無腦損傷；嚴(yán)重永久性視力喪失。

2001年4月，這個(gè)6歲的高加索女孩首次發(fā)作視神經(jīng)炎；這次是雙側(cè)的（OD >> OS）伴視乳頭水腫。VEP的P100潛伏期延長。腰穿顯示腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度增多（7/μL）。頭顱MRI正常。癥狀自行緩解。兩年后（2003年4月）第2次發(fā)作，累及了右眼。經(jīng)IVMP治療癥狀好轉(zhuǎn)。11個(gè)月后的2004年3月，第3次視神經(jīng)炎發(fā)作，再次侵犯了右眼。腦脊液化驗(yàn)正常。2004的血清樣本，在后來回顧性檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)MOG抗體陽性。2008年8月，右眼視神經(jīng)炎再次發(fā)作，雙側(cè)眼底檢查提示視乳頭蒼白。2009年，懷疑有肌炎，但沒有相關(guān)的資料。2013年，視神經(jīng)炎再次復(fù)發(fā)，右側(cè)視神經(jīng)強(qiáng)化，甲基強(qiáng)的松龍治療好轉(zhuǎn)。2013年4月，患者開始干擾素-β-1a治療。然而，她在2013年10月及2014年3月再發(fā)多于2次的右側(cè)視神經(jīng)炎，故終止干擾素β治療；2次復(fù)發(fā)均在IVMP治療之后有所恢復(fù)。2013年10月的頭顱MRI檢查提示在發(fā)病的12年中無腦部病變。當(dāng)時(shí)右眼視力0.4，左眼視力0.8。AQP4抗體均為陰性。2014年4月的 OCT檢查顯示雙眼大量的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變?。∣D > OS）。在2014年7月及2015年1月，患者接受2次利妥昔單抗（2×1000毫克，分別用2周）治療。最后在2015年3月對(duì)其進(jìn)行隨訪，無復(fù)發(fā)。

討論：這是目前為止報(bào)道過最年輕的MOG抗體陽性視神經(jīng)炎患者之一。MOG抗體陽性的自身免疫性疾病是兒童型的NMOSD及不明原因的其他形式中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥病變的一種重要的鑒別診斷[107, 112, 113]。MOG抗體陽性的小兒視神經(jīng)炎，原認(rèn)為僅限于單相病程，但被證實(shí)存在復(fù)發(fā)[11–13]。特別值得注意的，該病已累及該患者的視神經(jīng)十多年，包括臨床和放射學(xué)。與其他兩個(gè)病人（本系列第3部分的病例6和病例4 [31]）一樣，干擾素-β治療無效。

案例13-晚發(fā)性復(fù)發(fā)型視神經(jīng)炎；無炎性腦損害；永久性單側(cè)失明。

2003年12月，一名66歲的高加索婦女出現(xiàn)嚴(yán)重的雙側(cè)視神經(jīng)炎，當(dāng)時(shí)其患有胃腸桿菌血清學(xué)陽性（未指明種類）的胃腸道感染。雙眼最低視力達(dá)0.1。視覺誘發(fā)電位顯示右眼無反應(yīng)，左側(cè)延遲。IVMP和口服潑尼松龍部分好轉(zhuǎn)。頭顱MRI提示除了由于其幾十年高血壓導(dǎo)致的血管病變外未見其他異常。腰穿顯示腦脊液細(xì)胞增多（80/μL），但未發(fā)現(xiàn)寡克隆區(qū)帶。

病人在2004年3月到2004年11月，接受硫唑嘌呤（AZA）（150 mg/d）和口服激素治療。然而，2004年4月底（2004年5月中旬加重）右側(cè)視神經(jīng)炎復(fù)發(fā)，在逐漸減少潑尼松龍治低于10毫克/天后，2004年10月右眼視神經(jīng)炎第2次復(fù)發(fā)。盡管幾個(gè)療程的靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍（VA 1/35），其癥狀并沒有明顯改善。后續(xù)的腦脊液檢查是正常的。

2004年11月，開始MTX（15毫克/周）治療。2006年1月，患者單側(cè)視神經(jīng)炎復(fù)發(fā)，導(dǎo)致右眼失明?；颊呔芙^應(yīng)用IVMP治療，癥狀無改善。

從那時(shí)起，MTX治療后再無復(fù)發(fā)。 2013年6月患者右眼視力0，左眼視力1.0。在最后一次隨訪中，2016年1月，患者仍然在使用MTX（2.5 mg /天）。她沒有任何發(fā)生脊髓炎的跡象或癥狀；2004年11月的脊髓MRI正常。有一次記錄稍微升高的ANA（1:80），但她沒有共存的自身免疫性疾病。

討論：這個(gè)病是有研究意義的，原因有幾個(gè)：第一，疾病發(fā)生在急性感染之后，也可見于這個(gè)系列的其他病人，至少還有10例。據(jù)報(bào)道，感染也是AQP4-IgG陽性的NMOSD [34]和傳統(tǒng)MS [114]中急性發(fā)作的誘發(fā)因素。第二，逐漸減少類固醇導(dǎo)致患者癥狀復(fù)發(fā)。類似地，停用激素或減少用量導(dǎo)致了我們的20個(gè)病人的癥狀復(fù)發(fā)。第三，這種病導(dǎo)致該患者一只眼睛永久性失明。類似地，該系列85％的患者復(fù)發(fā)過程中發(fā)生VA≤0.5。在最后一次隨訪中，37％患者存在嚴(yán)重的視力障礙或功能性失明。這表明， 認(rèn)為MOG抗體相關(guān)的視神經(jīng)炎一般的想法是不正確的。第四，在AZA治療（和口服激素治療）中的九個(gè)月中，發(fā)生2次發(fā)作，MTX治療中在10年內(nèi)僅發(fā)生一次非常嚴(yán)重的復(fù)發(fā)。本研究中MTX治療患者和其他MTX治療患者觀察到的癥狀被有效的緩解（見本文第3,6和13個(gè)例子，本文第3部分的病例6和12）[31]需要進(jìn)一步研究MTX在MOG抗體相關(guān)自身免疫疾病中的潛在的療效。

病例14 - 從28歲開始復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎;無腦部病灶;左眼永久功能失明。2009年5月，該患者在28歲時(shí)，出現(xiàn)了單側(cè)視神經(jīng)炎（VA OD 1/35）。在使用高劑量IVMP（3×1g）后癥狀改善，但隨后復(fù)發(fā)（VA OD 1/35），第二次IVMP（3×1g）療程僅部分有效（VA 0.2）。頭顱MRI正常。

發(fā)病5個(gè)月后，患者出現(xiàn)左側(cè)視神經(jīng)炎，IVMP治療后完全緩解。頭顱MRI依舊正常，除了左側(cè)視神經(jīng)強(qiáng)化和右側(cè)視神經(jīng)水腫增厚。VEP檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)P100延長（OD> OS）和波幅減小。

另一次左側(cè)視神經(jīng)炎發(fā)生在2個(gè)月后，嚴(yán)重視力下降（VA 0.1）。眼底透視顯示輕度視乳頭水腫。IVMP和10次血漿交換帶來部分改善?；颊咴?009年10月以AZA 100毫克/天開始治療，并采用6個(gè)月用口服激素聯(lián)合治療。2012年2月，視神經(jīng)炎再一次復(fù)發(fā)，IVMP治療部分改善。除了花粉病之外，患者沒有其他免疫疾病。LP（腰穿）顯示輕度的單細(xì)胞增多癥（14細(xì)胞/μl），但沒有CSF特異性的寡克隆區(qū)帶，沒有血腦屏障功能障礙。在活細(xì)胞測定中，IVMP治療后2周獲得的血清樣品在MIG抗體陽性，滴度為1：160。在固定細(xì)胞測定中證實(shí)了MOG抗體血清陽性。 AQP4抗體為陰性。最后一次隨訪，左眼視力為0.1。

討論：與本組的許多患者一樣，第一次高劑量IVMP治療只能短暫緩解癥狀;此外，在對(duì)同一次發(fā)病施加第二個(gè)周期之后以及在后來的兩次發(fā)病中，僅部分功能恢復(fù)。觀察本組部分或整體IVMP失敗病例表明，在出現(xiàn)急性視神經(jīng)炎或脊髓炎的MOG-抗體陽性患者中應(yīng)考慮額外的治療方案。但一直未能解釋為什么IVMP對(duì)某一些發(fā)病是有效的，但對(duì)其他患者無效。然而，抗體滴度，其他免疫學(xué)參數(shù)（例如T細(xì)胞活化），IVMP劑量和先前或伴隨的治療的時(shí)間都可能與之有關(guān)。請(qǐng)注意在這種情況下的產(chǎn)生的不良結(jié)果。在最后一次隨訪中，還有另外9名患者至少一只眼睛發(fā)生功能性失明。

案例15-視神經(jīng)炎的3次復(fù)發(fā)，無腦損傷；完全恢復(fù)。

一名25歲的女性于2010年10月發(fā)生雙側(cè)視神經(jīng)炎，伴有視力下降和眶后疼痛。眼底透視顯示雙眼視乳頭炎。除了肱二頭肌肌腱反射存在輕微差異外，神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果是正常的。腰穿顯示顱內(nèi)壓正常，存在輕微的細(xì)胞數(shù)增多（6個(gè)細(xì)胞/μl），CSF總蛋白正常，葡萄糖和乳酸水平正常，寡克隆區(qū)帶陰性。雙眼視力喪失。頭顱MRI正常，視神經(jīng)正常。但當(dāng)時(shí)沒有進(jìn)行脊髓MRI。廣泛的感染性和風(fēng)濕免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室診斷AQP4抗體陰性。IVMP治療后（1 g / d，5天），病人在2周內(nèi)完全恢復(fù)。

在癥狀首發(fā)4周后， 2010年11月，第2次發(fā)作造成右眼完全視力喪失，左眼降低至60％。眼科檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)視乳頭炎。雙眼VEP無法誘發(fā)。采用IVMP治療（2g，5天），隨后4周口服，患者恢復(fù)迅速并完全康復(fù)。

患者在臨床上表現(xiàn)穩(wěn)定，無需任何維持治療。直到2014年11月，視神經(jīng)炎第3次復(fù)發(fā)，右眼VA降低到40％，右視神經(jīng)乳頭炎。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。對(duì)此進(jìn)行了分別為3天和5天的兩個(gè)療程IVMP治療（1 g / d），兩天后病情全部得到緩解。在14年12月，進(jìn)行了第二次頭顱MRI和第一次脊髓MRI檢查，均表現(xiàn)正常。SSEP也正常。

在2015年3月首次確定了MOG抗體，呈陽性。AQP4抗體仍為陰性。此時(shí)患者無癥狀，雙眼VEP正常。患者拒絕了進(jìn)一步長期免疫抑制治療。

討論：盡管發(fā)生了復(fù)發(fā)狀況和嚴(yán)重急性視力障礙與短暫性失明以及VEP的喪失，采用高劑量IVMP治療后，該患者仍然達(dá)到了完全康復(fù)（包括隨后口服逐漸縮小后的一次復(fù)發(fā)）。值得注意的是，發(fā)病3年后，無脊髓，大腦，腦干或小腦的臨床、影像學(xué)及電生理改變。同樣地，在本研究中，大約四分之一MOG-抗體陽性患者的隨訪中,沒有發(fā)現(xiàn)空間傳播的證據(jù)。

案例16 - 復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎；無腦損傷；雙眼視力顯著下降。

這名患者58歲時(shí)首次發(fā)作視神經(jīng)炎。末次隨訪在發(fā)病86個(gè)月，發(fā)生左眼和右眼交替的8次單側(cè)視神經(jīng)炎復(fù)發(fā)（從未同時(shí)發(fā)生雙側(cè)），但沒有伴隨腦或脊髓受累。在用口服激素治療的儲(chǔ)存樣品中，追溯檢測到MOG-抗體。在最后一次隨訪（緩解）期間，VA左側(cè)為0.4，右眼為0.5。沒有相關(guān)的并發(fā)癥，亦無并存的自身免疫性疾病，沒有檢測到除MOG-抗體以外的自身抗體。

討論：這種疾病以高度活動(dòng)性（ARR 1.2）和長期預(yù)后差為特征，再次表明，MOG-抗體陽性的視神經(jīng)炎并不總是單相和程度輕微的疾病。非孤立性視神經(jīng)炎患者的疾病活動(dòng)性大不相同。雖然這名患者在發(fā)病后86個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷了8次發(fā)病，但是在案例22中72個(gè)月內(nèi)沒有發(fā)生復(fù)發(fā)。這使得關(guān)于長期治療的決策愈發(fā)困難，因?yàn)槿狈Ω煽康拈L期預(yù)后指標(biāo)。然而，超過60％的孤立性視神經(jīng)炎患者發(fā)生復(fù)發(fā)，最后一次隨訪中，至少一只眼睛復(fù)發(fā)的復(fù)發(fā)患者中有三分之二患有功能性失明或其他功能嚴(yán)重受損，因而在多數(shù)情況下應(yīng)考慮長期治療。

案例17 – 復(fù)發(fā)性雙側(cè)視神經(jīng)炎;  短暫單側(cè)失明，完全恢復(fù)。

一名高加索婦女在50歲時(shí)發(fā)生首次雙側(cè)視神經(jīng)炎，出現(xiàn)雙額頭痛，眼睛疼痛，視力模糊。第一次臨床表現(xiàn)時(shí)右側(cè)視力為0.5，左眼為0.8。VEP顯示P100潛伏期延長（右側(cè)>左側(cè)）。頭顱MRI顯示雙側(cè)視神經(jīng)強(qiáng)化，但是除此以外均正常，如脊髓MRI等。 CSF顯示輕度細(xì)胞增多（21 /μL，淋巴單核細(xì)胞），總蛋白升高（929 mg / L），寡克隆區(qū)帶陰性， CSF /血清IgG比例正常。沒有其他實(shí)驗(yàn)異常（ANA，ANCA，心磷脂，β2-糖蛋白，ACE，可溶性IL2R，包柔氏螺旋體，梅毒）。除動(dòng)脈高壓外，患者的病史無明顯異常。在使用高劑量IVMP后，VA最初提高到右側(cè)0.7，左側(cè)1.0;然而，在30天內(nèi)發(fā)生雙側(cè)視神經(jīng)炎，導(dǎo)致右側(cè)僅光感，左側(cè)視力降為0.5。患者接受5次血漿置換，之后完全恢復(fù)。

3個(gè)月后，雙側(cè)視神經(jīng)炎復(fù)發(fā)。大劑量IVMP治療后好轉(zhuǎn)。2.5年后（2012年10月），患者發(fā)生輕度視神經(jīng)炎復(fù)發(fā)，視力模糊，但右側(cè)VA沒有下降?；颊咦≡浩陂g并未給予預(yù)防復(fù)發(fā)治療，并且沒有啟動(dòng)預(yù)防性免疫抑制治療。血清自身抗體檢測無顯著異常（NMDA-IgA / IgG，amphiphysin，CV2 / CRMP5，Ma2 / Ta，Ri，Yo，Hu，LGI1，CASPR2，GABA-B受體，AMPA受體，GAD，MAG，c-ANCA，p-ANCA，類風(fēng)濕因子，神經(jīng)節(jié)苷脂抗體），除了低滴度ANA（1：160）外。最后的隨訪中（2015年11月），兩眼視力均為1.0，未再發(fā)生復(fù)發(fā)。

討論：疾病僅累及視神經(jīng)。盡管在急性發(fā)作期間存在大量的暗點(diǎn)和幾乎失明，但很明顯，長期治療效果良好。在44%的患者中，IVMP在用于急性發(fā)病時(shí)，只能短暫有效。PEX能夠完全緩解病情，但需要注意的是，只能防止三個(gè)月內(nèi)再次復(fù)發(fā)。

案例18：晚發(fā)性復(fù)發(fā)型視神經(jīng)炎；造成永久性失明；利妥昔單抗治療時(shí)能夠穩(wěn)定病情。

女性58歲，既往乙肝病史20年，于2014年4月出現(xiàn)右眼黑蒙和頭痛。臨床檢查發(fā)現(xiàn)，右眼VA為1/100左右，且右眼視野發(fā)生變化，并且VEP檢查提示P100延長，波幅下降。頭顱MRI顯示右眼視神經(jīng)T2 / FLAIR高信號(hào)，具有明顯的造影后點(diǎn)狀增強(qiáng)和非特異性皮質(zhì)下額葉高信號(hào)病變。脊柱MRI和CSF正常。除低滴度ANA（1:80）之外，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查正常。盡管用高劑量IVMP治療，但幾乎沒有改善（VA 1/10）。2個(gè)月后（2014年6月），患者發(fā)展為左側(cè)視神經(jīng)炎?？诜に刂委熤荒茌p度改善（5-6 / 10）。第2和第4個(gè)月時(shí)（08/2014和10/2014）分別發(fā)作左眼視神經(jīng)炎; 使用高劑量IVMP之后視力幾乎完全恢復(fù)。此時(shí)，檢測到血清MOG抗體陽性。在10月份的治療中，首先采用利妥昔單抗（2×1000mg，間隔2周）和口服激素，然后左側(cè)視力進(jìn)一步改善，但右側(cè)沒有。在最后一次發(fā)病一年后的隨訪中，視力在左邊是9/10（VEP正常），右邊是1/10。值得注意的是，在該患者第一次利妥昔單抗輸注后14個(gè)月，CD19細(xì)胞仍未檢出。

討論：雖然這名患者左眼幾乎完全從3次視神經(jīng)炎發(fā)作中恢復(fù)過來，但是在首次發(fā)作累及右眼之后，無明顯改善，遺留右眼功能性失明。這說明，MOG-抗體相關(guān)病發(fā)生的嚴(yán)重程度不僅因病人而異，而且在同一個(gè)體也會(huì)變化。對(duì)于MOG-抗體陽性患者的治愈效果不良的危險(xiǎn)因素的研究調(diào)查是非常有必要的。