名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

［13］ 鄧鐵濤

鄧鐵濤教授認(rèn)為慢性充血性心力衰竭病機(jī)為五臟相關(guān)，且脾與心的關(guān)系最為密切。心為本，他臟為標(biāo)：心陽虧虛為本，瘀血水停為標(biāo)；心脾功能失調(diào)則生痰生瘀，痰與瘀互為因果，共同致病，“ 痰多兼瘀、瘀多兼痰” 。故此，采用陰陽分治，重點(diǎn)必須調(diào)補(bǔ)心脾之氣血陰陽，以病證結(jié)合、靈活變通的方法來辨證論治，且強(qiáng)調(diào)治脾胃可以安六腑，調(diào)四臟可以治一臟。心衰治療當(dāng)標(biāo)本兼治，以益氣化濁行瘀為法。

1．心陽虛型：證見氣短，喘咳倚息，勞動(dòng)則甚；重者張口抬肩，汗出肢冷，舌淡胖，脈

沉細(xì)，甚者浮大無根。治則溫心陽，代表方為①暖心方( 紅參、熟附子、薏苡仁、橘紅等) 。實(shí)驗(yàn)表明，暖心方具有負(fù)性變力與正性變力的雙向調(diào)節(jié)作用，負(fù)性變力出現(xiàn)早、維持時(shí)間短，對離體心臟和在體心臟作用較強(qiáng)；正性變力作用出現(xiàn)在抑制之后，維持時(shí)間較長，對在體心臟作用較強(qiáng)，對麻醉犬心臟具有改善心肌舒縮功能，增加心輸出量與冠脈流量等作用：②四君子湯合桂枝甘草湯或參附湯，加五爪龍( 性甘溫，有補(bǔ)氣、祛痰、除濕、平喘的作用) 、黃芪、酸棗仁、柏子仁等。注意：附、桂大辛大熱，一般只用于陽虛陰盛，形寒肢冷、面白肢腫的患者。若寒象不明顯者，則多用甘溫之劑，或配合溫膽湯，意在溫通心陽。

2．心陰虛型：證見口干心煩，心悸，舌嫩紅、少苔。治則養(yǎng)心陰，①養(yǎng)心方( 生曬參、麥冬、法半夏、茯苓、三七等) ，用養(yǎng)心方制成的養(yǎng)心液，靜脈注射能增強(qiáng)麻醉犬心肌收縮與舒張性能，能擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量，降低總外周血管阻力和后負(fù)荷，使心輸出量增加，改善心臟泵血功能；②生脈散加沙參、玉竹、女貞子、旱蓮草等。注意：心陽虛患者，也宜在益氣溫陽的基礎(chǔ)上，加用滋陰養(yǎng)血之品。在此基礎(chǔ)上，血瘀者則見心悸氣促，胸中隱痛，咳唾血 痰，唇紫，爪甲紫暗，頸部及舌下青筋顯露，脅下痞塊，舌質(zhì)紫暗，加用桃紅飲( 桃仁、紅花、當(dāng)歸尾、川芎、威靈仙) 或失笑散，或選用丹參、三七、雞血藤等；水腫以下肢為甚，尿少，心悸，神疲，舌淡胖、苔白，脈沉細(xì)或虛數(shù)，甚則氣促，胸脅脹痛，肋間飽滿，形成懸飲，加用五皮飲；兼外感咳嗽者加豨薟草、苦杏仁、紫菀、百部；喘咳痰多者加紫蘇子、白芥子、萊菔子、膽南星、海浮石：濕重苔厚者加薏苡仁；喘咳欲脫之危癥則用高麗參合真武湯濃煎頻服，配合靜脈注射麗參注射液、參附注射液或參麥注射液，以補(bǔ)氣固脫。

3．氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)型。證見氣促心悸，神萎困倦，氣短息微，頭暈，嘔惡，納食即吐，尿少，前額黯淡，鼻頭晦滯，口渴欲飲，大便幾日未行，肢體尚溫，舌嫩，色黯，苔濁，尺脈弱，其余脈虛。鄧氏常以溫膽湯靈活加減，根據(jù)廣東地處嶺南潮濕之地，易損脾胃正氣的特點(diǎn)，常在溫膽湯中加用益氣健脾之品，如黃芪、黨參、山藥等，且以枳殼易枳實(shí)，以行氣而不破氣：橘紅易陳皮，以化痰而不傷陰。加用三七、丹參以活血化瘀，配合方中二陳湯健脾燥濕，竹茹化痰泄?jié)?。治宜益氣養(yǎng)陰、化濁行瘀。處方：橘紅6g，法半夏12g，茯苓15g，枳殼6g，竹茹l og，黨參30g，黃芪12g，三七粉( 沖服) 3g，麥門冬l O g，五味子6g，白術(shù)5g，生姜2片，益母草30g，甘草5g。

4．陰虛夾痰，痰瘀互結(jié)則多用溫膽湯合生脈散加減。

5．風(fēng)寒濕邪伏留，反復(fù)發(fā)作，治療則在原方基礎(chǔ)上加用威靈仙、桑寄生、豨薟草、防己、雞血藤、桃仁、紅花以祛風(fēng)除濕，并囑患者注意防寒避濕，預(yù)防感冒，防止風(fēng)寒濕邪再次侵入為害。

6．肺源性心臟病者，可配合三子養(yǎng)親湯、以及鵝管石、海浮石等溫腎納氣，降氣平喘。

7．高血壓性心臟病者，大多數(shù)肝陽偏亢，則需配合平肝潛陽法，常用藥物有決明子、石決明、赭石、龜板、牡蠣、鉤藤、川牛膝等；若心衰尚不嚴(yán)重時(shí)，可先按高血壓辨證論治，常常收到改善心衰的效果。

8．原有糖尿病或甲亢的患者，證候多屬氣陰兩虛，治療一般以生脈散加味。糖尿病患者可加山茱萸、桑螵蛸、玉米須、仙鶴草、山藥等，山藥用量要大，一般用60～90g，甲亢者則加浙貝母、生牡蠣、山慈菇、玄參等，以化痰軟堅(jiān)散結(jié)。

心衰的緩解期容易復(fù)發(fā)，誘發(fā)因素尤以感染為首位，因此，鄧氏重視綜合調(diào)理及調(diào)理脾胃，防止復(fù)發(fā)方能帶病延年。適當(dāng)鍛煉身體，但不能過勞，“ 勞則氣耗” 。提倡堅(jiān)持氣功、太極拳、八段錦等運(yùn)動(dòng)，不但能促進(jìn)氣血周流。增強(qiáng)抗病能力，而且能鍛煉心臟，提高心臟儲(chǔ)備力，起到“ 治本” 作用。防外感、風(fēng)寒及飲食清淡，不宜過咸，以免凝澀血脈，加重心臟負(fù)擔(dān)。脾胃為后天之本，“ 脾旺則四季不受邪” ，“ 有胃則生，無胃則死” 。鄧氏喜用參苓白術(shù)散或補(bǔ)中益氣湯加五爪龍、人參、田七或丹參、陳皮研末長期服用。

［14］ 董燕平

董燕平教授認(rèn)為無論何種心臟病引起的心力衰竭，均始于心氣虛而漸致心陽亦虛，心之氣陽虛是心力衰竭的始動(dòng)機(jī)制。心氣心陽俱虛則鼓動(dòng)血液無力，致使血流遲緩或瘀滯形成瘀血?；驓怅杻商撍菏в跍鼗敳迹艟垠w內(nèi)形成水飲。當(dāng)瘀血與水飲行成后，更傷心氣心陽，使之更虛，病情愈加嚴(yán)重，終至形成本虛而標(biāo)實(shí)的心力 衰竭。治療上應(yīng)遵循標(biāo)本俱急、標(biāo)本兼治的法則，以益氣、溫陽、活血、利水四法并用。當(dāng)瘀血水飲減輕或消除，心力衰竭緩解或基本控制后，可以益氣養(yǎng)陰、活血利水法善后調(diào)治，以防心力衰竭再度惡化。①益氣溫陽以治本，臨證益心氣常選用人參、黨參、西洋參、太子參、黃芪、白術(shù)、甘草等，溫心陽常選用桂枝、附子、五加皮等。所選兩類藥物協(xié)同配伍，共奏益心氣、溫心陽之功。②活血利水以治標(biāo)，臨證時(shí)活血常選用丹參、川芎、桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、澤蘭、益母草等。利水常選用豬苓、茯苓、澤瀉、車前子等，蠲飲常選用桑白皮、葶藶子、杏仁等，以上活血與利水蠲飲藥物伍用，可使咳喘呼吸困難、水腫、淤血性肝腫大等癥狀和體征得以減輕或消失。③益氣、溫陽、活血、利水，四法并用標(biāo)本兼治。④辨證求因、審因論治。對于不同

原發(fā)心臟病引起的心力衰竭，治療用藥時(shí)應(yīng)辨證求因，審因論治。如冠心病心力衰竭，應(yīng)用溫陽藥物應(yīng)中病即止，并加大活血化瘀藥物的力度。心肌炎、心肌病心力衰竭，又常表現(xiàn)為氣陰兩虛證，故應(yīng)配用養(yǎng)心陰藥物，如生地黃、玉竹、麥冬等。高血壓性心臟病心力衰竭又應(yīng)及時(shí)加用滋陰潛陽平肝熄風(fēng)藥，如白芍、鉤藤、天麻、懷牛膝、石決明、生牡蠣等。

［15］郭維琴

郭維琴印明教授據(jù)心衰的脈舌癥表現(xiàn)，將其分為氣虛、陽虛、陽脫及氣陰兩虛等證候類型。各證型之間不是孤立不變，而是相互關(guān)聯(lián)和相互轉(zhuǎn)化的。同～病人，在整個(gè)病程中，以上各型都可能出現(xiàn)，但無論如何，氣虛血瘀、陽虛水泛是其最主要的病機(jī)。氣虛、陽虛為本，瘀血阻滯、水飲內(nèi)停為標(biāo)，故為本虛標(biāo)實(shí)。治療心衰的過程中，要緊緊抓住益氣活血、溫陽利水這個(gè)重要的治療原則。基本方是：黃芪30g，黨參30g，益母草l O ～15g，澤蘭l O g，桂枝5～l og，北五加皮4～l O g，制半夏l O g。隨癥加減：咳嗽喘息不得臥者加蘇子、葶藶子、桑白皮、白果等；水腫明顯伴咳吐稀白痰涎者加白術(shù)、茯苓、豬苓、車前子、白芥子等健脾利水、祛痰之品：若陽虛畏寒肢冷明顯者加附子、菟絲子、仙茅、補(bǔ)骨脂等溫補(bǔ)腎陽；久服桂枝者加麥冬以免溫燥；有陰虛表現(xiàn)者去桂枝，加麥冬、五味子；頑固性心衰、心臟擴(kuò)大者，北五加皮用量減少；有嘔吐者加竹茹、生姜；若見陽脫，可用生脈飲、四逆湯合方以益氣回陽救逆，并配合相應(yīng)的西藥，以圖轉(zhuǎn)危為安。

［16］ 李介鳴

李介鳴教授認(rèn)為心衰的發(fā)生是由于心臟長期受累，心氣虧損，陰血不足，久虛不復(fù)的結(jié)果。每因外感六淫、內(nèi)傷七情、勞累以及妊娠分娩等因素誘發(fā)或加重。①心悸氣短，益氣養(yǎng)陰。病變早期，病位多在心肺，患者最突出的癥狀為心悸氣短，多在活動(dòng)及勞累后出現(xiàn)，同時(shí)伴有胸悶憋氣、頭暈乏力、失眠多夢、雙下肢浮腫、尿少、兩顴暗紅、舌暗紅苔薄白或少苔、脈沉細(xì)或結(jié)代等。此時(shí)其主要病機(jī)為氣陰兩虛、心血瘀阻，患者之血瘀為氣虛血少、陰液不足所致。治療宜用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀法， 方以生脈散為主方( 太子參15g，麥冬12g，五味子l O g，生地12g，阿膠9g，炙甘草9g，丹參15g，茯苓15g，生龍牡各24g，玉竹15g，黃芪24g) 。②呼吸困難，溫補(bǔ)肺腎。呼吸困難為心衰患者的又一常見癥狀。由心之氣陰兩虛，病久及腎，肺腎兩虛，水氣上泛所致。蓋肺為氣之主，腎為氣之根，肺主呼吸，腎主納氣，升降出納，呼吸乃調(diào)。若肺虛不降氣，腎虛不納氣，升降出納失常，或由于腎陽虛損不能蒸化水飲，聚而為痰為飲，凌心射肺，均可出現(xiàn)呼吸困難。其特點(diǎn)為：心悸氣短。呼吸急促，端坐倚息不能平臥，動(dòng)則尤甚，咳嗽咯痰稀白或成泡沫狀，面暗唇青，尿少汗出，舌嫩苔白或潤，脈虛數(shù)或滑數(shù)。此時(shí)的呼吸困難較所說之氣短憋氣程度為重為危，治療時(shí)根據(jù)肺腎兩虛為本，痰飲內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)的特點(diǎn)，宜用溫補(bǔ)肺腎、祛痰化飲之法。方以右歸飲加減( 制附片9g，熟地12g，肉桂6g，山萸肉l O g，茯苓24g，蘇子l O g，葶藶子l O g，五味子l O g，橘紅9g) 。若心衰患者肺的通氣功能與布散功能較差，氣短不足以息者，可用人參9g、蛤蚧尾一對燉服或研末沖服，連服7～10天，氣短癥狀即可明顯改善，有的患者服后心肺功能測驗(yàn)亦可提高。若痰多可加海浮石12g、鵝管石12g、白芥子l O g：若咳嗽重可加貝母l O g、旋復(fù)花l O g、杷葉l Og。③水濕泛溢，扶陽抑陰。心衰之水腫屬“ 陰水” 范疇，為病情發(fā)展肺、脾、腎三臟陽氣虛衰所致，主要表現(xiàn)為：膝以下水腫明顯，按之凹陷不起，腰酸膝冷，畏寒乏力，心悸氣短，小便短少，或伴有肝大腹水，胸水，心包積液等，舌暗淡苔白滑，脈沉細(xì)。治療宜用抑陰扶陽，溫陽化氣利水法。方以苓桂術(shù)甘湯加味( 制附子9g，白術(shù)12g，茯苓24g，桂枝12g，炙甘草6g，木香6g，大腹皮12g，車前子( 包) 30g，冬瓜子皮各30g) 。氣短者加黃芪24g，或人參6g；惡心厭食者加砂仁6g、陳皮l O g。

治療當(dāng)中幾個(gè)問題：

①尿量減少：心衰患者尿量多減少，尤其是右心衰竭患者更為突出，而體液的增加又加重了心臟負(fù)擔(dān)，故利尿?yàn)橹委熜乃ブP(guān)鍵。李氏最常用的利尿中藥有：茯苓、豬苓、車前子、冬瓜子皮、澤瀉等。用量較大者多在30g左右，因其性平和不易傷伐正氣。對水腫較重的患者，尤其是腹水者，多用黑白丑末3～4．5g分沖，逐水消腫通便，使水走前后二陰。往往應(yīng)手而效，但不可久用，以防傷正氣。腹水肝大者可加三棱、莪術(shù)各6g，活血行瘀，消除瘀痛積聚，以助減輕心臟負(fù)擔(dān)。胸水與心包積液者，

可在辨證基礎(chǔ)上加己椒藶黃湯治療。②心律失常：心衰患者往往心率偏快，多伴有房性早搏、心房纖顫或室性早搏等等，可加琥珀末3g分沖、紫石英30g、珍珠母30g，加強(qiáng)鎮(zhèn)心安神作用以解除心臟的“ 儋儋大動(dòng)” 之感。有些心衰患者心率偏慢或有傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能低下，可加：( 1) 獨(dú)參湯，量要大，多用10～15g，可強(qiáng)心大補(bǔ)元?dú)馓岣咝穆省? 2) 保元湯合麻黃附子細(xì)辛湯，其中細(xì)辛量可以在詳細(xì)觀察病情下加至10～15g。( 3) 可用補(bǔ)腎陽藥，

如仙茅、仙靈脾、鹿角膠、補(bǔ)骨脂等以濕腎陽助心陽?？傊畬徛孕穆墒С５闹委煆?qiáng)調(diào)一定要用溫藥。

③感冒與感染：心衰患者體質(zhì)虛弱易患感冒。而感冒又加重了心衰，本著先表后里的原則，應(yīng)先糾正感冒再治心衰。合并感染時(shí)心衰往往難以糾正，故對心衰患者久 治不能控制者，要仔細(xì)查找原因。如曾治一位患者，服藥一周余，心衰仍不能控制，后經(jīng)尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)有白細(xì)胞，但患者卻沒有泌尿系感染癥狀，后經(jīng)抗感染治療，心衰很快糾正。

④咳血問題：心衰患者因肺動(dòng)脈高壓或肺淤血易出現(xiàn)咳血或痰中帶血絲的癥狀，治療時(shí)當(dāng)本著“ 氣升血?jiǎng)t升，氣降血?jiǎng)t降” 的理論，在辨證基礎(chǔ)上加入代赭石、旋覆花、蘇子霜等降氣止血藥，同時(shí)還可加大小薊、側(cè)柏葉、血余炭、藕節(jié)炭等。咯血重者可加三七粉3g或云南白藥0．5～1g沖服，每日四次，均具有止血而不留瘀的特點(diǎn)。⑤胃腸癥狀：心衰患者多有胃腸道瘀血，又多長期服用強(qiáng)心、利尿以及抗心律失常類藥物，易出現(xiàn)胃腸功能紊亂，如惡心納呆、胃脘脹滿等癥狀，又?？杉又匦乃ィ杉由叭?、陳皮、佩蘭等健脾行氣的藥物，調(diào)和胃腸功能，以助后天之本。⑥口干渴的問題：心衰患者長期服用利尿劑而損傷陰液，常表現(xiàn)為口干渴思飲水，舌光紅少苔，可用生地、石斛、元參、沙參等養(yǎng)陰生津的藥物，若病情進(jìn)一步發(fā)展至口渴飲冰水亦不能自救，煩躁舌紅絳如豬肝色，為病情篤危，氣陰消竭之象，可用生脈散加大劑量口服，或用西洋參10～15g，濃煎濾汁，冰片0．3g化入，可減輕胸中煩熱、渴欲飲水之癥狀。

［17］林慧娟

林慧娟教授認(rèn)為心衰主要沿循氣陽虧虛、瘀血阻滯、氣陰虧虛的發(fā)展演變規(guī)律。心之氣陽虧虛為本，是本病的病理基礎(chǔ)。氣虛漸而及陽，陽虛無以化氣，不能帥血循行及蒸化水液，遂變生瘀血、飲邪，導(dǎo)致病情加重。另外，由于陰陽互根，或原發(fā)病陰虛在先，治療中利尿傷陰、飲食化源不足等，也可出現(xiàn)氣陰匱乏、陰陽并損的情況。血瘀、水飲為標(biāo)，兩者又互相影響是本病主要的病理因素，它們在心氣陽虛的基礎(chǔ)上發(fā)生，又可促使病情進(jìn)一步發(fā)展，也可直接加重患者的病痛。病位雖主要在心，但與肺腎關(guān)系密切，并可涉及肝脾。心與肺同居上焦，心無力推動(dòng)血液運(yùn)行，勢必使肺的治節(jié)過勞，久則肺氣自虛。心氣陽虛，久必累及于腎，陽氣漸衰，腎失攝納、溫煦。由于母病及子，火不生土，心病可使脾陽不振，健運(yùn)失職，氣虛運(yùn)血無力，淤于肝，瘀結(jié)脅下。因此，益氣溫陽是治療充血性心力衰竭的根本大法。

1．心衰常見的癥狀為心悸、氣短、乏力，屬于心氣虛證，且貫穿于心衰的全過程，故補(bǔ)益是治療心衰的主要方法。常用的補(bǔ)氣藥物為：人參( 其中紅參效果較好) 、黨參、黃芪、白術(shù)、黃精等。代表方劑：獨(dú)參湯、參附湯、四君子湯、保元湯、生脈散等。

2．在溫陽藥的選用方面，林氏采用的原則與補(bǔ)氣藥的用藥原則相同，常用藥：附子、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、桂枝，其他具有強(qiáng)心作用的藥物有：葶藶子、黃連、鹿銜草、地黃、鹿茸、川芎、赤芍等。

3．合并肺部感染、肺淤血、肝腫大、高度浮腫、胃腸道瘀血時(shí)仍需配合《內(nèi)經(jīng)》中的“ 開鬼門，潔凈府’，“ 去宛陳莝’。①開鬼門法：充血性心力衰竭肺淤血的情況很嚴(yán)重，不但會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、吐痰等癥，往往合并呼吸道感染，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要是肺氣壅滯不能宣降，在這種情況下應(yīng)配合“ 開鬼門法” ，其義不在發(fā)汗祛除水邪，而是貫以解表、宣肺、肅肺之義，使肺氣得宣，痰濕得豁，以求上焦得通， 多選用麻杏石甘湯、越婢湯。適應(yīng)證：心腎陽衰兼見肺氣壅滯不能宣降、飲停痰阻者，可加用魚腥草、黃芩、金銀花、前胡、陳皮、連翹等清肺祛痰。②潔凈府法：治水方法很多，諸如溫陽利水、宣肺利水、瀉肺利水、健脾利水、育陰利水等。由于水為陰邪，所以常用溫陽法治療。充血性心衰的高度水腫是陽衰氣不化水的緣故，針對病人高度浮腫，配合“ 潔凈府法” 選用一些利尿的方藥是很有必要的，可選用五苓散、澤瀉、車前子、防己、水紅花子、澤蘭、茯苓等。③去宛陳莝法：充血性心力衰竭病人表現(xiàn)為肝大、紫紺、舌黯、瘀斑、月經(jīng)減少等，提示有瘀血的情況。水腫病人在直接利水不效時(shí)，根據(jù)病情在益氣溫陽的基礎(chǔ)上加用活血化瘀藥，活血藥宜溫、宜通，用當(dāng)歸、川芎、紅花、三七、丹參等，這些藥物同時(shí)具有抗心肌缺血、增加心肌收縮力的作用。

4．關(guān)于兼見陰虛的處理：充血性心力衰竭的病人在臨床上常表現(xiàn)為陽氣虛衰，

一方面陽虛可導(dǎo)致陰虛，另一方面長期使用利尿藥物也可導(dǎo)致陰虛，表現(xiàn)少氣、干咳、心煩、舌紅少津等。治心衰之本雖以益氣溫陽為主，亦每輔以滋陰之昧。惟滋陰須分深淺，其氣清味薄者多歸肺胃，謂之淺補(bǔ)：其氣濁味厚者多歸下焦肝腎，謂之深補(bǔ)。心衰之病，脾胃健運(yùn)不力，壅補(bǔ)之下每易礙胃滯運(yùn)，因此應(yīng)配以甘寒養(yǎng)陰生津之功的生脈散、養(yǎng)胃湯之類。

5．關(guān)于胃腸道癥狀的處理：充血性心力衰竭往往導(dǎo)致胃腸道淤血，病人出現(xiàn)食欲減退，上腹痞滿、惡心、嘔吐等癥，因心腎陽虛火不暖土，水濕瘀血阻遏脾胃，致脾胃虛弱或健運(yùn)失常，且補(bǔ)氣重劑易于壅滯礙脾，故常配以小量運(yùn)脾理氣之品，如大腹皮、枳殼、陳皮等，此時(shí)也可標(biāo)本兼治或先標(biāo)后本，可選用黃連溫膽湯、半夏瀉心湯等以清熱利濕、辛開苦降，改善胃腸道癥狀。

6．由于水腫為機(jī)體水液分布、代謝失調(diào)的征象，在機(jī)體的某些部位出現(xiàn)水分潴留，而在另一部位又表現(xiàn)為津液不足，在治療中如不能很好掌握溫潤方藥的運(yùn)用，就會(huì)出現(xiàn)過用溫藥傷陰，或過用潤藥不利于消腫。因此，適當(dāng)掌握溫陽利水與育陰利水配合或交替使用，也是十分必要的。

［9］柯雪帆

柯雪帆認(rèn)為中醫(yī)對心衰的辨證，除了中醫(yī)辨證的常規(guī)，辨脈、辨舌與腹診之外，則以主要臨床表現(xiàn)氣喘(或短氣)、水腫與怔忡作辨證的主要依據(jù)。

1．辨水腫。心衰的水腫來勢比較緩慢，有些病人長期有輕度浮腫，其水腫大多先起于足跗，漸及身半以上，或早上面浮，下午足腫，臥床者主要腫于腰骶部，水腫處按之凹而不起。按中醫(yī)辨證，慢性心衰的水腫屬于陰水(如果慢性心衰合并感染，可能有脈浮，有表

證，這時(shí)可屬風(fēng)水、正水范疇)。

2．辨氣喘。心源性喘有三個(gè)臨床特點(diǎn)：(1)平時(shí)無病，勞動(dòng)則甚；(2)呼氣吸氣都感不足，聲低息短，若氣欲斷，慌張氣怯；(3)一般情況下，咳嗽不多，吐痰甚少。這三個(gè)特點(diǎn)都符合虛喘的辨證要點(diǎn)。心衰氣喘與肺腎兩臟密切相關(guān)，一般來說以腎不納氣為主，水飲射肺為次。素有痰飲宿疾，或兼外感，肺失宣肅而生痰，甚至化成痰熱，此時(shí)亦有出現(xiàn)喘咳頻頻，痰涎涌盛，胸脹腹?jié)M等近似于實(shí)喘的臨床表現(xiàn)，其辨證已非全屬虛證，或?yàn)楸咎摌?biāo)實(shí)，或?yàn)樘擉w感邪成實(shí)，虛實(shí)夾雜。

3．辨怔忡。怔忡即心悸。也有人認(rèn)為二者有區(qū)別，或認(rèn)為心悸輕而怔忡重，或認(rèn)為怔忡由內(nèi)因所致，病來漸，勞即發(fā)；心悸由外因而成，刺激、驚恐、惱怒所致，病來速，病情輕淺。因此，心衰之病稱怔忡為宣。

4．辨脈象。心衰脈象，有微細(xì)沉伏幾乎不能按得的；有弦搏長大按之彈指的；有脈來遲緩，甚至一息不足三至的(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)；有脈來數(shù)疾，幾乎難以計(jì)數(shù)的(房顫或心動(dòng)過速)。這里特別要注意的是，切勿拘泥于遲寒?dāng)?shù)熱，脈遲固然屬寒，而脈數(shù)也可能是虛寒之象，并且愈是虛寒，脈率愈加數(shù)疾，而由數(shù)疾轉(zhuǎn)為緩慢，則提示陽氣恢復(fù)病情好轉(zhuǎn)，反之則病情加重。心衰出現(xiàn)脈律不齊者頗多，促、結(jié)、代均可出現(xiàn)，更有乍疏乍數(shù)、乍大乍小，三五不調(diào)者(心房纖顫)亦頗多見。這種不整脈，病程短暫、病情較輕者，可以服用中藥之后恢復(fù)，病程較長者難以恢復(fù)。不整脈雖不易恢復(fù)，但全身情況仍可好轉(zhuǎn)，甚至恢復(fù)工作。心衰脈象與其原發(fā)心臟病關(guān)系密切。如高血壓性心臟病多見弦脈、弦緊脈，即使血壓已不太高，陽虛的癥象已經(jīng)出現(xiàn)，而弦脈之象仍然存在。肺心病多見弦滑而數(shù)的脈象，這種數(shù)脈，肺腎陽虛時(shí)可見，肺有痰時(shí)亦可見，須仔細(xì)鑒別，也可能兩種病機(jī)同時(shí)存在，肺腎已虛，痰熱尚盛。風(fēng)心病二尖瓣狹窄者多見微細(xì)脈。主動(dòng)脈瓣閉鎖不全者脈象多見來盛去衰。冠心病多見于老人，脈象多弦，除非舒張壓升高，大多弦而重按無力。心衰還可出現(xiàn)一些怪脈。如脈率很快而力量不足的“釜沸”脈；舒張壓很高，血管壁較硬，血管比較粗大的可見“彈石”脈；血壓很高，血管壁硬而細(xì)者可見“偃刀”脈；心房纖顫，脈率較慢的形如“解索”脈；脈率很快而細(xì)小的形如“麻促”脈；脈率極慢而脈律不齊者可見“魚翔”脈或“蝦游”脈；脈律不齊而脈率較快，脈來力量不弱者可見“雀啄”脈。以上十怪脈己見其八，至于“屋漏”與“蝦游”相似，可能更慢一些；“轉(zhuǎn)豆”與“釜沸”相似，可能力量略大于“釜沸”?？梢娛置}并不罕見，治心臟病時(shí)值得重視。心衰脈診中還有一種診法容易被人忽視，這就是寸口脈與人迎脈的比較聯(lián)系?！端貑枴ち?jié)臟象論》：“人迎一盛病在少陽，二盛病在太陽，三盛病在陽明，四盛以上為格陽?！备耜枌儆谒雷C，心衰如見人迎脈明顯盛大，而寸口脈卻很細(xì)弱，二者差別很大，甚至達(dá)四倍以上者，為危重病證，須及時(shí)搶救。

三部診法多已不用，但對心衰頗有應(yīng)用價(jià)值。

5．辨舌象。舌胖大或有齒印，多有水氣

停留，氣虛陽衰；舌面大多潤滑，亦水氣停留之象；如兼熱象或損傷津液者，可見舌面干燥，但這并不否定其氣虛陽衰依然存在：舌多紫暗，大多偏淡，這是陽氣虛衰，血行瘀阻的表現(xiàn)，如兼有熱象，可以出現(xiàn)紫紅色。舌苔一般為薄白苔，兼有痰飲者多為白膩苔，肺有痰熱者多見黃膩苔或灰黃膩，痰濕重者可見灰膩苔。心衰已得到控制而痰濕、痰熱依然存在者，其膩苔仍不能化。

6．心衰的腹診。腹力軟，為正氣不足；部分腹力偏實(shí)甚至為實(shí)，為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)；鳩尾(劍突下)至中脘，按之較硬，有抵抗與壓痛為“心下痞堅(jiān)”腹候，此腹候表示本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)證較急；“腹脹大”腹力偏實(shí)，可能提示較快增長的腹水，亦屬于標(biāo)證較急；“臍下不仁”則提示腎陽虛衰嚴(yán)重，病情發(fā)展；胸脅苦滿或心下痞硬，這是由于陽氣虛衰，氣血運(yùn)行遲緩所致，而心下痞硬則與水飲停留也有關(guān)聯(lián)。有明顯水氣停留的心衰病人往往出現(xiàn)“腹?jié)M”或“腹脹滿”。

7．其他癥狀、體征的辨析。心衰1：唇多紫紺，為陽氣虛衰，氣滯血瘀。肺心病見紫紺者最多，并不表示病情十分危重。原來紫紺不明顯者突然紫紺加重，是病情危重的征象。心衰面色大多淡白或蒼白，蒼白者病情較重。風(fēng)心病二尖瓣病變患者多見兩顴殷紅，病情加重時(shí)其紅色加深，切勿誤認(rèn)為是病情好轉(zhuǎn)。危重病人臨終前面紅如妝，額汗如油，并非心衰所獨(dú)有。但心衰出現(xiàn)這種現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)早及時(shí)搶救，或有挽回希望。服大量擴(kuò)血管西藥者往往面色潮紅，難作中醫(yī)辨證依據(jù)，可通過問診區(qū)別。

心衰病人有腹部痞塊(肝、脾腫大)，病程較長者為多見，乃氣滯血瘀表現(xiàn)，可不作主癥看待。心臟病病人出現(xiàn)指趾欠溫便是陽氣虛衰的征象，如出現(xiàn)四肢冷則陽虛較嚴(yán)重，如四肢逆冷過腕、達(dá)膝則更為嚴(yán)重，這一體征須加重視。既喘又腫乃肺腎俱虛、氣不歸元，顯示證情嚴(yán)重(參上辨氣喘)。頭眩與心悸并存，提示心臟功能欠佳。心衰出現(xiàn)惡心嘔吐，勿輕易認(rèn)為是胃氣不和小癥而忽視。這可能是陽氣嚴(yán)重虛衰，中焦陽氣無力運(yùn)轉(zhuǎn)，陽不制陰，陰邪上遞所致；或?yàn)樗嫛鲅獓?yán)重阻滯，中焦氣機(jī)阻塞不通，均屬危重之象。如服用洋地黃者還應(yīng)注意洋地黃中毒之可能。心衰出現(xiàn)煩躁亦須重視，勿輕易認(rèn)為是病人情緒不安，用些寧心重鎮(zhèn)之藥了事。此種煩躁，有可能是真陽衰敗，陰邪內(nèi)盛，虛陽浮越的表現(xiàn)。是十分危重的證候。

心衰是一個(gè)全身性疾病，病機(jī)復(fù)雜，有真陽虛衰、元?dú)獠蛔?、水飲停留、瘀血凝聚、氣機(jī)阻滯，還有水飲凌心射肺，痰熱、痰濕阻肺，肝氣郁結(jié)、脾失健運(yùn)、胃失和降、腎不納氣、心神不安、肺失宣肅等。在這樣復(fù)雜的情況下，治療首要任務(wù)是抓重點(diǎn)。重點(diǎn)是溫陽益氣、利水化飲。在此基礎(chǔ)上靈活應(yīng)用活血化瘀，宣通氣機(jī)，化痰，疏肝、健脾和胃，納氣，寧心安神，宣肅肺氣等方法。重點(diǎn)突出，主次分明，是治療心衰的指導(dǎo)思想。

1．溫陽。心衰溫陽要達(dá)到溫振元陽目的，柯氏認(rèn)為沒有其它中藥能代替附子。其用熟附子，不用生附子，一般為10～20克之間。代表方為四逆湯。如水腫嚴(yán)重。不用甘草。姜與附子配伍同用，可加強(qiáng)附子溫陽功能，古人有“附子無姜不熱”之說：有時(shí)為溫化水氣，附子與生姜相配，仿效真武湯的配伍方法。附子雖有溫陽之功，但也有副作用，即過于走散，對散寒濕、利經(jīng)脈關(guān)節(jié)是有利的，對嚴(yán)重陽虛卻不宜過于走散，須配用守中益氣的甘草。有虛陽上越現(xiàn)象者，必須附子與肉桂相配，肉桂溫腎陽，桂附相配，相互促進(jìn)，且能引火歸元，使虛陽下潛。附子與成寒的牡蠣或石決明相配，可減少附子過于溫燥辛散的副作用，牡蠣既能潛陽，又能利水，對心衰頗宜。

2．益氣。心衰需大補(bǔ)元?dú)?，用藥首推人參，紅參、白參隨宜使用。劑量平時(shí)調(diào)理，每天3～5克，病情較重者8～10克，嚴(yán)重時(shí)15克～20克，危急搶救時(shí)30克。夏季可用西洋參，但難當(dāng)重任。黨參健脾益氣，可加入煎劑中應(yīng)用。氣脫是心衰致死主要原因，應(yīng)及早預(yù)防，可用參附龍牡湯，益氣溫陽固脫同用。亦可用生脈散，取五味子納氣固脫。參附配伍，益氣與溫陽同用是治療心力衰竭的一個(gè)重要方法。

黃芪亦能益氣，對心衰來說，其功遠(yuǎn)遜于人參，但益氣行水或益氣行血時(shí)可用黃芪。至于黃精、玉竹只能當(dāng)佐使之任。甘草為益氣方中之常用藥，無水腫或水腫較輕而有心律不齊時(shí)，需用大劑量甘草?！懊}結(jié)代、心動(dòng)悸”用炙甘草湯時(shí)甘草是主藥，但水腫明顯時(shí)慎用。

3．利水。根據(jù)病情輕重緩急，分以下兩類。①通陽利水：是常用方法。即使瀉水逐飲時(shí)，通陽利水法仍宜配用，不可放棄。心衰水腫，是陽氣虛衰不能化水，由此可見通陽利水的重要性。通陽利水藥物首推桂枝。桂枝不僅能宣通陽氣、利水，還能平降逆氣、活血，對心衰來說是一味十分重要的藥物，其重要性不亞于附子、人參。桂枝用于利水，劑量不必太大，lO～15克為宜，如有心律不齊，沖氣上

逆，用桂枝平?jīng)_降逆時(shí)便須大量，可用15～30克。通陽利水的方劑，五苓散與真武湯均可應(yīng)用，并經(jīng)常合用。二方中均有白術(shù)，可見白術(shù)健脾利水之重要性。澤瀉、茯苓、豬苓等為利水之常用藥，其中澤瀉利水而不傷陰，尤為實(shí)用。真武湯中用芍藥，亦取其有利水之功。芍藥利水，《本經(jīng)》有記載，不應(yīng)忽略。②瀉水逐飲：用于水腫嚴(yán)重或痰涎塞盛時(shí)，為急則治標(biāo)法。主方為己椒藶黃丸。主藥當(dāng)推葶藶子，此藥化痰利水平喘，功效顯著。此藥用量應(yīng)酌量增大，以20克左右為宜。防己雖無強(qiáng)心作用，但對冠狀動(dòng)脈有擴(kuò)張作用，于心臟有利，其利尿作用顯著，且能降壓。如屬高血壓性心臟病防己可當(dāng)首選，劑量過大，療程過長，還當(dāng)謹(jǐn)慎。心衰一般不用大黃，水氣停留，胸腹脹滿，舌苔黃膩或穢膩時(shí)可用。一般用制大黃，減少通便作用，逐步調(diào)整劑量，可使大便日行一二次軟便，最為滿意。用大黃取其活血化瘀，逐穢化痰濕，利腸胃氣機(jī)，間接達(dá)到利水目的。五加皮有強(qiáng)心利水作用，但有毒性，須謹(jǐn)慎，不宜大量，不宜久服。此外，川椒目、茯苓皮、冬瓜皮、葫蘆殼等均為佐使之品。

4．其它治法。

對心衰來說，活血化瘀只是輔助治法。因?yàn)樾乃サ酿鲅皇腔静C(jī)，而是由于陽氣虛衰，推動(dòng)無力，血行無力，逐漸積聚成瘀，也會(huì)阻礙氣機(jī)，影響各臟腑功能。故適當(dāng)使用活血化瘀藥仍十分必要。活血藥中偏溫的有川芎、紅花、當(dāng)歸；偏涼的有丹皮、丹參、赤芍、桃仁。其中以川芎、桃仁效果較佳。化痰對治療心衰也有多方面輔助作用。第一，化痰可以寧心，心煩不安之因痰引起者宜之；第二，痰熱、痰濕壅肺，肺失宣肅者，不可不用化痰藥；第三，化痰可以和胃，腸胃運(yùn)化正常，有助于心氣的宣通；第四，化痰藥有利于冠心病的治療，如茯苓、半夏、天竺黃、瓜萎、貝母(川貝母或象貝母)、竹瀝等均可選用。對痰壅于肺者，紫菀、前胡、蘇子、桑皮等亦可應(yīng)用。寧心安神是治療心衰最常用輔助療法。其中琥珀一味，寧心安神，活血利水，最為合適而常用。它如棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、茯苓、珍珠或珍珠母、龍骨、龍齒、牡蠣等均可選用。此外，五味子、補(bǔ)骨脂之納氣，柴胡、枳殼之舒肝理氣，麻仁之寬腸通便均可隨機(jī)使用。

5．掌握虛實(shí)補(bǔ)瀉原則。對心衰來說，最有重要指導(dǎo)意義的原則是虛實(shí)補(bǔ)瀉。心力衰竭最基本的病機(jī)是陽氣虛衰，因而心衰基本治則是虛者補(bǔ)之，其大法是益氣、溫陽。但是，陽氣不足溫運(yùn)無力，可以導(dǎo)致水飲停留，可以導(dǎo)致瘀血郁結(jié)，水飲瘀血屬于實(shí)邪。還有，元?dú)馓撍t抗御外邪之功能減退，外邪易襲，肺臟首當(dāng)其沖，肺失宣肅，通調(diào)水道之功能減退，導(dǎo)致痰飲停留，或釀成痰熱、痰濕，亦屬實(shí)邪。

因而，不能舍棄虛實(shí)補(bǔ)瀉的原則。在一般情況下可以標(biāo)本同治，即溫陽益氣與利水、化痰飲、活血化瘀等方法同時(shí)并用。病情緩和時(shí)可以溫陽益氣為主，酌配利水化飲活血藥調(diào)理，這就是緩則治本，并非完全不能治標(biāo)。水飲泛濫，凌心射肺，病情嚴(yán)重，痰涎壅肺時(shí)應(yīng)該以瀉水逐飲為主，這就是急則治標(biāo)的理論。但是，必須注意，此時(shí)陽氣虛衰也很嚴(yán)熏，絕對不能舍本逐末。此時(shí)除瀉水逐飲外，溫陽益氣藥仍需重用?？梢妼π乃仃栆鏆馐亲罨镜闹畏?，但不要因此而不敢應(yīng)用利水化飲等祛邪方法。補(bǔ)虛瀉實(shí)配合得當(dāng)，相得益彰。虛證與實(shí)證不能誤辨，補(bǔ)法與瀉法不能誤用。但是病情復(fù)雜，往往虛實(shí)并見，或因虛而致實(shí)，或?qū)嵭皞绿?，?dāng)補(bǔ)瀉兼施。然何時(shí)宜補(bǔ)，何時(shí)可瀉，何時(shí)以補(bǔ)為主兼用瀉法，何時(shí)以瀉為主兼用補(bǔ)法，又當(dāng)根據(jù)具體證情靈活應(yīng)用。這就是“相反相成”的道理。［10］劉延忠

劉延忠老中醫(yī)老根據(jù)癥狀和體征歸納為：心腎陽虛，痰瘀阻心型；心陽不振，寒飲射肺型；心氣虛弱，氣滯血瘀型。其治法為溫陽益氣、祛痰化瘀、利水等幾個(gè)方面，自擬心甦湯。方中肉桂、黃芪、人參溫陽益氣：麥門冬、五味子配伍益氣藥滋心陰；茯苓、葶藶子、薏苡仁祛痰行水；丹參活血化瘀；枳實(shí)、石菖蒲行氣透竅，辟穢安神；石斛以防諸藥燥性太過。

53例中，門診患者22例，住院患者31例；男20例，女33例：年齡最大84歲，

最小26歲，平均48歲。病史最長8年，最短1年；III度心功能不全23例，II度心功能不全30例。風(fēng)濕性心臟病19例，肺源性心臟病18例(2例合并冠心病)，高血壓性心臟病10例(1例合并冠心病)，冠心病6例(2例有心肌梗塞)。中醫(yī)藥辨證治療以溫陽益氣、祛痰化瘀為治則，補(bǔ)瀉兼施，痰瘀并治。用自擬心甦湯：肉桂15g，黃芪30g，人參lOg，麥門冬lOg，五味子lOg，石斛15g，茯苓20g，葶藶子15g，薏苡仁20g，石菖蒲12g，枳實(shí)lOg，丹參15g。心悸重者重用人參、麥門冬、五味子；有熱者加用黃連、黃芩；氣喘重者加用麻黃、厚樸；水腫重者加用車前子、澤瀉；瘀血明顯者加用桃仁、紅花、川牛膝。日1劑，水煎，分兩次早晚空腹服，15天為1個(gè)療程。西藥對癥治療根據(jù)病情給予洋地黃制劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。結(jié)果：療效標(biāo)準(zhǔn)依衛(wèi)生部頒《中藥新藥治療充血性心力衰竭臨床研究指導(dǎo)原則》制定。治療結(jié)果臨床近期治愈4l例，顯效6例，好轉(zhuǎn)4例，無效2例。治療中有l(wèi)O例加用洋地黃制劑，13例加用利尿劑，8例加用血管擴(kuò)張劑，2例加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。均未出現(xiàn)洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象。［11］張曉星

張曉星教授認(rèn)為心力衰竭病機(jī)為陽氣不足(以心腎兩臟為主，涉及肺、脾、肝諸臟)，其主要表現(xiàn)為血瘀、水停。根據(jù)年齡、體質(zhì)及病理階段的不同，病變臟腑可有側(cè)重，血瘀水?？捎衅珓?。治療本病要根據(jù)正邪盛衰的不同，靈活采用扶正祛邪、攻補(bǔ)兼旌之法。血行瘀滯是本病重要的病理特點(diǎn)，治療時(shí)要在辨證的基礎(chǔ)上，適當(dāng)加強(qiáng)活血化瘀藥物。左心衰為主者，可合用血府逐瘀湯，右心衰為主者，可合用膈下逐瘀湯。張氏將頑固性心衰分以下幾型治療：①心脾兩虛：病人可見心悸、胸悶、動(dòng)則氣喘、四肢倦怠無力、畏寒、肢體浮胂，或有腹水、納呆、腹脹、便溏、面唇紫黯、肝臟腫大、舌暗、脈結(jié)代或細(xì)澀等。治療應(yīng)以補(bǔ)益心脾、活血化瘀為法。宜選六君湯合苓桂術(shù)甘湯化裁。常用藥物為：人參、黃芪、桂枝、白術(shù)、茯苓、陳皮、枳殼、木香、砂仁、桃仁、紅花、川I芎、赤芍、當(dāng)歸等。②肺腎兩虛：癥見心悸、喘、咳嗽痰多、白泡沫痰。若痰飲從熱化，也可見痰粘，不易咯出，胸悶不能平臥。或有陣發(fā)性夜間呼吸困難，尿少、面浮肢腫、畏寒怕冷、語音低弱、唇舌青紫，或有肝腫大、脈細(xì)數(shù)無力。治宜補(bǔ)益肺腎、化痰行瘀?？蛇x補(bǔ)虛湯、參蛤散合葶藶大棗瀉肺湯化裁。常用藥物為人參、黃芪、枸杞、胡桃肉、補(bǔ)骨脂、葶藶子、桑白皮、茯苓、當(dāng)歸、川芎、桃仁、澤蘭葉、益母草等。③心腎陽虛：癥見心悸、胸悶、氣短喘急、動(dòng)則加重、形寒肢厥、面色白、面浮肢腫、尿少、唇舌紫暗、脈微細(xì)欲絕。治宣溫補(bǔ)心腎、化瘀行水。宜用大劑參附湯合真武湯化裁。常用藥物為人參、附片、桂枝、山茱萸、巴戟天、五加皮、鹿角片、車前子、澤瀉、川芎、桃仁、紅花、茯苓、枳實(shí)等。④心肺氣虛：其證與心氣虛證類同，但自汗證明顯，易感冒、咳嗽。治以補(bǔ)益心肺為法，方用補(bǔ)肺湯合桂枝甘草湯加減。⑤心肝血瘀：癥見心悸怔忡，氣短胸悶或胸痛，頸靜脈怒張，唇舌青紫，腹脹脅痛，肝臟腫大，下肢浮腫，脈澀或弱。治以溫陽益氣、活血化瘀為法，方用大劑參附湯合血府逐瘀湯或膈下逐瘀湯加減。此外，由于陰陽互根的道理，更因許多心衰患者在病變的早期或心衰的過程中不同程度地存在著陰血虧虛，有的心力衰竭是由于陰損及陽演變而成。在溫陽補(bǔ)氣的同時(shí)，應(yīng)酌情加入滋陰養(yǎng)血之品，此所謂“善補(bǔ)陽者，陰中求陽”之意。如果一味補(bǔ)陽，非但效力有限，還恐溫?zé)嶂芬缀纳㈥枤?，反生變端。臨癥選藥隨臟腑病位而有所不同，可靈活地?fù)穸弥?。如補(bǔ)心選用麥冬、棗仁、百合：補(bǔ)肺選沙參、玉竹、麥冬；補(bǔ)脾選山藥、玉竹、黃精；補(bǔ)腎選熟地、山茱萸、女貞子等。［12］陳慈煦

陳慈煦教授認(rèn)為風(fēng)濕性心力衰竭的病因病機(jī)是風(fēng)寒濕邪由心脈傳入心，心陽受損，心火衰則脾陽虧虛，脾虛不能治水，水氣橫溢而成水腫，脾虛不能滋生肺金，則肺氣虛，氣虛不能化津而成水，水氣射肺則為咳為喘，水氣凌心則悸。病久則心血不足，氣血兩虛，心陰亦虧，心火獨(dú)亢，灼爍肺金，則為咳血，氣虛不攝血，亦可咳血。治則以治水為要，健脾利水為其治療主法，常輔以鎮(zhèn)心安神、肅肺平喘、祛風(fēng)除濕、止咳化痰、補(bǔ)氣益血等法。①脾虛，土不生金，肺失通調(diào)，水濕潴留。證見：面及下肢浮腫、尿少、納差、心慌、心悸、苔薄白、舌淡、脈沉細(xì)而弱。治當(dāng)健脾益氣、利水平喘。處方：黃芪9g，白術(shù)12g，朱茯神15g，澤瀉15g，木香9g，椒目9g，百部15g，木防己12g，大腹皮15g，杏仁12g，龍齒15g，姜汁炒桑白皮12g。②水氣射肺，肺失肅降，水濕停留，漬脾凌心。證見：心悸氣喘，咳嗽吐泡沫狀痰，夜不能臥，面及下肢浮腫，尿少。舌質(zhì)紅，苔薄灰，脈浮虛。治以肅肺平喘、利水安神。處方：蘇子12g，杏仁12g，白術(shù)12g，云苓15g，橘紅9g，澤瀉15g，浙貝12g，龍齒15g，炒棗仁12g，姜汁炒枇杷葉12g，朱麥冬12g，姜汁炒桑白皮9g。③脾虛濕留，水氣攻心，氣血兩虛。證見：面目虛浮青黃，雙下肢浮腫，心悸氣短，眠差多夢，不思飲食，全身關(guān)節(jié)疼痛，尿少，不能平臥，舌質(zhì)淡紫，苔黃膩、脈細(xì)數(shù)無力。治當(dāng)健脾利水、益氣養(yǎng)血、寧心安神，佐以疏風(fēng)活絡(luò)。處方：黃芪15g，潞黨參15g，炒白術(shù)12g，炒枳殼6g，砂仁4g(后下)，朱茯苓15g，車前子10g，澤瀉10g，炙甘草6g，當(dāng)歸9g，雞血藤10g，川I芎6g，丹參9g，秦艽9g，甘菊花9g，炒谷麥芽各9g。

名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

［5］趙淳

趙淳教授認(rèn)為，慢性肺心病急性期中醫(yī)辨病與辨證結(jié)合診斷總屬本虛標(biāo)實(shí)，以肺、心、脾、腎等臟虛損為其本，由虛而生痰、釀瘀、水濕停聚為其標(biāo)，痰瘀是貫穿病程始終的病理因素，且隨病程延長而加重。此期常因復(fù)感外邪而致痰熱郁肺(呼吸道感染)，誘發(fā)加重咳喘、水腫，病情嚴(yán)重階段可出現(xiàn)神昏、抽搐、急性出血、厥脫等危險(xiǎn)病候。辨證常見肺腎氣虛外感證(呼吸道感染、呼吸衰竭)、脾腎陽虛水氣凌心證(心力衰竭)、痰濁閉竅證(肺性腦病)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證(呼衰合并呼吸性酸中毒及代謝性堿中毒)、熱瘀傷絡(luò)證(上消化道出血或彌漫性血管內(nèi)凝血)、元陽欲脫證(休克)等，由于本病急性期病情危重復(fù)雜多變，預(yù)后較差，須中西醫(yī)結(jié)合積極救治，要將西醫(yī)綜合治療如積極控制呼吸道感染，改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭，控制心力衰竭，改善微循環(huán)與血液流態(tài)，防治并發(fā)癥，保護(hù)心、肺及改善心肌能量饑餓狀態(tài)，防治呼吸肌疲勞，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)免疫功能療法，與中醫(yī)益氣養(yǎng)陰、豁痰、平喘、解毒、化瘀、溫陽、利水、開竅醒神、平肝熄風(fēng)等治法緊密有機(jī)地結(jié)合起來，才可提高搶救成功率。救治本病關(guān)鍵環(huán)節(jié)的中西醫(yī)結(jié)合思路、方法和臨床經(jīng)驗(yàn)簡介如下：

1．清肺解毒，加強(qiáng)抗感染

肺心病急性期復(fù)感外邪，痰邪郁肺(呼吸道感染)是發(fā)生咳喘、水腫(呼吸衰竭和心力衰竭)的常見誘因，故強(qiáng)調(diào)治療應(yīng)按急則治標(biāo)、標(biāo)本兼治的原則，清肺化痰、清熱解毒與加強(qiáng)抗感染密切配合是搶救呼吸衰竭的基本治法和關(guān)鍵措施之一，對辨證為痰熱郁肺者，治以清肺利痰平喘。趙氏常用自擬方：桑葉15g，金銀花lOg，魚腥草30g，黃芩12g，茯苓15g，半夏12g，橘紅12g，枳殼12g，麻黃6g，前胡10g，桔梗lOg，浙貝lOg，蘆根15g，丹參15g，甘草6g，并隨證化裁施治。對重癥細(xì)菌性肺炎患者，趙氏均在中醫(yī)辨證論治同時(shí)配合應(yīng)用抗生索靜注或靜滴，采納當(dāng)今國際上倡導(dǎo)的新觀點(diǎn)新概念一一抗生素降階梯療法，即首先選擇廣譜、高效、速效的抗生素重拳出擊，作經(jīng)驗(yàn)性治療，在短期內(nèi)獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果后及時(shí)改用對該菌種針對性強(qiáng)療效肯定的窄譜抗生素治療，該療法可明顯提高療效，減少抗生素的副反應(yīng)，縮短療程。治療嚴(yán)重革蘭氏陰性菌感染，推崇王今達(dá)教授首先提出的“菌毒并

治”，和“細(xì)菌／內(nèi)毒素／炎性介質(zhì)并治”的中西醫(yī)結(jié)合新理論新療法，針對不同菌種選用有效的抗生素殺菌抑菌的同時(shí)，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，運(yùn)用清熱解毒、活血化瘀、通腑泄熱、扶正固本中藥制劑，如雙黃連粉針劑、魚腥草注射液、參脈、參芪扶正注射液、丹參注射液、血塞通注射液、清瘟敗毒飲、承氣湯類等，以中和、降解細(xì)菌內(nèi)毒素，并調(diào)節(jié)或拮抗炎性介質(zhì)的失控性釋放，既解入侵病原微生物的“外毒”，又解內(nèi)毒素及其誘導(dǎo)的過度釋放的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子之“內(nèi)毒”，從而達(dá)到迅速徹底控制感染的目的。

2．滌痰平喘，著重救呼衰

肺心病急性期呼吸衰竭是患者久病體虛，肺素有痰瘀，復(fù)感外邪，痰瘀互結(jié)，壅塞氣道，肺體受損，臟真受傷，治節(jié)功能失司，清濁氣體互換功能障礙(通氣、換氣功能障礙)，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，累及心、腦的危急重證。本證以“損其肺者益其氣”、攻補(bǔ)兼施為治療原則，益氣、平喘、豁痰、解毒、化瘀為治療大法。本病總屬虛實(shí)錯(cuò)雜，本虛標(biāo)實(shí)，故其辨證首當(dāng)明辨虛實(shí)、標(biāo)本之主次。本病急性期多表現(xiàn)為痰熱郁肺，邪實(shí)為主，治療時(shí)注重祛邪利氣，化痰平喘，當(dāng)在上述自擬方中加膽南星、款冬花、地龍、白果或加用復(fù)方鮮竹瀝、祛痰靈、蛇膽川貝液等中成藥以加強(qiáng)清肺化痰、利氣平喘之功效。邪氣尚實(shí)而正氣已虛，表現(xiàn)肺實(shí)腎虛的“下虛上實(shí)”證，治當(dāng)疏泄其上、補(bǔ)益其下，權(quán)衡主次輕重處理，補(bǔ)益肺、腎尤當(dāng)重視治腎，分別采用補(bǔ)肺、納腎、益氣、養(yǎng)陰等法培補(bǔ)攝納。常用蛤蚧定喘丸、首烏喘息靈、人參蛤蚧胡桃散等。

搶救呼吸衰竭采用綜合措施：①暢通呼吸道，包括緩解支氣管痙攣，使用氨茶堿、必可酮、舒喘靈氣霧劑、糖皮質(zhì)激素、順爾寧等，清除痰液，對痰粘稠不易咳出者，用必嗽平溶液、a一糜蛋白酶霧化吸入，口服或靜滴沐舒坦，它可促迸呼吸道內(nèi)粘稠分泌物的排除及減少粘液滯留，因而顯著促進(jìn)排痰，改善呼吸狀況，肺泡表面活性物質(zhì)因而能發(fā)揮其正常的保護(hù)功能；②持續(xù)低濃度(24％～35％)給氧；⑨應(yīng)用呼吸興奮劑：必要時(shí)旌行氣管插管或氣管切開用呼吸機(jī)治療；④肺性腦病辨證為痰濁閉竅者，治以清熱化痰、開竅醒神，予醒腦靜注射液20ml加入等滲液250ml中，每日1次，靜脈滴注，或清開靈注射液40～60ml加入等滲液250-500ml中，每日1次，靜脈滴注或以上述自擬方湯劑或選用鮮竹瀝、牛黃蛇膽川貝散、礞石滾痰丸口服或鼻飼。

3．溫陽利水，減負(fù)荷強(qiáng)心

肺心病急性期心衰(CHF)的中醫(yī)病機(jī)主要是本虛標(biāo)實(shí)，虛者，肺、心、脾、腎臟虛，真氣衰；實(shí)者，痰濁、水飲、瘀血停滯，邪氣有余。痰飲水濕之邪久積不去，氣機(jī)壅塞，復(fù)感外邪，加重痰水內(nèi)聚，痰水為陰邪，陰盛傷陽，陽氣不達(dá)，水痰內(nèi)逆，射肺凌心，造成心體受損，氣力衰竭。基本治療法則是益氣溫陽、健脾利水、活血化瘀，可用真武湯、五苓散、五皮飲、參芪桂枝湯等化裁，稍配合清肺化痰平喘活血方藥施治，或靜滴參附、參麥注射液，常獲佳效。輕度CftF給予吸氧、改善呼吸功能、控制呼吸道感染后，癥狀即可減輕或消失。較重者，加用利尿劑或上述中醫(yī)治法亦能較快控制，隨著慢性心力衰竭現(xiàn)代治療的快速發(fā)展，西醫(yī)傳統(tǒng)治療觀念有了較大改變，以往血流動(dòng)力學(xué)異常一直被認(rèn)為是CHF發(fā)生發(fā)展的惟一機(jī)制，目前已明確，導(dǎo)致CHF發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的長期慢性激活促進(jìn)心室重塑，因此，當(dāng)代治療CHF的關(guān)鍵是阻滯神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、阻斷心室重塑。目前，肯定為CHF的當(dāng)代標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)+B一受體阻滯劑十利尿劑+地高辛，根據(jù)不同的功能分級(jí)采取不同的治療方案。

NYHA心功能I級(jí)：控制危險(xiǎn)因素：AcEI

NYHA心功能II級(jí)：ACEI、利尿劑、B一受體阻滯劑、地高辛用或不用

NYHA心功能III級(jí)：ACEI、利尿劑、B一受體阻滯劑、地高辛

NYHA心功能Ⅳ級(jí)：ACEI、利尿劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑(螺內(nèi)酯)，

病情穩(wěn)定者，謹(jǐn)慎應(yīng)用β一受體阻滯劑

上述治療方案基本適用于肺心病CHF，但要慎用洋地黃類藥物，因?yàn)樵诤粑δ芪锤纳魄?，洋地黃類藥物療效差，使用時(shí)劑量宜小，否則極易發(fā)生毒性反應(yīng)，出現(xiàn)心律失常亦要避免使用B一受體阻滯劑，以免引起支氣管痙攣。對難治性CHF在上述方案基礎(chǔ)上，可加用血管擴(kuò)張劑如酚妥拉明、單硝酸異山梨酯等以降低肺動(dòng)脈高壓，減輕心臟負(fù)荷，靜滴多巴酚丁胺、多巴胺可加強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量。

4．活血化瘀，改善微循環(huán)

肺心病急性期，常有喘急氣短、心悸、面色晦暗、唇甲紫紺、肝脾胃腸瘀血、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)、舌下靜脈曲張等瘀證表現(xiàn)，又因缺氧引起代償性紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞電泳時(shí)間延長，血小板聚集性增高，處于高凝狀態(tài)，血粘稠度和循環(huán)阻力增高，更加重肺動(dòng)脈高壓?？傊?，血液流變學(xué)改變多存在“濃、粘、聚”狀態(tài)。因此，活血化瘀治療必須貫穿病程始終，瘀證輕者在辨證論治的基礎(chǔ)上加味川芎、丹參，重者加川芎、赤芍、丹參、紅花、澤蘭、地龍、水蛭、桃仁，或口服蚓激酶膠囊、通心絡(luò)膠囊等，或靜滴丹參注射液、絡(luò)泰(三七總皂甙)、紅花注射液等，研究證實(shí)丹參等活血化瘀藥能降低血液粘稠度，有抗血栓、抗凝、抗心肌缺血、改善微循環(huán)等作用。臨床應(yīng)用活血化瘀法治療肺心病可提高療效。

5．扶正固本，倡營養(yǎng)支持

病多遷延久不愈，正氣漸虛，主要表現(xiàn)為肺、心、脾、腎四臟的虛損，即使是在急性期，針對正虛，扶正固本亦不可忽視。按照“虛則補(bǔ)之”，“緩則治本”的治療原則，應(yīng)著重調(diào)補(bǔ)脾’腎，因脾為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑賴其滋養(yǎng)，而腎為先天之本，主藏精?？捎弥形麽t(yī)結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)療法，即對以脾虛為主者用中藥健脾扶正方(潞黨參30g，焦白術(shù)15g，茯苓30g，黃芪30g，白扁豆15g，生薏苡仁30g，蘭花參15g，法半夏log，甘草lOg)，對以脾腎兩虛為主者用健脾益腎方(生曬參20g，茯苓30g，黃芪30g，菟絲子15g，鹿角膠15g，補(bǔ)骨脂15g，肉桂3g，懷山藥30g，熟地15g，枸杞子30g，甘草lOg)，同時(shí)口服全能營養(yǎng)物質(zhì)能全素、靜滴參麥注射液、參附注射液、黃芪注射液、參芪注射液等以扶正固本，此療法不僅可以增強(qiáng)病人營養(yǎng)，而且可以提高其機(jī)體免疫力，病情危重不能進(jìn)食者，可作深靜脈置施行靜脈營養(yǎng)療法，靜滴復(fù)方氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白、多種維生索、補(bǔ)充電解質(zhì)等營養(yǎng)支持治療。

［6］顏德馨

顏德馨根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)以及“氣為百病之長”、“血為百病之始”、“久病必有瘀”、“怪病必有瘀”的理論，創(chuàng)立了“衡法治則”，衡法就是通過治氣療血來疏通臟腑血?dú)?，使血液暢通，氣機(jī)升降有度，從而祛除各種致病因子。“疏其血?dú)猓钇錀l達(dá)”，則病無以生，處方用藥多從“通”字著眼，平衡氣血為其主要治則，蓋氣血通暢則五臟元真通暢，臟腑功能活動(dòng)正常，陽氣得以通行經(jīng)絡(luò)，發(fā)揮溫煦功能。其治法為1．從氣論治：①疏暢氣機(jī)；②升降氣機(jī)；③益氣升陽。2．從血論治：①清熱活血；②活血止血：③活血通絡(luò)；④活血祛瘀。3．氣血雙治：①理氣活血；②益氣活血；③溫陽化瘀；④溫經(jīng)活血。針對心力衰竭，顏德馨教授認(rèn)為陽為一生之主宰，得之則明，失之則不彰。心體陰而用陽，心之氣陽衰弱即心的正常功能衰退，往往出現(xiàn)虛寒證候；心主血脈，心氣不足，推動(dòng)乏力，必然表現(xiàn)為瘀血證候。因此，顏德馨教授認(rèn)為心衰是本虛標(biāo)實(shí)之證，與氣血失常關(guān)系密切，心衰的病機(jī)關(guān)鍵點(diǎn)是心氣陽虛、心血瘀阻，提出“有一分陽氣，便有一分生機(jī)”、“瘀血乃一身之大敵’的觀點(diǎn)。因此，在臨床上將心衰分為心氣陽虛、心血瘀阻可以基本把握心衰的辨治規(guī)律。心氣陽虛為主者，溫運(yùn)陽氣是重要法則；心血瘀阻為主者，行氣活血是關(guān)鍵。衡法的組成，以活血化瘀、行氣益氣等藥味為主，暢利氣機(jī)，凈化血液，具扶正祛邪、固本清源的作用，具備多方面的雙向調(diào)節(jié)功能的作用，正是其攻克心衰病證的原因所在。顏德馨教授根據(jù)此而制定了溫運(yùn)陽氣方、行氣活血方。溫運(yùn)陽氣方：熟附子6g，炙麻黃9g，細(xì)辛4．5g，生蒲黃9g(包煎)，丹參15g，葛根15g。行氣活血方：桃仁9g，紅花9g，赤芍9g，當(dāng)歸9g，川芎9g，生地12g，柴胡4．5g，枳殼6g，牛膝9g，桔梗6g，降香2．4g，黃芪15g。方中附子辛熱，有大毒，其性走而不守，功能助陽補(bǔ)火，散寒除溫。附子為百藥之長，為通十二經(jīng)純陽要藥，專能振奮陽氣，可突破正邪相峙的局面，有退陰回陽之力、起死回生之功。麻黃作用在肺，其效甚短，必與附子配伍，肺腎同治，內(nèi)外協(xié)調(diào)，振奮已衰之腎陽。細(xì)辛入肺、腎二經(jīng)，功能溫飲定喘，其辛散有余，但合以附子，攻補(bǔ)兼顧，有相得益彰之功。佐以蒲黃、丹參活血化瘀，葛根升發(fā)清陽，共奏溫運(yùn)陽氣之功，諸藥合用，中病既止，以平為期。

［7］詹文濤

詹文濤教授認(rèn)為心衰雖是局部之病卻是全身之疾。心與五臟之氣相連一脈相承。慢性心力哀竭的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以心氣耗竭為基礎(chǔ)，進(jìn)而損及肺、脾、腎、肝四臟，以致全身陰陽氣血紊亂(在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生痰濁、瘀血、水濕等種種內(nèi)生實(shí)邪)，導(dǎo)致一系列的臨床危急征象，如有外邪乘虛而入引動(dòng)內(nèi)生實(shí)邪，更進(jìn)一步耗傷正氣則形成內(nèi)外合邪虛虛實(shí)實(shí)互為因果的危重局面，其臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜。臨床上慢性心力衰竭以左心衰竭及全心衰竭最為常見，單純右心衰竭較少見。慢性心力衰竭病人臨床癥狀復(fù)雜多變，但不論是哪一種心衰均存在不同程度的胸悶、心悸、呼吸困難、咳嗽、咯痰、水腫。中醫(yī)認(rèn)為心肺同居上焦，心脈與肺相通，心脈起于心，其直者卻上肺。若久患心病必將損肺，久患肺病亦損及心；心氣靠宗氣來供養(yǎng)，宗氣不行，則心氣無源；肺不朝百脈，則心氣不通，心脈不暢，心衰就難以緩解；肺失宣發(fā)，不能通調(diào)水道，使水液內(nèi)停，則心脈不暢，心臟受損。肺為嬌臟，感受六淫之邪或濕熱之氣損傷肺體。引起肺失肅降，水氣上犯于肺則咳嗽氣喘；肺失治節(jié)之功，不能通調(diào)水道則水津內(nèi)蓄上焦，停留于肺則生肺水，水氣內(nèi)結(jié)，血行不暢為瘀，水瘀互結(jié)則呼氣不得出，吸氣不得入，濁氣內(nèi)積，致使心失清氣之養(yǎng)，病邪內(nèi)陷于心則心氣內(nèi)閉而成心衰。心衰反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，多有誘因。常見的誘因有勞累、精神刺激及感染，特別是呼吸道的感染。據(jù)此在治療心衰時(shí)常常從治肺入手，心肺同治。治肺祛痰在心衰時(shí)顯得尤為重要。當(dāng)然對任何疾病的治療都始終不忘辨證論治，此處強(qiáng)調(diào)治肺非只是治肺而是要將治肺貫穿于心衰治療的始終。在心衰臨證治療時(shí)用黃芪生脈飲合自擬葦莖三子湯為基礎(chǔ)方；兼見心肺陽虛者同時(shí)合用真武湯或人參附子湯為基礎(chǔ)方，兼見脾陽虛者合用苓桂術(shù)甘湯為基礎(chǔ)方；自擬葦莖三子湯為千金葦莖湯加自擬的三子湯(葶藶子、牛蒡子、紫蘇子)，方中葦莖清瀉肺熱，解毒排膿消癰；冬瓜仁清熱化痰、利濕排膿，能清上澈下；薏苡仁上清肺熱排膿，下利胃腸滲濕；桃仁活血化瘀、潤燥滑腸，與瓜仁合用可使痰瘀從大便而解；蘇子降氣平喘、止咳祛痰；牛蒡清利咽喉、軟堅(jiān)散結(jié)可化頑痰，葶藶瀉肺平喘、利水消腫，上能瀉肺降氣、消痰平喘，下能導(dǎo)膀胱以利水消腫，全方配伍用于心衰時(shí)可清肺化痰、利濕消腫、強(qiáng)心利尿。瘀血明顯的患者常加用川芎、丹參、益母草、赤芍等：對下肢水腫明顯者加用車前子、益母草、白茅根、澤瀉等；對心衰頭昏明顯或有意識(shí)障礙的患者加用石菖蒲、天竺黃、郁金等；對胸悶、心悸明顯者加用檀香、川芎、穿心蓮等；對有消化道瘀血，食欲不振者，除加強(qiáng)利尿消瘀作用的藥外，還加用茯苓、山楂、白豆蔻等?？傊谥委熜乃r(shí)應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)心肺同治。

中醫(yī)證候分類為：①氣虛血瘀證，癥見心悸氣短，面包晦暗，口唇青紫，靜脈怒張，胸脅滿悶，脅下痞塊，或痰中帶血，舌有紫斑、瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀或結(jié)代，治以自擬參芪活血湯(黃芪、紅參、三七粉、丹參、益母草、白茅根、青皮)益氣活血；②心肺氣陰虛證，癥見心悸氣短，咳喘咯痰，痰多粘稠，汗多眠差，夜尿頻數(shù)，口干納呆，面浮足腫，舌質(zhì)紫暗，苔白膩或黃膩，脈沉細(xì)無力，治以自擬黃芪生脈飲(黃芪、太子參或西洋參、麥冬、五味子)益氣養(yǎng)陰：⑧心腎陽虛證，癥見心悸喘息，不能平臥，面浮足腫，或伴胸水、腹水，形寒肢冷，腹脹納呆，小便黃少，舌質(zhì)胖大，苔薄白、脈沉細(xì)無力或結(jié)代，治以加味人參四逆湯(黑附片、紅參、干姜、肉桂、白芍、炙甘草)溫通心腎；④陽虛水泛證，癥見喘促氣急，痰涎壅涌，咳嗽，咯吐泡沫樣粉紅色痰，顏面灰白，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不安，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈細(xì)促，治以真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減(黑附片、生姜、茯苓、白術(shù)、赤芍、葶藶子、車前子、益母草、白茅根、澤瀉)溫陽利水：⑤心陽虛脫證，癥見心悸煩躁，呼吸短促，不能平臥，喘促不寧，額汗不止，精神萎靡，唇甲紫紺，四肢厥冷，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)微欲絕，治以張錫純來復(fù)湯(山萸肉、生龍骨、生牡蠣、杭白芍、野山參、炙甘草)回陽救逆固脫；⑥陰陽兩虛證，癥見心悸喘促，氣少息微，口干咽燥，形寒肢冷，汗出如油，頭暈面赤，舌尖紅，苔黃白，脈沉細(xì)或結(jié)代，治以濟(jì)生腎氣丸方加味(熟地、山藥、山萸肉、澤瀉、丹皮、茯苓、桂枝、制附子、川牛膝、車前子)雙補(bǔ)陰陽。溫陽補(bǔ)腎加淫羊藿、補(bǔ)骨脂、桑寄生：活血通絡(luò)加丹參、川芎、赤芍、蘇木、地鰲蟲、莪術(shù)；活血利水加車前子、益母草、白茅根、澤蘭、澤瀉；強(qiáng)心瀉肺平喘加葶藶予、牛蒡子、蘇子：清化痰熱加蘆根、桃仁、冬瓜仁、薏苡仁j蒲公英、魚腥草、忍冬藤；醒神開竅加石菖蒲、天竺黃、郁金；利水消脹用大劑五苓散、五皮飲；痰熱結(jié)胸加小陷胸丸或小陷胸湯。對于不同病因所致的心衰，用藥各有側(cè)重，如冠心病心衰重用丹參、赤芍、葛根、桃仁、蘇木：肺心病心衰重用葶藶子、牛蒡子、蘇子、蘆根、桃仁、冬瓜仁、杏仁、地龍；洋地黃中毒則多選細(xì)辛、干姜、五味子、淫羊藿。治療本病，強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合及從病效、證效、藥效、量效、時(shí)效入手達(dá)到治療目的。

第一強(qiáng)調(diào)病效、證效，即辨清病證，對證遣方用藥，“必伏其所主，而先其所因”；第二強(qiáng)調(diào)藥效，如人參的使用，病情危重時(shí)陽虛當(dāng)先用朝鮮參或紅參，氣陰兩虛先用西洋參，待病情緩解后可改用潞黨參代替紅參，太子參或種洋參代替西洋參；第三注重量效。特別體現(xiàn)在關(guān)鍵性藥物的劑量，如治心腎陽虛水泛用真武湯，必重用黑附片30～120g，生姜30～50g以溫通心腎，辛散水邪，并用葶藶子30g，益母草30g，白茅根30g以加強(qiáng)其強(qiáng)心、活血、利水的功效：第四注重時(shí)效，以保證藥效的連續(xù)作用，用藥最好濃煎，日服3～4次，心衰嚴(yán)重者可少量頻服，陽虛水泛者首次服藥宜在清晨陽氣初生時(shí)。

［8］邢月朋

邢月朋主任醫(yī)師認(rèn)為頑固性心力衰竭的患者，心衰曰久，窮必及腎，腎陽不足，溫煦無權(quán)，或陽虛水泛，或亡陽欲脫，均為陽氣損折之證。腎虛水泛逆于肺，則肺氣不降，失于通調(diào)水道之職，使腎氣更虛，腎陽虛衰，不能溫煦脾土，脾腎俱虛，水濕壅盛，使病情更加嚴(yán)重，如此惡性循環(huán)，導(dǎo)致頑癥久治不愈。所以治療頑固性心力衰竭，須從病本入手，其治療大法應(yīng)主要圍繞糾正心腎陽衰、調(diào)整機(jī)體的陰陽平衡而制定，注重清除水飲、瘀血病理因素。方用濟(jì)生腎氣丸合二仙湯加減：附子，桂枝，淫羊藿，巴戟天，茯苓，山藥，澤瀉，丹參，車前子。方中附子溫補(bǔ)腎陽治其本；淫羊藿、巴戟天溫腎壯陽，消陰助氣化：配合茯苓、山藥健脾祛濕：車前子、澤瀉利水消腫；丹參活血祛瘀；桂枝振奮心陽。諸藥配伍，濕運(yùn)腎陽，利水祛瘀，可使心陽復(fù)生，心脈通暢，脾氣健運(yùn)，肺氣通調(diào)，諸癥向愈。若氣虛甚加人參、黃芪；喘息不能平臥加葶藶子、桑白皮：血瘀證明顯者加紅花、當(dāng)歸。

保心方.心力衰竭（北京中醫(yī)藥大學(xué)）

黨參、黃芪、桑白皮、葶藶子、豬茯苓、丹參、桂枝、澤蘭、車前子

隨癥加減：脾虛明顯者，黃芪加量；血瘀明顯者，加紅花、鬼箭羽；血瘀重者，加三棱、莪術(shù)等；陰虛者，加麥冬、五味子等；飲食差者，加半夏曲、炒萊菔子、雞內(nèi)金等；大便干燥者，加瓜蔞、生白術(shù)、熟軍等。

從中醫(yī)臨床來看，水飲證貫穿于心衰的各個(gè)階段，無論是隱性心衰時(shí)的肺底濕性羅音，還是急性左心衰時(shí)咳吐泡沫痰，以及胸腹水、下肢水腫等均是水飲的表現(xiàn)。這是望聞問切所能及的征象，它說明在心衰的進(jìn)展過程中水飲證是基本病機(jī)，并且水飲證是發(fā)展變化的，存在一個(gè)由微觀到宏觀，由隱證到顯證的過程，“隱證"是微觀的辨證，是隱藏的，發(fā)展的，將要出現(xiàn)的，“顯證”是我們?nèi)庋鬯姷恼飨?，是容易被察覺的，比如心衰所致肺部濕羅音，可以看作是早期有形之飲。而在“微飲"階段，可能已經(jīng)開始形成心系脈絡(luò)形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能上的變化。微飲可理解為微觀之水，是望聞問切四診所不能及的，通過實(shí)驗(yàn)我們想要了解的是它的內(nèi)涵是什么?早期對微觀之水的干預(yù)能否延緩宏觀之水出現(xiàn)的進(jìn)程。中醫(yī)的精髓是辨證論治，對于慢性進(jìn)展性疾病，對隱證的治療可以稱為中醫(yī)的早期干預(yù)治療。我們說：“上工治未病"，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾"，這就是早期干預(yù)。而在臨床實(shí)踐中經(jīng)常會(huì)運(yùn)用這一思路，常常會(huì)取得事半功倍的效果。從中醫(yī)證候?qū)W方面看，中醫(yī)證候分型多屬氣虛血瘀、氣虛+陽虛+血瘀，而陽虛水泛者很少。而選用的是益氣活血利水法方劑的加減，就是為了觀察在顯性水飲出現(xiàn)之前，即在微飲階段就加用利水即益氣活血利水法早期干預(yù)的療效。

微飲溯源：微飲一詞，始見于漢張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”，描述水飲停留，妨礙氣之升降，故見短氣，而又僅見短氣一癥，說明水飲尚屬輕微，故稱“微飲"。另有“水停心下，甚者則悸，微者短氣’’，指胃中水飲澹蕩，嚴(yán)重可水氣凌心而為心下悸動(dòng)，輕者妨礙呼吸而為短氣。從文中所述可見微飲有如下幾個(gè)特點(diǎn)：①從概念而言，微飲當(dāng)屬于水飲，指水飲之輕微者。②其形成原因：不外乎陽氣不化，其本在于脾腎。其形成的病理改變?yōu)樗媰?nèi)阻，導(dǎo)致氣機(jī)升降失常。③典型的臨床表現(xiàn)為短氣。④治療方法：《金匱要略》上說“當(dāng)從小便去之”是說本證治法宜化氣利小便，使氣化水行，飲有出路，但飲邪的生成，有因中陽不運(yùn)，水停為飲者，其本在脾，亦有因下焦陽虛不能化水，以致水凌心下者，其本在腎，臨床可分別采用健脾或溫腎方法，方藥如苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸之屬。

慢性心力衰竭在臨床上呈現(xiàn)緩慢進(jìn)展過程，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們越來越關(guān)注對心衰患者的早期干預(yù)治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過循證醫(yī)學(xué)的方法證明采用諸如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物治療早期心衰可以逆轉(zhuǎn)心室的重構(gòu)，延緩心衰的進(jìn)展。中醫(yī)界對早期心衰多認(rèn)為其病機(jī)為氣虛血瘀，治療方法亦以溫補(bǔ)陽氣，活血化瘀為主，而鮮有認(rèn)為早期心衰即有水飲，治療方法采用利水法者。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為利水是到了心衰后期，出現(xiàn)水氣客肺而喘促倚息不得臥時(shí)予以葶藶大棗瀉肺湯瀉肺利水，或水泛肌膚之水腫給予真武湯利水消腫，水飲多作為心衰過程某階段的標(biāo)實(shí)來看待，而利水就常作為治標(biāo)的權(quán)宜之法。我們認(rèn)為，在心衰早期即存在水飲，因其輕微，故為微飲，理由如下：①從病因病機(jī)而言，微飲的產(chǎn)生由于陽氣不足，而這正是心衰患者本虛的一面。中醫(yī)理論認(rèn)為，氣血津液密切相關(guān)，一方面，氣為血帥，氣虛則無力行血，“血管無氣，必停留為瘀”；“氣為水母”，津液的生成、輸布、排泄均賴氣之升降出入，氣虛則氣不化水，水飲內(nèi)停。另一方面，瘀血與水飲亦相互影響，水停津滯，脈

道不利，瘀血由生；反之“血不利則為水"，瘀阻脈道，津液不布聚而為水。此外，氣有賴津血濡養(yǎng)，瘀阻津停，水津不能四布，五經(jīng)不能并行，氣不得養(yǎng)，可加重氣虛。因此氣虛血瘀水飲三者是互為因果，相互為患，形成惡性循環(huán)，可以呈現(xiàn)由微到著不斷加重的病理進(jìn)程：早期形成的“微飲"僅存在于津液的脈絡(luò)中，日久可聚于脈外，與瘀血相互搏結(jié)，阻滯絡(luò)道，加重血瘀水停，形成有形之水飲。心衰患者早期存在氣虛血瘀，必然導(dǎo)致水飲內(nèi)生，但因其病變還輕，當(dāng)屬微飲。在“微飲”階段，可能已經(jīng)開始形成心系脈絡(luò)形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能上的變化，從而引發(fā)了臨床癥狀。

從臨床表現(xiàn)來看，微飲的主要表現(xiàn)為短氣，而心衰早期患者的主要表現(xiàn)即是短氣，尤其是活動(dòng)后為重，這里固然有氣虛血瘀的因素，而飲阻氣滯也是重要原因。有些病人在癥狀不典型時(shí)肺底可以聽到少量細(xì)小水泡音，這也是早期心衰存在微飲的明證。

對早期心衰由乎水飲，早在傷寒雜病論中可以見到類似描述，比如“胸痹，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之”“夫短氣，有微飲，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之"，文中提到的胸痹、短氣相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心衰的表現(xiàn)，此時(shí)病在上焦，表現(xiàn)為心肺氣虛，微飲內(nèi)停，臨證見胸悶，氣短，或可聞及肺底少量濕羅音。如失于治療逐漸發(fā)展則飲邪漸盛，支撐胸肺，出現(xiàn)咳逆倚息不能平臥，咳吐泡沫痰，病情進(jìn)一步進(jìn)展可波及中下二焦，脾腎陽氣不足，而出現(xiàn)納減嘔惡，腹脹肢腫等。因此縱觀心衰的進(jìn)程，水飲是從微到著，從隱性到顯性，從上焦到下焦逐漸發(fā)展，使得病情逐漸加重。

正是基于早期心衰有產(chǎn)生微飲的病理基礎(chǔ)，有微飲的典型的臨床表現(xiàn)，前賢亦有過類似的論述，因此認(rèn)為微飲和氣虛血瘀一樣，是早期心衰的一個(gè)重要病理改變，水飲在心衰病機(jī)中的地位與氣虛血瘀同樣重要。

益氣活血利水法

由于微飲是心衰早期的一個(gè)重要病理改變，且可以與氣虛血瘀相互影響，互為因果，因此利水化飲有助于血行的流暢以及正氣的來復(fù)，從而改善氣虛血瘀證候，從這個(gè)意義上講，利水也是治本之法，而非權(quán)宜之計(jì)。因此我們提出在心衰治療中早期即應(yīng)在益氣活血的同時(shí)加用利水法進(jìn)行干預(yù)，可以截?cái)嗖∏榈倪M(jìn)展，防止陽虛以及顯性水飲(咳吐泡沫痰、浮腫)的出現(xiàn)，阻止疾病向中下焦進(jìn)展，這符合中醫(yī)治未病的思想以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心衰理論。在臨床實(shí)踐中對早期心衰患者即采用益氣活血利水法治療，即在益氣活血的同時(shí)加用澤瀉、車前子、澤蘭之類的藥物化氣利小便，實(shí)踐證明可以明顯改善心衰病人的癥狀，防止疾病的進(jìn)展，收到了良好的療效。

保心方藥物組成：黨參、黃芪、桑白皮、葶藶子、豬茯苓、丹參、桂枝、澤蘭、車前子等。

黨參其性味甘平、無毒，歸脾、肺，有補(bǔ)中益氣、生津止渴等功效，《本草從新》謂：“補(bǔ)中益氣，和脾胃，除煩渴”，《本草正義》稱：“黨參力能補(bǔ)脾養(yǎng)胃、潤肺生津、健運(yùn)中氣，本與人參不甚相遠(yuǎn)，其尤為可貴者，?……?鼓舞清陽，振動(dòng)中氣，而無剛燥之弊"。黃芪甘，溫。歸肺、脾經(jīng)。具補(bǔ)氣固表，利尿托毒，排膿，斂瘡生肌功效，《本草逢原》載“黃芪能補(bǔ)五臟諸虛，治脈弦自汗，瀉陰火，去肺熱，無汗則發(fā)，有汗則止。"，方中以黨參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?，使氣旺則能帥血以行，使水津四布，故為君藥。丹參苦，微寒。歸心、肝經(jīng)。祛瘀止痛，活血通經(jīng)，清心除煩。《本經(jīng)》描述丹參主心腹邪氣，《綱目》認(rèn)為丹參活血，通心包絡(luò)。葶藶子肺；心；肝；胃；膀胱經(jīng)，《本草正義》認(rèn)為葶藶子苦降辛散，而性寒涼，故能破滯開結(jié)，定逆止喘，利水消腫。《開寶本草》論述葶藶子療肺壅上氣咳嗽，定喘促，除胸中痰飲。丹參與葶藶子配合，助君藥活血利水，故為臣藥；茯苓甘淡，歸心、脾、肺、腎經(jīng)。滲濕利水；健脾和胃；寧心安神?！队盟幮姆ā飞险J(rèn)為茯苓，淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也。

《本經(jīng)》講茯苓利小便。豬苓甘淡，歸脾、腎、肺、膀胱經(jīng)。功能利尿滲濕。

《綱目》上認(rèn)為豬苓淡滲，氣升而又能降，故能開膳理，利小便，與茯苓同功?！侗静輩R言》載豬苓，滲濕氣，利水道。桑白皮，甘；辛；性寒，歸肺、脾經(jīng)。瀉肺平喘，利水消腫?！毒V目》上講述桑自皮長于利小水，《藥品化義》認(rèn)為瀉肺之有余，非桑皮不可。以此治皮里膜外水氣浮腫及肌膚邪熱，浮風(fēng)燥癢，悉能去之。桂枝辛，甘，性溫，入膀胱、心、肺經(jīng)。散寒解表，溫通經(jīng)脈，通陽化氣?！侗窘?jīng)疏證》認(rèn)為其用之之道有六：日和營，日通陽，日利水，日下氣，日行痰，日補(bǔ)中。車前子味甘，淡，性微寒，歸肺、肝、腎、膀胱經(jīng)。清熱利尿，滲濕止瀉，明目祛痰?！侗窘?jīng)》記載車前子主氣癃、止痛，利水道小便，除濕痹?！度杖A子本草》謂其通小便淋澀。澤蘭，味苦，辛，性微溫，歸肝、脾經(jīng)，活血化瘀，行水消腫，解毒消癰。《本經(jīng)逢原》上認(rèn)為澤蘭，破宿血，消癥瘕，除水腫，身面四肢浮腫。《本經(jīng)》描述澤蘭治療大腹水腫，身面四肢浮腫，骨節(jié)中水。六藥合用，化氣利水，健脾補(bǔ)中。共為佐使藥。全方虛實(shí)兼顧，氣血同調(diào)，飲瘀并化，切應(yīng)心衰氣虛、血瘀、飲停之病機(jī)，符合“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之"之大法，緊扣氣為血帥、氣為津母之理論，諸藥相合，可使正勝邪卻，而冀收氣旺、血活、水化之功。