中醫(yī)治療腎病的體會

  趙紹琴教授講述  楊連柱整理

慢性腎炎、腎病綜合征、尿毒癥,雖是臨床上的常見病,但這個病治療很難,可纏綿幾十年,有時由慢性腎炎逐漸發(fā)展到尿毒癥,治療起來難度就更大?，F(xiàn)在新的方法很多,可以用血液透析、腹膜透析、腎移植等,但預(yù)后非常不好,特別是換腎之后出現(xiàn)排異就更麻煩了。目前中醫(yī)的認(rèn)識多數(shù)認(rèn)為是以腎虛為主,或是腎虛基礎(chǔ)上兼有濕熱或血分、氣分的郁滯。所以中醫(yī)的治療多離不開滋養(yǎng)、滋補、填補、強陽等方法。通過幾十年的臨床實踐,我認(rèn)為慢性腎炎、腎病綜合征,甚至到了尿毒癥,絕對不是單純的腎虛,因此提出“切勿以補腎為主”的觀點,這個認(rèn)識是我從反復(fù)的臨床實踐中總結(jié)出來的。

從三十年代對于水腫或腎炎,多半是按“風(fēng)水”的方法治療,效果不好。四十年代用過補中益氣來利尿利水,用益氣通陽效果也不很明顯。在五十年代曾用六味丸、八味丸填補,效果也不理想。六零年以后,試用了清熱化濕的方法,好象比以前純粹用補藥補腎有進步。從七零年以后自己就改用了以清熱化濕、活血化瘀的方法,絕對不用填補、滋補、溫陽這些藥,效果比較滿意,尤其是年輕的患者療效更好。從八零年以后,也就是近十幾年來,在尿蛋白,管型之外,甚至尿素氮、肌酐升得很高的尿毒癥也進行摸索治療。一些尿素氮超過100一200mg/dl的病人在血液透析、腹膜透析的同時,用減少透析服中藥或純用中醫(yī)中藥來進行治療,最后達到不透析就用中醫(yī)中藥來進行治療而且取得很好的療效。腎病的治療在理論與臨床上都有很重要的價值觀,現(xiàn)將這一問題的認(rèn)識作如下探討。

一、 中西醫(yī)對腎臟的不同認(rèn)識

中西醫(yī)對腎臟的認(rèn)識是不一樣的,中醫(yī)的腎不是西醫(yī)解剖的腎臟。中醫(yī)認(rèn)為腎內(nèi)藏元陰元陽,是水火之臟。左為腎,右為命門,為五臟六腑之根。它的經(jīng)脈絡(luò)于膀朧,與膀朧互為表里。腎主藏精,腎是藏精的一個臟器,人體生長、發(fā)育、生殖的根本都在腎,為生命活動之根,故稱為先天之本。腎主五液,維持和調(diào)節(jié)體內(nèi)水液的平衡。腎主骨、生髓,以使骨堅齒固；腎臟充實,腦充髓生,精力充沛。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎臟是泌尿系統(tǒng)的一個實質(zhì)器官,它參與尿液的形成,并調(diào)節(jié)體內(nèi)的水液代謝,維持體內(nèi)水和電解質(zhì)的平衡,同時還有內(nèi)分泌的功能。由于腎素的影響和腎上腺的關(guān)系,與血壓升高的關(guān)系比較密切,腎素與腎上旁腺的刺激,所以腎臟病血壓多高。由此可見,中西醫(yī)對腎臟的認(rèn)識是不同的。西醫(yī)所說的腎臟的功能只相當(dāng)于中醫(yī)腎功能的一部分。事實上中醫(yī)所說的腎的功能很復(fù)雜,因此腎病也絕非簡單地以虛實而論之,不是一個單純的腎虛、陰不足、陽不足,而是由于各種不同原因造成的腎的功能失常。

二、 腎炎與腎虛的證治有異

中醫(yī)的腎虛可以通過腎陰、腎陽、腎精、腦、髓、骨等各個方面表現(xiàn)出來,突出表現(xiàn)的是性功能衰退,可以分為腎氣不足、腎精虧損、腎陰于足、腎陽虛。臨床表現(xiàn)如腰酸、腿軟,陽萎、早泄、遺精、脫肛、久泄等。一般認(rèn)為,腰為腎之府,腰酸就是腎虛,腿軟也是腎氣不足、陽萎是腎虛,早瀉是腎虛,遺精是腎虛,脫肛是腎虛,久泄是腎虛,腎虛的范圍很廣然,然這些是不是都是腎虛呢？這是值得討論的。若認(rèn)為陽萎、早泄等這都是腎虛,治療就應(yīng)當(dāng)補腎,補腎就應(yīng)用補藥,什么鹿茸、肉桂、參附……；久泄、脫肛好象也是這樣。但從診斷學(xué)角度來看,診斷一個病,必須根據(jù)脈、舌、色、癥,腎虛脈多是沉弱、沉遲、虛軟。脈沉弱中醫(yī)認(rèn)為是虛,脈沉遲,沉則主里,遲則陽不足也是虛。舌淡胖苔白且滑潤,舌胖多有齒痕,怕冷,盜汗,大便經(jīng)常塘泄,喜溫喜暖,總之全是一派虛損不足。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腎炎的認(rèn)識,主要認(rèn)為是雙側(cè)腎小球發(fā)生炎癥性改變,本質(zhì)上是免疫力低下,有急性腎炎、慢性腎炎,有慢性腎炎急性發(fā)作,也有由其它誘因使慢性腎炎的癥狀加重等。診斷腎炎、腎病必須要看尿中的蛋白、管型、上皮、紅白細胞等的變化,或血中的尿素氮、肌酐等升高,形成一個很明顯的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)叫的氮質(zhì)血癥,血中的尿素氮越高,危險性也增加,就是尿毒癥。腎炎的感染途徑是比較多的,有因上呼吸道感染而下行的,也有因經(jīng)常尿路感染而上行的,以尿路上行到腎盂、腎盞,再到整個腎形成腎的炎癥。那么腎炎的臨床表現(xiàn)如何辨證呢？這是決定腎炎療效的關(guān)鍵。診斷腎炎除必須根據(jù)脈、舌、色、癥以外,還要看尿的異常和血肌酐、尿素氮的變化。臨床體會,以慢性腎炎發(fā)展到尿毒癥,臨床大多表現(xiàn)為脈弦滑細數(shù),沉取尤甚,舌紅質(zhì)絳,必?zé)┘痹?/span>,大便干結(jié),小便黃少,或伴有神疲乏力,舌淡滑潤,時有下肢浮腫,甚至全身浮腫,納谷不香等癥狀。再加客觀檢查如尿蛋白升高、出現(xiàn)紅白血球,或血肌酐、尿素氮亦升高等。如果我們由于成見,不能詳審細參,細致研究,單純注重舌淡滑潤,下肢浮腫,納谷不香,再加上一般腎炎的癥狀,就可能輕意辨為脾腎陽虛,而投以八味丸、左歸飲、右歸飲,或大量附子、肉桂等,這就等于抱薪救火,病無愈期。

腎病脈沉,沉脈主里病,又是氣脈,也主水蓄；脈沉濡或沉軟,主濕濁痰飲。若腎炎病人診之為沉濡之脈,反映痰飲濕滯蘊蓄中焦,或濕滯下注。按之弦滑細數(shù),弦主肝郁,滑脈為痰,數(shù)脈是熱,完全是痰火郁熱；細脈為陰傷,因此重按乃有弦細滑數(shù)之感,實質(zhì)上反映出肝郁痰火內(nèi)蘊不解,結(jié)合舌絳又干紅起刺,必心煩夢多,大便干結(jié),就可以診斷血分郁熱。濕阻氣機,三焦不利,周身氣血流行不暢,經(jīng)絡(luò)失調(diào),故見神疲乏力,腰酸腿軟；濕郁于內(nèi),氣機受阻,腸腑傳導(dǎo)失常,而見大便稀塘,此便溏絕非脾虛、腎虛,所以不可按虛論治,此乃濕郁之象,而不能將濕郁與腎虛混為一談?？傊孀C要著眼于熱郁于內(nèi)、濕阻不化,這種濕熱混合,誰多誰少,誰主誰輔,是錯綜復(fù)雜而非單純一二。治療當(dāng)以清透、化濕、活血、通絡(luò)等方法。所以腎病的治療,不是一個方一個癥或幾個方幾個藥能解決的問題,因此必須依據(jù)臨床上的脈、舌、色、癥及化驗檢查等全面綜合分析,辨證施治。

三、 關(guān)于中醫(yī)治療腎病的探討

由于腎病(包括急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征等,最顯著的癥狀就是水腫,其治療方法,《內(nèi)經(jīng)》中講到用“平治于權(quán)衡,去苑陳莝……開鬼門,潔凈府”等原則,開鬼門—發(fā)汗,潔凈府一一通里、利尿。《金匱要略》明確提出:“治水腫者,腰以下者當(dāng)利小便,腰以上者當(dāng)發(fā)汗而愈。”到了明清以后,又用八味丸、六味丸補命門、溫火。所以總的看來,治療水腫不外乎發(fā)汗法、利尿法、滋陰法、溫補法等,但效果都是不滿意。筆者也曾用過補土、溫腎、祛濕、發(fā)汗、利小便之法,藥如六味丸、八味丸、參等白術(shù)散、越婢湯、麻黃連翹赤小豆湯、五皮飲、真武湯等，結(jié)果都不那么理想。由此可知，我們大家都沒有跳出腎病或腎炎水腫，就是腎虛的思想圈子，也沒跳出治療水腫發(fā)汗、利小便、補腎、補腎陰、補腎陽等這些方法。而大家都是在些基礎(chǔ)上變變方，變變法，加加減減，企圖用一個方法來治療這個錯綜復(fù)雜的病是不可能的。

  七十年代起，本人不斷探索，并拋棄舊說，在辨證中強調(diào)脈、舌、色、癥與客觀化驗指標(biāo)相結(jié)合，詳細地分析錯綜復(fù)雜的癥狀，總結(jié)出一整套新的辨證治療方法，療效顯著，不但是腎炎、腎病綜合征，對于尿毒癥的早期療效也很滿意。如患者脈濡軟，腰酸周身乏力，舌苔白膩，此為濕郁氣機不暢；心煩夢多，小便短赤，這是熱郁于內(nèi)；舌絳且干，尖部起刺，此系熱郁營分而陰分又傷，同時舌胖質(zhì)淡而尖部紅絳，此時熱郁濕阻，氣機不暢等。如此復(fù)雜多端。而絕非單純腎虛一途（必須強調(diào)辨證）。在治療上，一定要強調(diào)熱郁者清透；濕阻者芳化；熱郁傷陰者，一方面宣透，另一方面注意甘寒育陰；濕熱內(nèi)蘊者，日久波及血分，應(yīng)以清化濕熱，涼血化瘀等。若亂投溫補等于“抱薪救火”。

四、 腎病的飲食調(diào)養(yǎng)

腎炎或腎病臨床表現(xiàn)除水腫外就是蛋白尿 、蛋白的丟失，大家都知補充蛋白，讓病人吃蛋白、打蛋白、輸?shù)鞍?、輸血等，其結(jié)果是沒有成功。所以腎病的飲食調(diào)養(yǎng)問題是非常重要的。通過五十多年臨床體會，中醫(yī)治療慢性腎炎的過程，如果采用現(xiàn)代補蛋白的觀點，或用補腎強陽的方法肯定是失敗的。因此治療慢性腎炎，必須強調(diào)飲食禁忌。如禁食一切辛辣刺激食物，同時蛋白脂肪高的食物也要注意，這些食品都是增加人體熱量；飲食的數(shù)量也要控制，每天不得超過半斤糧食，以減輕由于炎癥而腫大腎臟的負(fù)擔(dān)。同時要求病人吃新鮮蔬菜，新鮮蔬菜維生素多，熱量低，易消化。其道理乃甘甜肥厚助濕增熱，辛辣刺激化火傷陰，加重?zé)嵊?，阻礙氣機通暢。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講蛋白質(zhì)是含氮的化合物，這些唔知道的排泄大多是要經(jīng)腎小球濾過排出，食用多了，氮和廢物產(chǎn)生增加，就要加重已病腎臟的負(fù)擔(dān)，機體得不到應(yīng)有的一個樣補充，反而不利病情恢復(fù)。另外要加強鍛煉，參加輕微的活動，動則陽氣升，靜則陰氣長，每天散步兩個小時，散步有助于尿素氮的排泄和代謝廢物的排出，有利于恢復(fù)腎功能，防止腎萎縮。事實證明，飲食禁忌和功能鍛煉是治療腎病的重要組成部分，請同道們參考。