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一、歷代論述 卑惵癥，歷代醫(yī)家論述甚少，后世醫(yī)家對(duì)其論治既少且略，明代以前僅《靈樞·本神》云：“是故怵惕思慮者則傷神，神傷則恐懼，流淫而不止……恐懼者，神蕩憚而不收?！贝朔敲餮员皭拢言⒖肿C與卑惵合論之。迄至明代，戴思恭《證治要訣·驚悸怔忡》指出：“痞塞不飲食，心中常有所怯，愛處暗室，或倚門后，見人則驚避，似失志狀，此名為卑惵，以血不足故?！辈粌H首次提出“卑惵”之病名，形象地描述了本病的癥狀特點(diǎn)，而且強(qiáng)調(diào)其病機(jī)與血不足有關(guān)，為后世辨治本病奠定了理論基礎(chǔ)。嗣后，《雜病源流犀燭·怔忡源流》亦謂：“卑惵，心血不足病也，與怔忡病一類。其癥胸中痞塞，不能飲食，如癡如醉，心中常有所歉，愛居暗室，或倚門后，見人即驚避無(wú)地，每病至數(shù)年?！贝顺f明其病機(jī)特點(diǎn)，補(bǔ)充其臨床表現(xiàn)外，還提示該病病程較長(zhǎng)，治療較為頑難。卑惵癥雖歷代記述不多，但也陳述了其基本概況。 二、臨床表現(xiàn) 雖然戴思恭在《證治要訣·驚悸怔忡》中作了描述：“痞塞不飲食，心中常有所怯，愛處暗室，或倚門后，見人則驚避，似失志狀……”但通過對(duì)本病的臨床觀察，認(rèn)為卑惵癥的癥狀正如卑惵之病名一樣主要表現(xiàn)為自卑愧疚，驚恐膽怯，神情疑慮，精神惶惑，胡思亂想，不能自控，自責(zé)自詈，不能自主，而且經(jīng)常心胸痞塞、心煩少寐，舌苔白或白膩，脈象以弦滑為主。卑惵，亦稱卑怯。卑為自卑愧疚之感，惵即思懼怯懦之貌，以卑惵命其病名，揭示了本病的臨床表現(xiàn)及其精神狀態(tài)的特點(diǎn)。卑惵癥與驚悸怔忡雖有相似之處，但兩者的鑒別在于卑惵癥之胸中不適由于痞塞，并有明顯的自卑、無(wú)語(yǔ)、赧顏、膽怯，見人則驚避，而驚悸怔忡之胸中不適緣于心跳，雖有坐臥不安，并不避人。卑惵臨床脈象多見弦滑，而驚悸怔忡一般多伴有促、結(jié)、代、疾、遲等的脈象出現(xiàn)。 三、病因病機(jī) 本病病因古代醫(yī)家認(rèn)為是“心血不足病也”，治療僅從虛證立論，似太粗略。臨床通過對(duì)證、舌、脈的分析，可知卑惵的病因病機(jī)較為復(fù)雜，其發(fā)病與情志所傷或精神刺激、暴受驚駭?shù)纫蛩匾嗝芮邢嚓P(guān)。雖然卑惵癥多為因虛致實(shí)的虛實(shí)夾雜癥，虛者責(zé)之心血不足、心膽氣虛；實(shí)者責(zé)之痰瘀內(nèi)阻。臨床辨證亦可分證型隨辨而立，但臨床遇見最多的還是：心血不足，痰濁內(nèi)阻，心氣失養(yǎng)，滯礙神機(jī)這一證型?！鹅`樞·邪客》謂：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”《證治匯補(bǔ)·驚悸怔忡》所謂：“心血一虛，神氣失守，神去則舍空，舍空則郁而停痰，痰居心位……”即形成了心血不足，痰濁內(nèi)阻，心氣失養(yǎng)，滯礙神機(jī)的病理機(jī)制。若病程日久可進(jìn)一步導(dǎo)致心膽氣虛，使心神失守，膽失決斷，痰濁內(nèi)阻日久或氣滯血瘀，每使痰瘀互結(jié)，乘虛而內(nèi)阻神舍，痰瘀內(nèi)阻，神不得歸，而使本病進(jìn)一步加重。 四、治法選方 臨床通過“審證求因”已求證本病的基本病機(jī)是心血不足，痰濁內(nèi)阻，心氣失養(yǎng)，滯礙神機(jī)，或心膽氣虛，心神失守，膽失決斷，或痰踞日久，痰瘀互結(jié)，乘虛而內(nèi)阻神舍，痰瘀內(nèi)阻，神不得歸。因此又根據(jù)“審因論治”擬定出養(yǎng)心血、化痰濁、通心氣、暢神機(jī)為其基本治療原則?；诖藬M定出加減十味溫膽湯治療卑惵癥?；A(chǔ)方：茯神12g、清半夏10g、陳皮10g、炒枳殼10g、炒棗仁20g、柏子仁12g、炒遠(yuǎn)志6g、節(jié)菖蒲8g、郁金10g、合歡花10g、當(dāng)歸12g、太子參12g、小麥30g、生甘草10g、炒谷芽15g。若痰濕內(nèi)阻較重者，去太子參、生甘草，加膽南星、炒萊菔子滌化痰濁；若脘痞納呆、舌苔厚膩者，加蒼術(shù)、厚樸、神曲燥濕和胃；若神志驚恐明顯者，酌加紫貝齒、珍珠母、龍齒鎮(zhèn)驚定怯，若偏痰瘀內(nèi)阻者，可加丹參、紅花、凌霄花活血散瘀等等。方中柏子仁、茯神、炒棗仁、當(dāng)歸養(yǎng)心血，安心神；半夏、陳皮、膽南星、郁金、菖蒲化痰濁，開心竅；小麥、生甘草、炒遠(yuǎn)志、合歡花養(yǎng)心氣，暢神機(jī)；枳殼、谷芽寬中下氣，蘇胃醒脾，以除痞塞。全方共奏養(yǎng)心血、化痰濁、補(bǔ)心氣（通心氣）、暢神機(jī)之效，不失為治卑惵癥的一張良方。 （一）痰濁內(nèi)阻 1.臨床癥狀：自卑愧疚，羞怯畏縮，孤僻獨(dú)居，見人驚避，目光呆滯，舉止失常，喃喃自語(yǔ)，心悸怔忡，經(jīng)久不愈。舌質(zhì)淡，體胖，苔白滑，脈弦滑。 2.病機(jī)分析：本病經(jīng)久不愈，心神不安，氣機(jī)逆亂，變生痰濁，內(nèi)阻神舍，神氣怯懦，故見自卑愧疚，羞怯畏縮，甚或孤僻獨(dú)居，見人驚避；痰濁阻蒙心竅，神志昏聵，則目光呆滯，舉止失常，喃喃自語(yǔ)，心悸怔忡。舌質(zhì)淡，體胖，苔白滑，脈弦滑，皆為痰濁內(nèi)阻之象。 3.治療原則：化痰開竅，寧心安神。 4.選方用藥：《世醫(yī)得效方》十味溫膽湯。處方：半夏9g，茯苓9g，陳皮9g，枳實(shí)9g，酸棗仁15g，遠(yuǎn)志9g，五味子9g，熟地12g，人參6g，甘草6g，生姜6g，大棗3枚。 方中半夏燥濕化痰為君。陳皮、枳實(shí)、茯苓理氣化痰；酸棗仁、遠(yuǎn)志、五味子養(yǎng)心安神，其中枳實(shí)、遠(yuǎn)志尚能化痰開竅，共為臣藥。人參、熟地補(bǔ)養(yǎng)氣血，且制理氣化痰藥之溫燥。甘草、生姜、大棗為使，協(xié)調(diào)諸藥，調(diào)和脾胃。諸藥合用，共奏化痰開竅、寧心安神之功。 方藥性偏于溫燥，若痰濁化熱者，加膽星、竹茹、貝母、瓜蔞以清化熱痰；兼心膽氣虛者，加黨參、珍珠母、龍齒、牡蠣以鎮(zhèn)靜安神；若痰濁阻閉心竅較甚者，酌加石菖蒲、郁金以化痰開竅。 5.典型病例： 病例一：心血不足，痰濁內(nèi)阻，心氣失養(yǎng)，滯礙神機(jī)致卑惵案。 王某，女，61歲，退休干部，2009年7月30日初診。 患者從小性格內(nèi)向，很少參加社交活動(dòng)，不愿外出及過多與人交流，10年前因洗澡時(shí)門自動(dòng)關(guān)死后受到驚嚇，爾后出現(xiàn)膽小易驚，尤其是害怕關(guān)門。6年前因膽結(jié)石行手術(shù)治療，因懼怕手術(shù)，后膽子更小，今年春節(jié)因兒媳腦出血，精神受到打擊后出現(xiàn)不愿出門見人，不欲說話，自卑自憐，不能聽雜亂刺激的聲音，尤其是驚險(xiǎn)恐怖的聲音，夜間睡眠中稍有響動(dòng)即被驚醒。3月前行脊椎滑脫術(shù)后膽小更嚴(yán)重，獨(dú)處時(shí)極易受到驚嚇，自卑感更加明顯，平時(shí)必須有人陪伴?？淘\：自卑自憐，驚恐膽怯，不愿外出及過多與人交流，不能聽雜亂的聲音，面部表情、眼神呆滯，頭暈頭重，口苦口黏，納呆不饑，少量進(jìn)食后即覺胃脘痞滿，晨起有少量白痰，大便干燥，4～5日一行，舌正，苔白薄膩，脈滑細(xì)弦。中醫(yī)診斷：卑惵。證屬：心血不足，痰濁內(nèi)阻，心氣失養(yǎng)，滯礙神機(jī)。治法：養(yǎng)心安神，化痰開竅，燥濕和胃，安神定志。方藥：《證治準(zhǔn)繩》十味溫膽湯合《太平惠民和劑局方》平胃散加減。處方：茯苓15g，炒枳殼10g（搗），陳皮10g，清半夏10g，炒棗仁30g（搗），炒遠(yuǎn)志6g，節(jié)菖蒲10g（后入），廣郁金10g（搗），膽南星10g（搗），柏子仁10g（搗），蒼術(shù)10g，厚樸10g，竹茹15g，炒神曲15g，炒麥芽20g，炒萊菔子12g（搗），鮮生姜10g。7劑，水煎服，日1劑。 gg8月6日二診：藥后知饑索食，胃脘寬暢，納食正常，白痰減少，自卑驚恐、膽怯諸癥稍減，舌正苔白，脈仍滑細(xì)弦。至此痰濁內(nèi)阻之象明顯減輕，心血虧虛，心氣不足之象逐漸顯露，繼以補(bǔ)益心血、扶養(yǎng)心氣、化痰開竅、安神定志為治療原則。故以上方去膽南星、蒼術(shù)、厚樸，加當(dāng)歸15g，太子參15g，甘草10g，小麥30g，夜交藤15g，合歡皮10g，炒谷芽15g。20劑，水煎服，日1劑。 8月27日三診：自卑、自憐、驚恐、膽怯諸癥基本消失，關(guān)門不再害怕，開始外出，已愿與人交流，睡眠好轉(zhuǎn)（每晚可安睡7～8小時(shí)），頭暈頭重減輕，晨起白痰已除，納食知馨，但仍不能長(zhǎng)時(shí)間看電視，大便稍稀，舌紅苔白，脈滑細(xì)弦。上方去炒萊菔子，20劑，水煎服，日1劑。藥后諸癥皆除，停藥。 【按語(yǔ)】本案患者性格內(nèi)向，處事審慎，10年前又因洗澡時(shí)門自動(dòng)關(guān)死后受到驚嚇，為開初致病因素。因性格內(nèi)向，處事審慎，必然遇事猶豫不決，思慮過多，耗傷心血，又因多次突受驚嚇，氣機(jī)逆亂，化生痰濁，痰濁乘虛，進(jìn)入心舍，導(dǎo)致痰濁內(nèi)阻，《靈樞·邪客》篇謂：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！薄蹲C治匯補(bǔ)·驚悸怔忡》所謂：“心血一虛，神氣失守，神去則舍空，舍空則郁而停痰，痰居心位……”形成了心血不足，痰濁內(nèi)阻，心氣失養(yǎng)，滯礙神機(jī)的病理機(jī)制。臨床出現(xiàn)了自卑自憐，驚恐膽怯，不愿外出及過多與人交流，不能聽雜亂的聲音，面部表情、眼神呆滯，頭暈頭重，口苦口黏，納呆不饑，少量進(jìn)食后覺胃脘痞滿，晨起有少量白痰，上肢游走性不適，大便干燥，舌正，苔白薄膩，脈滑細(xì)弦等一系列卑惵癥狀。因此采用《證治準(zhǔn)繩》的十味溫膽湯治心虛膽怯，痰濁內(nèi)擾而引起的觸事易驚，驚悸不眠，夜多噩夢(mèng)，去酸斂、滋膩、甘溫、壅補(bǔ)之五味、熟地、人參、甘草、大棗，加養(yǎng)心安神、養(yǎng)血潤(rùn)便、化痰開竅、安神定志的柏子仁、節(jié)菖蒲、廣郁金、膽南星。因脾胃痰濕阻滯明顯，再合《和劑局方》平胃散加炒神曲、炒麥芽、竹茹、炒萊菔子苦溫燥濕，和胃化痰，以杜痰濕生化之源。合方使心血得充，心氣得養(yǎng)，痰濁得清，神機(jī)暢明，卑惵自愈。 病例二：心虛膽怯，痰濁內(nèi)擾致卑惵案 張某，女，39歲，教師，2010年2月20日初診。 患者自幼感情豐富，但性格內(nèi)向，很少參加集體活動(dòng)，不愿與人過多交流。2年前因工作壓力大，導(dǎo)致遇事心慌不安，膽怯多疑，心煩少寐，經(jīng)常胸中痞塞，納食偏少，胡思亂想，不愿外出，不愿與人交流，病情時(shí)輕時(shí)重。發(fā)病以來(lái)從未診治?？淘\：自卑自怨，膽怯多疑，胸中痞塞，喜歡獨(dú)居，不愿外出，不愿與人交流，遇事心慌不安，伴有面色晦暗少澤，心煩少寐，小便頻數(shù)。舌正，苔白薄膩，脈弦弱。西醫(yī)診斷：抑郁癥。中醫(yī)診斷：卑惵。證屬：心虛膽怯，痰濁內(nèi)擾。治宜：益氣養(yǎng)血，化痰寧心。方藥：十味溫膽湯。處方：茯苓15g，清半夏9g，陳皮9g，炒棗仁30g（搗），生枳殼9g，節(jié)菖蒲8g（后入），柏子仁10g（搗），炒遠(yuǎn)志6g，太子參12g，當(dāng)歸12g，炙甘草8g，覆盆子12g。10劑，水煎服，日1劑。 3月6日二診：藥后精神、心情均好轉(zhuǎn)，自卑自怨、膽怯多疑、胸中痞塞等癥減輕，開始愿與人交往，且與人交談增多，睡眠較前好轉(zhuǎn)。小便次數(shù)減少。月經(jīng)未至。舌正少苔，脈沉弦細(xì)。繼服初診方10劑，水煎服，日1劑。 3月17日三診：藥后卑惵諸癥消失，睡眠安好，小便正常。月經(jīng)3月13日來(lái)潮，量較前增多，色偏暗，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)，共行3日。舌正苔白，脈滑。上方加減：茯苓12g，清半夏9g，陳皮9g，炒棗仁15g（搗），生枳殼9g，節(jié)菖蒲6g（后入），柏子仁9g（搗），炒遠(yuǎn)志6g，太子參12g，當(dāng)歸12g，炙甘草6g。再服20劑而愈。 【按語(yǔ)】患者因工作壓力大導(dǎo)致心膽氣虛，心神失守，膽失決斷，正如《濟(jì)生方·驚悸怔忡健忘門》曰：“夫驚悸者，心虛膽怯之所致也。且心者君主之官，神明出焉；膽者中正之官，決斷出焉，心氣安逸，膽氣不怯，決斷思慮得其所矣?！痹僖蚋星樨S富但性格內(nèi)向，情志不能暢達(dá)，氣機(jī)郁滯，化生痰濁，痰濁之邪乘心虛膽怯、神氣失守之機(jī)，內(nèi)阻神舍，神不得歸，而形成卑惵癥。因心虛膽怯，則神氣失守，神去則舍空，復(fù)因氣郁生痰，乘虛而內(nèi)阻神舍，神不得歸，即是本案的病因病機(jī)。本案為虛實(shí)夾雜之證，在治療時(shí)應(yīng)針對(duì)致病之源，標(biāo)本兼顧，一方面益氣養(yǎng)血，寧心定怯治其本，另一方面化痰開竅，使神歸其舍治其標(biāo)。用《世醫(yī)得效方》十味溫膽湯，去甘溫滋膩的熟地以恐膩膈，去酸斂收澀的五味子以防痰濕留滯，加當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，加覆盆子固腎縮尿，全方共奏益氣養(yǎng)血、化痰寧心之效。調(diào)理20日痊愈，再以上方減其量繼服20日鞏固療效。我的體會(huì)：隨著社會(huì)的快速發(fā)展，人們的生活節(jié)奏加快，工作頻率加快，精神壓力也就加大，常因情緒激動(dòng)、思慮、驚恐、過度勞累而誘發(fā)卑惵。卑惵與怔忡相類，其癥狀就像《證治要訣·驚悸怔忡》所說：“痞塞不飲食，心中常有所怯，愛處暗室，或倚門后，見人則驚避，似失志狀，此名為卑惵，以血不足故。”又如《雜病源流犀燭·怔忡源流》所說：“與怔忡病一類。其癥胸中痞塞，不能飲食，如癡如醉，心中常有所歉，愛居暗室，或倚門后，見人即驚避無(wú)地，每病至數(shù)年?！逼洳∫蛟谟凇靶难蛔恪?，正如《雜病源流犀燭·怔忡源流》所說：“卑惵，心血不足病也?！北皭屡c怔忡的鑒別在于：卑惵常感胸中不適是由于痞塞，并有明顯的自卑，無(wú)語(yǔ)赧顏，膽怯，見人驚避；而驚悸怔忡緣于心跳，雖有坐臥不安，并不避人。卑惵，雖然證型較多，但臨床遇見最多的還是心血不足，痰濁內(nèi)阻，心氣不足，滯礙神機(jī)這一證型，治療總的原則是養(yǎng)心血，通心氣，化痰濁，暢神機(jī)。主方以十味溫膽湯加減治療。 （二）心膽氣虛 1.臨床癥狀：神情疑慮，精神惶惑，遇事寡斷，自慚形穢，易驚善恐，如人誘捕，見人驚避，氣短自汗，惡夢(mèng)綿綿，面色白，神疲乏力。舌質(zhì)淡，苔白，脈虛弱。 2.病機(jī)分析：素體心虛膽怯，或暴受驚駭，使心膽氣虛，心神失守，膽失決斷，故見神情疑慮，精神惶惑，遇事寡斷，自慚形穢。心膽氣虛，神志怯懦，則見易驚善恐，如人誘捕，見人驚避；心氣不足，則氣短自汗，面色白；膽氣不足，則惡夢(mèng)綿綿，神疲乏力。舌質(zhì)淡，苔白，脈虛弱，皆為心膽氣虛之象。 3.治療原則：補(bǔ)心定志，鎮(zhèn)怯安神。 4.選方用藥：安神定志丸（《醫(yī)學(xué)心悟》）加味。處方：茯苓30g，茯神30g，人參6g，遠(yuǎn)志15g，石菖蒲15g，龍齒15g。 方中茯苓、茯神養(yǎng)心安神，益氣和中為君。人參補(bǔ)氣養(yǎng)心，益智安神為臣。佐以遠(yuǎn)志、石菖蒲、龍齒養(yǎng)心安神，鎮(zhèn)驚定怯。全方合用，標(biāo)本兼顧，共奏補(bǔ)心定志、鎮(zhèn)怯安神之功。 本方原作丸劑，現(xiàn)易作為湯劑，取其功專效捷之用。作湯劑時(shí)，若心膽氣虛較甚，可加黃芪、五味子以補(bǔ)心益膽，加強(qiáng)本方補(bǔ)氣之功；若兼心肝陰血不足者，加酸棗仁、柏子仁、熟地、當(dāng)歸以滋陰養(yǎng)血。 5.典型病例： 病例三：心膽氣虛，心神失守致卑惵案 劉某，女，20歲，學(xué)生，2002年8月2日初診。 患者自幼膽小，形怯體弱，平素面色白，神疲乏力，近年由于學(xué)校功課壓力較大，埋頭學(xué)業(yè)，刻苦學(xué)習(xí)，忙于考試，精神緊張，漸致入夜不能安睡，惡夢(mèng)不斷，精神疑慮，遇事寡斷，自慚形穢，易驚善忘，不愿見人，曾在某醫(yī)院檢查，西醫(yī)診斷為神經(jīng)衰弱，服用多種西藥，初服小效，繼而無(wú)效，后又服中藥數(shù)十劑，未見顯效。來(lái)診時(shí)：面色白，神疲乏力，夜寐不安，惡夢(mèng)不斷，精神疑慮，遇事寡斷，自慚形穢，易驚善忘，心悸氣短，不愿見人，遇人多時(shí)則驚避，舌質(zhì)淡，苔白，脈虛弱。據(jù)上脈癥，中醫(yī)診斷：卑惵。證屬：心膽氣虛，心神失守。治法：補(bǔ)養(yǎng)心氣，鎮(zhèn)怯安神。方藥：安神定志丸加味。處方：茯苓15g，茯神15g，黨參15g，炒遠(yuǎn)志10g，石菖蒲10g（后入），生龍齒15g（搗，先煎），炒棗仁30g（搗），柏子仁15g，小麥30g。每日1劑，水煎服，連服7劑。 8月10日二診：藥后夜能安睡，惡夢(mèng)減少，精神明顯好轉(zhuǎn)，但仍有易驚善忘，心悸氣短，他癥基本如故，身易出汗，舌、脈從前。繼以原方加生黃芪20g、五味子10g。水煎服，日1劑，繼服20劑。患者疑慮、寡斷、自慚、易驚、善忘、心悸、驚避、氣短、易汗等癥遞次痊愈，其后正常上學(xué)，二年后追訪，未見復(fù)發(fā)?！景凑Z(yǔ)】心主神明，膽主決斷。《素問》說：“心者君主之官，神明出焉；膽者中正之官，決斷出焉?！蹦懶詣傊?，豪壯果斷，所以輔佐心神而參與思維活動(dòng)。膽為中正之腑，喜寧謐而惡煩擾，喜柔和而惡壅郁，以舒暢條達(dá)為順。本案患者自幼膽小，形怯體弱，屬心虛膽怯之性格，后又因?qū)W習(xí)壓力，忙于考試，精神緊張，憂慮過度，繼而加重心膽氣虛，使心神失守，膽失決斷，膽虛心怯、神不守舍，而發(fā)生卑惵。出現(xiàn)入夜不能安睡，惡夢(mèng)不斷，精神疑慮，遇事寡斷，自慚形穢，易驚善忘，不愿見人，遇人多時(shí)則驚避。故治宜補(bǔ)養(yǎng)心氣，鎮(zhèn)怯安神，方選《醫(yī)學(xué)心悟》安神定志丸加味，調(diào)理一月，諸癥皆除，病漸獲愈。 （三）心血不足1.臨床癥狀：自責(zé)無(wú)能，常懷愧意，目光疑慮，默默不語(yǔ)，羞怯畏縮，不愿見人，或獨(dú)居室內(nèi)，拉之不出，晝不安臥，夜寐易驚，面色無(wú)華，口唇色淡。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。 2.病機(jī)分析：心血不足，心神失養(yǎng)，則神氣怯懦，故自責(zé)無(wú)能，常懷愧意，目光疑慮，默默不語(yǔ)，羞怯畏縮，不愿見人；神氣怯懦較甚，則獨(dú)居室內(nèi)，拉之不出；心神失養(yǎng)，神志不安，則晝不安臥，夜寐易驚；血虛不能上榮頭面，則面色無(wú)華，口唇色淡。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱，皆為心血不足之象。 3.治療原則：補(bǔ)心養(yǎng)血，安神定志。 4.選方用藥：《壽世保元》四物安神湯。處方：當(dāng)歸9g，茯神9g，白芍9g，熟地12g，黃連4.5g，人參6g，白術(shù)9g，酸棗仁15g，竹茹9g，麥冬9g，梔子9g，辰砂1.5g。 方中當(dāng)歸、白芍、熟地滋陰養(yǎng)血為君。茯神、酸棗仁養(yǎng)血安神為臣。佐以人參、白術(shù)益氣健脾，以助氣血生化之源；麥冬、竹茹、梔子、黃連養(yǎng)陰清熱，除煩安神。辰砂入心，重鎮(zhèn)安神，清心除煩，并能引藥歸經(jīng)為使。諸藥合用，既養(yǎng)血安神治本，又清心除煩以治標(biāo)，且寓補(bǔ)氣生血之功。 若心經(jīng)火熱不甚，去黃連，酌加遠(yuǎn)志、石菖蒲、龍眼肉等，以增強(qiáng)養(yǎng)血安神之功，若兼肝氣郁結(jié)，情志不暢者，加合歡皮、玫瑰花、綠萼梅以疏肝解郁。此外，辰砂重墜有毒，暫用尚可，不能久服，長(zhǎng)期使用本方時(shí)，亦可去之不用。5.典型病例： 病例四：心血不足，神不守舍致卑惵案 吳某，女，33歲，農(nóng)民，2001年7月18日初診。 3年前生育一女孩，由于產(chǎn)后失血過多，且諸事不遂心愿，悲哀氣惱，爾后先出現(xiàn)睡眠較差，胸中痞塞，隨后逐漸語(yǔ)言欠少，羞怯畏縮，獨(dú)居室內(nèi)，不愿見人，常喃喃自語(yǔ)，自責(zé)無(wú)能。察其面色無(wú)華，口唇色淡，表情呆滯，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱細(xì)。據(jù)上脈癥，中醫(yī)診斷：卑惵。證屬：心血不足，神不守舍。治法：補(bǔ)養(yǎng)心血，安神定志。方藥：四物安神湯加減。處方：熟地12g，白芍12g，當(dāng)歸24g，茯神12g，黨參12g，白術(shù)12g，炒棗仁24g（搗），柏子仁9g（搗），炒遠(yuǎn)志6g，節(jié)菖蒲6g（后入），合歡花10g。每日1劑，水煎服，連服10劑。 7月28日二診：藥后胸中痞塞頓釋，睡眠安穩(wěn)，逐漸愿與人語(yǔ)和與熟人、朋友接觸，近兩日偶有微笑，自責(zé)無(wú)能、羞怯畏縮亦有好轉(zhuǎn)，舌脈基本同前。故繼以原方稍事加減，每日1劑，水煎服，連服30劑，諸癥盡除，身體精神狀況基本恢復(fù)如初。半年后隨訪未見復(fù)發(fā)，一切正常。 【按語(yǔ)】心主血，血賴心氣的推動(dòng)才能運(yùn)行和營(yíng)養(yǎng)周身的五臟六腑、四肢百骸，故《素問·五臟生成論》云：“諸血者，皆屬于心?！倍呐K又需要有血液的奉養(yǎng)才能維持正常的情志思維活動(dòng)?；颊弋a(chǎn)后失血過多，精神抑郁不舒，以致血虛不榮，心血亦虛，故先出現(xiàn)睡眠較差，胸中痞塞，面色無(wú)華，口唇色淡；心血不足，累及心神，故繼而心神失養(yǎng)，神不守舍，隨后逐漸又現(xiàn)語(yǔ)言欠少，羞怯畏縮，喜歡獨(dú)居，不愿見人，自責(zé)無(wú)能，表情呆滯，神氣懦怯，發(fā)為卑惵。正如《證治準(zhǔn)繩》曰：“卑惵之病，以心血不足耳?！惫手我搜a(bǔ)養(yǎng)心血，安神定志。方用《壽世保元》四物安神湯。因患者無(wú)陰虛煩熱，故方中去黃連、麥冬、梔子；因辰砂重墜有毒，故亦去此；遂加柏子仁、炒遠(yuǎn)志、節(jié)菖蒲、合歡花組成新方，方中熟地、白芍、當(dāng)歸滋養(yǎng)陰血為君；茯神、炒棗仁、柏子仁、合歡花、節(jié)菖蒲、炒遠(yuǎn)志養(yǎng)心血，安心神，定心志為臣；佐以黨參、白術(shù)益氣健脾，以助氣血生化之源，竹茹除煩安神，合方使心血得養(yǎng)，心神得安，心志得定，卑惵得愈。 （四）心腎陽(yáng)虛 1.臨床癥狀：神色惶惑，目光疑懼，自慚形穢，愧疚畏縮，孤僻獨(dú)居，見人驚避，心悸怔忡，畏寒肢冷，朦朧嗜睡，氣短自汗，神疲乏力，面色白。舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉微或細(xì)遲。 2.病機(jī)分析：心腎陽(yáng)氣不足，神失其養(yǎng)，志不得達(dá)，神機(jī)不振而失持，故見神色惶惑，目光疑俱，心悸怔忡；心腎陽(yáng)虛，神氣怯懦，則自慚形穢，愧疚畏縮，孤僻獨(dú)居，見人驚避；心陽(yáng)不足，則氣短自汗，神疲乏力，面色白；腎陽(yáng)不足，則畏寒肢冷，朦朧嗜睡。舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉微或細(xì)遲，均為心腎陽(yáng)虛之象。 3.治療原則：溫補(bǔ)心腎，鎮(zhèn)靜安神。 4.選方用藥：《傷寒論》桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯處方：桂枝9g，炙甘草6g，生姜9g，大棗12枚，龍骨12g，牡蠣15g，蜀漆9g。 方中桂枝溫通心腎之陽(yáng)為君。臣以龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛斂，安神定驚。佐以蜀漆滌痰散結(jié)。使以炙甘草、生姜、大棗，與桂枝相合，辛甘化陽(yáng)，以溫運(yùn)陽(yáng)氣；又益氣和中，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。全方合用，可奏溫補(bǔ)心腎、鎮(zhèn)靜安神之功。 本方偏于溫通心陽(yáng)，宜于心陽(yáng)虛衰，心神不攝之證者。若腎陽(yáng)虛憊明顯者，可加附子、細(xì)辛以溫通腎陽(yáng)，又能增強(qiáng)溫通心陽(yáng)之功；若陽(yáng)虛夾痰阻心竅者，可加遠(yuǎn)志、石菖蒲、竹茹、貝母以化痰開竅；若兼心膽氣虛者，可加黨參、五味子、龍齒、珍珠母以補(bǔ)氣鎮(zhèn)怯。 5.典型病例： 病例五：心陽(yáng)虛損，神失所養(yǎng)，痰閉心竅致卑惵案。 姚某，女，18歲，職工，2009年5月6日初診。 患者平素性情孤僻。10年前因他人從右側(cè)拍打頭肩部受驚嚇而出現(xiàn)神情恍惚，孤僻獨(dú)居，不愿見人，心悸不安，逐漸發(fā)展至見人驚避，問之不答，曾于運(yùn)城市多個(gè)醫(yī)院，太原、北京等大型醫(yī)院就診，查頭顱CT、腦電圖等均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，初用氟哌啶醇、安定等藥有效，久則效果不佳。經(jīng)友人介紹來(lái)我院治療?？淘\：神情恍惚，目光疑慮，問之不答，在家人的催促下勉強(qiáng)作答，大部分為家人代其作答，平常孤僻獨(dú)居，心悸不安，見人驚避，常常獨(dú)自待在家中，拉之不出，畏寒喜暖，朦朧嗜睡，望其神疲乏力，面色白。舌淡，苔白滑而潤(rùn)，脈遲弱無(wú)力。西醫(yī)診斷：抑郁癥。中醫(yī)診斷：卑惵。證屬：心陽(yáng)虛損，神失所養(yǎng)，痰閉心竅。治法：溫復(fù)心陽(yáng)，鎮(zhèn)驚安神，祛痰開竅。方藥：桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯加減。處方：桂枝9g，炙甘草6g，鮮生姜9g，大棗12枚（擘），生龍骨15g（搗，先煎），生牡蠣15g（搗，先煎），人參6g，節(jié)菖蒲6g（后入），炒遠(yuǎn)志6g，浙貝母9g（搗），珍珠母24g（搗，先煎），紫貝齒9g（搗，先煎）。7劑，水煎服，日1劑。 5月14日二診：詢問病情勉強(qiáng)作答，孤僻、畏寒之象略減，精神好轉(zhuǎn)，能出戶走動(dòng)，且與人稍事交談。舌淡，苔白滑，脈遲弱無(wú)力。繼以初診方再服7劑，水煎服，日1劑。 5月21日三診：詢問病情已愿作答，畏寒消失，與人言談已有笑容，但仍不能長(zhǎng)時(shí)間交談。再以上方稍事加減化裁，連續(xù)服用40日。藥后諸癥消失，告愈。 【按語(yǔ)】由于患者平素性情孤僻，志不能達(dá)，導(dǎo)致心氣不足，心陽(yáng)虧虛，神氣浮越；加之他人拍打頭肩部暴受驚恐，心陽(yáng)虧損，陽(yáng)虛不能養(yǎng)神，心神浮越不斂，氣機(jī)逆亂，變生痰濁，形成了心陽(yáng)虛損，神失所養(yǎng)，痰閉心竅的病理機(jī)制。從臨床神情恍惚，目光疑慮，問之不答，孤僻獨(dú)居，心悸不安，見人驚避，常常獨(dú)自待在家中，拉之不出，畏寒喜暖，朦朧嗜睡，神疲乏力，面色白，舌淡，苔白滑而潤(rùn)，脈遲弱無(wú)力等表現(xiàn)證實(shí)了這一點(diǎn)。心陽(yáng)虛損，神失所養(yǎng)，痰閉心竅，內(nèi)阻神舍，神氣怯懦，形成卑惵。由于本案的病因病機(jī)是心陽(yáng)虛損，神失所養(yǎng)，痰閉心竅，因此治療原則當(dāng)為溫復(fù)心陽(yáng)，鎮(zhèn)驚安神，祛痰開竅。在主證不變的情況下，根據(jù)兼證的心悸不安，畏寒喜暖，朦朧嗜睡，神疲乏力，面色白等心陽(yáng)虛損，神失所養(yǎng)，痰閉心竅之象，斷然使用《傷寒論》桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯，在臨床用藥時(shí)因缺蜀漆，蜀漆是常山之苗，味辛苦而性寒，功效與常山相近，有較強(qiáng)的截瘧、催吐祛痰作用，在本方中用蜀漆主要是散火邪、祛痰開竅，故在臨床沒有蜀漆的情況下代以浙貝母、節(jié)菖蒲，用浙貝母清熱祛痰，開郁散結(jié)，用節(jié)菖蒲開竅寧神。陳修園詮釋此方時(shí)說：方中龍、牡二藥不僅有鎮(zhèn)驚安神之功，而且又有消痰化水的作用，這種解釋使方義更臻完善。使全方的功用表現(xiàn)為溫復(fù)心陽(yáng)、鎮(zhèn)驚安神、消痰化水。根據(jù)本案特點(diǎn)再加寧心安神、祛痰開竅的炒遠(yuǎn)志；安神鎮(zhèn)驚的珍珠母、紫貝齒；由于素體較虛，故加入人參大補(bǔ)元?dú)?，安神益智。通過辨證論治，以桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯加減50余劑，使13年的頑疾基本痊愈。柴瑞靄 |
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來(lái)自： 清茶清清 > 《醫(yī)話 案》
