?

來自《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》CIT2016報(bào)道，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院   劉先寶   王建安：主動(dòng)脈瓣置換（AVR）是主動(dòng)脈瓣疾病成熟的治療方法，但是手術(shù)過程中需要開胸、心臟停跳和體外循環(huán)輔助，對(duì)于老年、有開胸病史、心肺功能差、解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特殊（瓷化主動(dòng)脈、胸廓畸形等）等患者存在明顯局限性。

TAVI為主動(dòng)脈瓣疾病患者帶來了全新治療方法，有效克服了AVR的不足。TAVI通常是指通過外周動(dòng)脈路徑將體外組裝好的主動(dòng)脈瓣膜經(jīng)導(dǎo)管逆行置入到主動(dòng)脈根部，精確定位后釋放，將原有的主動(dòng)脈瓣擠壓到主動(dòng)脈根部，新置入的瓣膜發(fā)揮功能，解除原有的主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）或關(guān)閉不全。

最主流的外周動(dòng)脈入路是股動(dòng)脈，若股動(dòng)脈條件欠佳，鎖骨下動(dòng)脈和升主動(dòng)脈是常用的替代選擇，也可在有經(jīng)驗(yàn)的中心、在特殊患者中嘗試肱動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈途徑。經(jīng)心尖途徑TAVI是通過小切口開胸，通過心尖置入導(dǎo)管順行進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換，是前期TAVI主要方式之一，但創(chuàng)傷仍相對(duì)較大，隨著器械改進(jìn)和操作水平提高，其比例逐漸下降。

2012年和2014年，歐美國家相繼發(fā)布TAVI專家共識(shí)和指南，兩者推薦類似。Ⅰ類適應(yīng)證：預(yù)期壽命超過1年的外科手術(shù)禁忌的癥狀性重度AS患者。Ⅱa類適應(yīng)證：預(yù)期壽命超過1年的外科手術(shù)高危癥狀性重度AS患者。結(jié)合歐美指南及國內(nèi)開展TAVI的經(jīng)驗(yàn)，2015年末TAVI中國專家共識(shí)發(fā)布，共識(shí)明確了TAVI的絕對(duì)適應(yīng)證，同時(shí)符合以下條件：①老年重度主動(dòng)脈瓣鈣化性狹窄；②患者有癥狀，如心悸、胸痛、暈厥，紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上（該癥狀為AS導(dǎo)致）；③外科手術(shù)禁忌或高危；④解剖上適合TAVI；⑤三葉式主動(dòng)脈瓣；⑥預(yù)期壽命超過1年。外科術(shù)后人工生物瓣退化也是TAVI的絕對(duì)適應(yīng)證。

隨著臨床證據(jù)的積累，TAVI的適應(yīng)證有望進(jìn)一步擴(kuò)大。

二葉式主動(dòng)脈瓣（BAV）   目前指南尚未將BAV鈣化性狹窄列入TAVI的絕對(duì)適應(yīng)證，但國內(nèi)接受TAVI篩選的患者BAV比例高達(dá)30%~50%。目前國內(nèi)外有經(jīng)驗(yàn)的中心在BAV鈣化性狹窄患者中進(jìn)行TAVI，并取得了初步經(jīng)驗(yàn)。以浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院為例，近50例BAV（0型）患者接受了TAVI，結(jié)果和隨訪數(shù)據(jù)均與三葉式主動(dòng)脈瓣患者一致，證明TAVI應(yīng)用于BAV患者是安全有效的，這與國際上的報(bào)道一致。

中低?；颊?/strong>   PARTNER-Ⅱ、NOTION等數(shù)項(xiàng)研究顯示外科手術(shù)低?；颊呓邮躎AVI與外科手術(shù)結(jié)果一致，將來指南會(huì)有相應(yīng)改動(dòng)。

單純主動(dòng)脈瓣反流   因該類患者缺少瓣葉或瓣環(huán)鈣化而導(dǎo)致瓣膜固定困難，隨著技術(shù)改進(jìn)和新型瓣膜系統(tǒng)的開發(fā)，TAVI應(yīng)用于單純性主動(dòng)脈瓣反流的證據(jù)將不斷積累。

四川大學(xué)華西醫(yī)院   熊恬園  陳茂：TAVI已經(jīng)成為不能行外科開胸?fù)Q瓣和外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者的一種新治療選擇。近期的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已證明，對(duì)于外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)AS患者，TAVI后患者的生存率不劣于甚至優(yōu)于外科開胸?fù)Q瓣。伴隨這項(xiàng)新技術(shù)的發(fā)展，各類并發(fā)癥也越來越受到重視。

腦卒中   可以發(fā)生在TAVI術(shù)中和術(shù)后任何時(shí)刻，但以術(shù)后早期和術(shù)后1月至1年間居多。近期研究顯示卒中與早期和長期死亡風(fēng)險(xiǎn)均有關(guān)?，F(xiàn)認(rèn)為腦卒中發(fā)生的原因多與手術(shù)操作相關(guān)，其發(fā)生率隨操作者經(jīng)驗(yàn)積累和器械改進(jìn)呈下降趨勢(shì)?，F(xiàn)已有關(guān)于腦保護(hù)裝置的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，其原理多為使用濾網(wǎng)防止術(shù)中產(chǎn)生的栓子進(jìn)入腦血管，結(jié)果不一。血栓被認(rèn)為是栓子的另一大來源。這也對(duì)術(shù)中抗凝以及術(shù)后抗栓治療方案選擇提出挑戰(zhàn)。

瓣周漏   中度及以上的瓣周漏可使死亡率顯著增加。由于瓣周漏發(fā)生與術(shù)前對(duì)瓣環(huán)大小及解剖情況的影像學(xué)判斷密切相關(guān)，近年來由二維的超聲評(píng)估發(fā)展到MSCT的評(píng)估已改善了這一并發(fā)癥的發(fā)生與嚴(yán)重程度。隨著術(shù)前多影像學(xué)手段發(fā)展指導(dǎo)瓣膜尺寸選擇，不斷積累的關(guān)于鈣化分布情況影響瓣周漏程度的經(jīng)驗(yàn)，新的瓣膜設(shè)計(jì)、新的預(yù)后評(píng)判指標(biāo)及不同應(yīng)對(duì)策略的運(yùn)用，我們對(duì)這一難題的認(rèn)識(shí)將不斷加深。

血管并發(fā)癥   由于經(jīng)血管操作的特點(diǎn)，血管并發(fā)癥也是TAVI術(shù)后的一大熱點(diǎn)。嚴(yán)重血管并發(fā)癥是術(shù)后死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。血管并發(fā)癥的發(fā)生主要與自身血管條件、輸送鞘的大小、血管切開和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等相關(guān)。預(yù)防及處理方式主要包括細(xì)致的術(shù)前評(píng)估、使用較小尺寸設(shè)備、使用血管閉合器及出血的對(duì)癥處理。

由于瓣膜支架對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生的機(jī)械壓迫及與其相關(guān)的炎癥反應(yīng)等原因，TAVI術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率較高。因此，使用CoreValve的患者中新發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）和需置入永久起搏器的比例都遠(yuǎn)高于使用Sapien的患者，但還沒有充分證據(jù)證明這明顯影響預(yù)后。隨著瓣膜改進(jìn)以及操作者經(jīng)驗(yàn)積累，傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率可能會(huì)逐漸降低。

TAVI發(fā)展越來越受到重視，它的興起也伴隨著上述問題帶來的阻力，但未來一個(gè)更安全有效的TAVI體系值得我們期待。

《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》 許茂怡 整理

更多內(nèi)容，敬請(qǐng)明日關(guān)注！