隨著TAVI技術(shù)研究的迅速發(fā)展，2017年歐美指南主動脈瓣狹窄部分的改動中，主要是對TAVI治療策略進行了大篇幅增補內(nèi)容。

1. 癥狀性重度主動脈瓣狹窄、高跨瓣壓差，或低壓差但是心臟儲備功能良好者為更高等級的IB或IC類手術(shù)推薦。

癥狀性患者若合并低心搏量、低跨瓣壓差、射血分數(shù)正?；蛳陆?，尤其是CT鈣化評分為重度狹窄時，盡管可能存在心臟收縮儲備功能不足（多巴酚丁胺負荷試驗），應(yīng)考慮進行干預(yù)。推薦級別由 IIb C 升級為 IIa C 。

由于這類患者心衰甚至猝死率較高，且機械性主動脈瓣狹窄藥物治療效果極差，因此歐洲指南明確提高了其推薦等級。

2. 對于手術(shù)類型的選擇，低風險（STS或EuroScore II＜4%，或Logis EuroScore ＜10%）時指南推薦外科常規(guī)手術(shù)治療（IB）。

外科手術(shù)中危的患者（STS或EuroScore II＞4%，或Logis EuroScore ＞10%），需要內(nèi)外科醫(yī)師聯(lián)合會診，根據(jù)患者具體情況選擇治療策略，其中老年患者符合股動脈途徑TAVI技術(shù)時更佳（IB）。

外科手術(shù)高?；虿贿m合外科手術(shù)者推薦TAVI治療（IB）。2017美國指南也把TAVI建議指證由IIa提高到IA，表示近幾年來TAVI技術(shù)得到廣泛認可。

3.  2017年美國AHA/ACC瓣膜性心臟病指南也明確指出，幾項大型RCT證實，對于存在外科手術(shù)禁忌癥，或外科手術(shù)高危患者推薦TAVI治療（IA）。而且對于中?；颊撸琓AVI是非劣效技術(shù)（IIa/B-R）。

歐美兩部指南都對于中危患者提示使用TAVI技術(shù)是合理的，預(yù)示著臨床實際操作中越來越多的TAVI技術(shù)應(yīng)用于中危，甚至低危狹窄患者即將成為普遍現(xiàn)象。

4. 單純球囊擴張的作用

對于癥狀性重度主動脈瓣狹窄患者，在血流動力學不穩(wěn)定或緊急非心臟外科手術(shù)時可以使用球囊擴張作為過渡性治療措施（IIb/C）。歐美國指南在這一點上是一致的。早年間單純球囊擴張基本不被推薦，隨著TAVI技術(shù)的逐漸普及，球囊擴張的短期效果被逐漸認識，可以作為TAVI或外科瓣膜置換手術(shù)的有效過渡措施。

5. 外科手術(shù)風險增加的患者，應(yīng)由內(nèi)外科團隊協(xié)商，共同制定治療策略。

具體總結(jié)如下表：

總體而言，由于無癥狀重度主動脈瓣狹窄患者外科手術(shù)風險低，歐洲指南并沒有提及使用TAVI技術(shù)。2017年歐美指南里面的外科手術(shù)時機有所提前，對于無癥狀重度主動脈瓣狹窄患者手術(shù)指證包括以下內(nèi)容。

1. 無癥狀重度主動脈瓣狹窄，如果LVEF＜50%，或者運動試驗后產(chǎn)生癥狀，建議行外科手術(shù)治療（IC）。如果運動試驗后血壓降低，也推薦行外科手術(shù)（IIa/C）。

2. 重度主動脈瓣狹窄患者，如果心臟功能良好，外科手術(shù)風險低，合并下列情形時也建議行外科手術(shù)（IIa/C）：

①最大流速＞5.5 m/s；

②重度鈣化，且最大流速發(fā)展較快，＞0.3 m/s/年；

③血清BNP水平明顯升高3倍以上時，由 IIb/C 類推薦升級為 IIa/C 類推薦；

④肺動脈峰壓＞60 mmHg；

運動后平均壓力梯度增加＞20 mmHg、非高血壓引起的左心室過度肥厚兩項指征（IIb/C）則被剔除。

3. 2017年美國指南對于無癥狀重度主動脈瓣狹窄的手術(shù)指征和歐洲指南類似，具體包括：

①C2期，LVEF＜50%（I/B）；

②主動脈瓣流速≥5.0 m/s，低手術(shù)風險（IIa/B）；

③C1期，運動耐力降低或運動時血壓降低（IIa/B）；

④C1期，進展很快，而且手術(shù)風險低（IIb/C）。

1. 重度主動脈瓣關(guān)閉不全的外科手術(shù)指征包括：

①有癥狀的患者推薦外科手術(shù)治療（I/B）；

②無癥狀的患者，若靜息LVEF≤50%，推薦外科手術(shù)治療（I/B）；

③靜息時EF>50% 的癥狀性患者合并左室擴張（LVEDD>70 mm, 或 LVESD>50 mm 或 LVESD>25 mm/m²BSA），應(yīng)考慮外科手術(shù)治療（IIa/C）；

④接受CABG的患者，或需行升主動脈、其他瓣膜疾病手術(shù)，推薦外科手術(shù)治療（I/C）。

2017年美國指南中重度主動脈瓣關(guān)閉不全的手術(shù)指征與歐洲指南非常類似，具體包括：

①有癥狀（D期），無論LVEF如何都建議手術(shù)（I/B）；

②無癥狀（C2期），但是心臟功能下降，LVEF＜50%（I/B）；

或心功能正常（C1期）但左心室擴張明顯，LVESD＞50 mm（IIa/B）；

或心功能正常（C1期）但LVEDD＞65 mm，手術(shù)風險較低（IIb/C）；

③同期心臟其它手術(shù)，中度主動脈瓣反流進行瓣膜置換也是合理的（IIa/C）；

2. 主動脈根部疾病（無論主動脈瓣反流的嚴重程度如何）

對可行主動脈瓣修復手術(shù)的患者，推薦應(yīng)用瓣環(huán)成形術(shù)對主動脈根部擴張和三尖瓣畸形的青年患者進行修復（I/C）；

對于主動脈根部疾病、升主動脈最大內(nèi)徑≥50 mm、馬凡氏綜合征患者，推薦外科手術(shù)治療（I C）；

主動脈根部疾病伴升主動脈內(nèi)徑如下情況的患者，也應(yīng)當考慮外科手術(shù)（IIa C）：

①≥45 mm，馬凡氏綜合征和其他危險因素，或TGFBR1或TGFBR2基因突變的患者；

②≥50 mm，二葉式主動脈瓣合并危險因素的患者；

③＞55 mm的其他患者；

④當手術(shù)主要針對主動脈瓣，特別是患者存在二葉式主動脈瓣，主動脈直徑≥45 mm時建議行主動脈根部或管狀升主動脈修復術(shù)（IIa/C）。

3. 2017年美國指南并未對2014年指南中主動脈瓣關(guān)閉不全部分進行修訂，二葉畸形患者建議進行外科手術(shù)的指征，幾乎和歐洲指南都相同：

①升主動脈或者竇部大于55 mm（I/B）；

②升主動脈或者竇部大于50 mm，但合并夾層動脈瘤風險，如家族史、血管每年增加5 mm（IIa/C）；

③升主動脈或竇部大于45 mm，而且主動脈瓣重度狹窄或關(guān)閉不全需要手術(shù)治療（IIa/C）。