陳XX，男，62歲。

2017-6-1首診

患者因“胸痛、胸悶四年，加重半年”就診。四年前出現(xiàn)左前胸隱痛、憋悶，自服復(fù)方丹參片可緩解；近半年來左前胸隱痛、憋悶逐漸加重，平地慢行三四十步即誘發(fā)，每日發(fā)作，服用復(fù)方丹參片療效不佳。時(shí)有心悸、氣短、乏力、畏寒、急躁、緊張。夜尿頻，起夜2-3次。府行稀粘，每日三次。眠淺夢(mèng)多，每晚睡眠6h。高血壓13年，規(guī)范降壓藥物治療。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院冠狀動(dòng)脈CTA示：三支病變，彌漫性中重度狹窄。時(shí)測(cè)血壓131/67mmHg。舌質(zhì)胖暗中裂、舌下絡(luò)脈迂曲，苔黃膩根厚，脈沉細(xì)短弦滑寸脈不足。辨證屬于胸陽衰微、陰寒痼結(jié)、氣陷血瘀。治法當(dāng)以溫陽散寒、峻逐陰邪、化瘀升陷。處方以升陷祛瘀湯合烏頭赤石脂丸加味。

黨參15g       生黃芪30g      柴胡10g           升麻10g    

桔梗10g       知母15g        三棱12g            莪術(shù)15g

益母草30g    山萸肉15g    赤石脂30g        黑附片10g（先煎）

制草烏10g（先煎）          制川烏10g（先煎）     干姜10g

花椒10g        全蝎末（分沖）3g      蜈蚣末（分沖）3g

紅景天30g         香加皮3g          蜂蜜（入先煎）1勺

14劑，水煎服

患者以上方調(diào)服2周，2017-06-15復(fù)診時(shí)見：胸痛、胸悶減半，體力明顯改善，平地步行可達(dá)一二百步，余證及舌脈如前。繼續(xù)以原方合栝樓薤白半夏湯治療，以通陽散結(jié)、逐飲降氣。

按：難治性心絞痛患者約占冠心病心絞痛患者的50％以上，是冠脈造影呈三支彌漫病變、不宜介入治療或冠脈搭橋手術(shù)治療，在應(yīng)用目前各種先進(jìn)規(guī)范藥物（西藥）治療手段后，胸痹癥狀仍然無法得到控制的心絞痛統(tǒng)稱為“難治性心絞痛”（RAP或1AP）。

胸痹是指以胸部悶痛、甚則胸痛徹背、喘息不得臥為主癥得一種疾病，輕者僅感胸悶如窒、呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背、背痛徹心?！鹅`樞·五邪》云：“邪在心，則病心痛?！薄端貑枴づK氣法時(shí)論》云：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛。”張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》言：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”及“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！逼鋵⑿乇灾C(jī)歸納為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足、下焦陰寒氣盛，揭示了陰乘陽位、本虛標(biāo)實(shí)之實(shí)質(zhì)，進(jìn)而創(chuàng)立了以通陽散結(jié)為主的治療大法，為后世所宗。

本例患者為左前胸隱痛、憋悶、平地慢行三四十步即誘發(fā)、每日發(fā)作，時(shí)有心悸、氣短、乏力、畏寒、急躁、緊張、夜尿頻、府行稀粘、眠淺夢(mèng)多。舌質(zhì)胖暗中裂、舌下絡(luò)脈迂曲，苔黃膩根厚，脈沉細(xì)短弦滑寸脈不足。故綜合辨證為胸陽衰微、陰寒痼結(jié)、氣陷血瘀，初診處方以升陷祛瘀湯合烏頭赤石脂丸加味。服用2周后胸痛、胸悶減半，體力明顯改善，平地步行可達(dá)一二百步，余證及舌脈如前，繼續(xù)以原方合栝樓薤白半夏湯治療，以通陽散結(jié)、逐飲降氣。

烏頭赤石脂丸出于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》：“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。”此處“心痛徹背、背痛徹心”，為 “寒凌火位”所致，與本案畏寒甚而頑固胸痛有相似之處。尤在涇曰：“心背徹痛，陰寒之氣遍滿陽位，故前后牽引作痛。邪感心包，氣應(yīng)外俞，則心痛徹背；邪襲背俞，氣從內(nèi)走，則背痛徹心；俞臟相通，內(nèi)外之氣相引，則心痛徹背、背痛徹心，即經(jīng)所謂寒氣客于背俞之脈，其俞注于心，故相引而痛是也。”唐容川云：“是方以烏頭以去肝寒，附子以去太陽之寒，而背痛徹心之病愈；用蜀椒以去肺寒，用干姜以去胃寒，而心痛徹背之病愈；用赤石脂安心氣，填塞厥氣橫沖之孔道，俾胸背之氣各不相犯，其患乃除?！?/p>

栝樓薤白半夏湯出于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》：“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之?！逼溽槍?duì)胸痹而痰飲壅盛之候。栝樓甘寒氣清，入上焦而滌瘀除煩；薤白辛溫氣滑，行陽氣而散肺陽；半夏辛平降逆而蕩滌痰飲；白酒入中土而使脈中氣血營(yíng)內(nèi)榮外。該患府行稀粘、苔膩根厚、脈滑，均為內(nèi)有痰飲之候，故二診合用栝樓薤白半夏湯，當(dāng)相得益彰。

本案患者胸悶、心悸、氣短、乏力、舌下絡(luò)脈迂曲，均為大氣下陷之氣陷血瘀證，選用升陷祛瘀湯（史老經(jīng)驗(yàn)用方）化瘀升陷，因方證相符故有效驗(yàn)。此外，方中加味全蝎開瘀蠲痹、蜈蚣祛瘀癥癖、紅景天益氣活血而通脈、香加皮強(qiáng)心利尿而抗心衰，諸藥共助上方而顯效。  

(陳輝整理)