經(jīng)濟艙綜合征（economy class syndrome, ECS）是指由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢，血流瘀滯，從而引起下肢深靜脈血栓形成（deep vernous thrombos DVT）和/或肺栓塞(pulmonary embolishm PE)。1954年，Homans首次提出長時間的飛行旅行與深靜脈血栓形成之間存在聯(lián)系。1977年，Symington和Stack報告了飛行旅行相關(guān)肺栓塞病例，并首次使用“經(jīng)濟艙綜合征”這一概念。由于此病例開始大部分發(fā)生在座位比較狹窄的經(jīng)濟艙，因此把坐飛機旅行中或旅行后發(fā)生的靜脈血栓栓塞稱之為ECS。實際上不僅僅局限于經(jīng)濟艙，商務(wù)艙或頭等艙或者長時間乘坐其他交通工具也會出現(xiàn)靜脈血栓栓塞。目前，DVT的發(fā)病率高達(dá)145/10萬，伴或不伴DVT的PE的發(fā)病率高達(dá)69/10萬，但因其癥狀隱匿，80%DVT無臨床表現(xiàn)，致死性PE的病例死亡時只有不到一半得到診斷，PE的病死率極高。近年來，隨著我國的航空事業(yè)的快速發(fā)展，長距離的國際航線不斷開辟，乘機者不斷增多，國內(nèi)乘客甚至于飛行員出現(xiàn)ECS病例均有報道，現(xiàn)就ECS發(fā)病機制及預(yù)防措施作一介紹，希望引起廣大航空醫(yī)師的關(guān)注。

1、發(fā)病機制

1856年，Virchow提出了著名的深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)，這是形成靜脈血栓栓塞的理論基礎(chǔ)，三大因素往往合并存在，常以某一條件為主，相互作用，促進靜脈血栓栓塞的形成。

目前普遍認(rèn)為形成ECS的因素有兩個，即飛機機艙內(nèi)的環(huán)境因素和乘客的個體因素。

機艙因素包括長時間的久坐和機艙的特殊環(huán)境。機艙的座椅比較狹窄，特別是經(jīng)濟艙，人長時間坐在狹窄的座椅上會引起血液瘀滯和不同程度的水腫，下肢水腫壓迫靜脈會加重血液瘀滯，并誘發(fā)血管內(nèi)皮損傷。二戰(zhàn)期間，倫敦市民為躲避轟炸而長時間蹲坐在防空洞中，結(jié)果有24人死于致命的肺栓塞，其中21例在防空洞中或剛離開防空洞時發(fā)病，而在采取防空洞放置了床鋪措施之后，肺栓塞的發(fā)生率顯著降低。最近Chandra等通過薈萃分析得出乘坐交通工具旅行每增加兩個小時，ECS發(fā)生的風(fēng)險因素增加18%，而乘坐飛機旅行，ECS發(fā)生的風(fēng)險因素增加達(dá)26%。目前很多研究表明，ECS的發(fā)病率隨著乘坐時間的延長而增加。

飛機機艙有其特殊的環(huán)境，包括低氣壓、相對缺氧和空氣濕度低，現(xiàn)代民航客機都采用高壓差密封增壓座艙，但是機艙內(nèi)的壓力不可能總是保持于海平面相當(dāng)?shù)膲毫?。在最大巡航高度，艙?nèi)壓力幾乎從不低于相當(dāng)于在約2400米的水平，氣壓計的壓力從760mmHg降至565mmHg，易引起胃腸脹氣，腹內(nèi)壓升高而影響下肢靜脈回流，可引發(fā)靜脈血液瘀滯。低氧血癥可致纖溶機能低下，凝血機能亢進，還可促進血管擴張，導(dǎo)致血液凝固性亢進和血液瘀滯。Gertler等和keynan等都報道了低氣壓和相對低氧環(huán)境會使纖溶酶的活性降低，導(dǎo)致靜脈壁釋放遲緩因子，加重靜脈血流瘀滯。Schreijer等對71名健康志愿者飛行8h前后D-二聚體等指標(biāo)作了測定，并和對照組在影院中看電影8h 做了對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6.3%的飛行者的D-二聚體等指標(biāo)明顯增高，而對照組無一增高， Schreijer認(rèn)為機艙的環(huán)境因素與ECS有一定的關(guān)系。Simons等在模擬飛行條件下（8h、8000英尺高度、濕度8%～10%）檢測到志愿者的平均血漿和尿液滲透壓的增加而引起脫水，這是靜脈血栓形成的一個潛在風(fēng)險因素。但對于長時間的飛行是否會起脫水尚有一定的爭議，Schobersberger等對20名從維也納飛往華盛頓的志愿者在飛行過程中及結(jié)束時檢測細(xì)胞壓積和血紅蛋白濃度，未發(fā)現(xiàn)志愿者發(fā)生脫水。Kuiper等在2000年到2005年期間對8755名乘機者（乘機時間≥4h，8周為一個暴露周期）進行了跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)ECS的總體發(fā)病率為1.4/1000人/年，而ECS絕對發(fā)病率為每1/4656 次/航班，在8周內(nèi)，隨著乘機次數(shù)的增加，ECS發(fā)病率增加，每增加一次，ECS發(fā)病率增加1.4倍。雖然有學(xué)者對機艙因素與ECS之間的關(guān)系存在較大的質(zhì)疑，但近來一項前瞻性的研究對機艙因素與ECS之間的關(guān)系提供了很好的科學(xué)依據(jù)。

乘客的個體因素與乘客的自身是否具有靜脈血栓栓塞的危險因素有關(guān)系。Belcaro等研究表明靜脈血栓栓塞低危險因素者和對照組高危因素者暴露于相同的機艙環(huán)境下，ECS的發(fā)生風(fēng)險前者明顯低于后者。Anderson等認(rèn)為靜脈血栓栓塞的危險因素包括最近大手術(shù)、麻痹性脊髓損傷、多發(fā)傷、惡性腫瘤、充血性心力衰竭或呼吸衰竭、激素替代療法，口服避孕藥、靜脈血栓栓塞史、繼發(fā)性的高凝狀態(tài)、懷孕、年齡> 40歲、肥胖、制動、男性等。美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）在2008年修訂的血栓栓塞性疾病防治指南(簡稱ACCP-8)中，對普外科、骨外科、神經(jīng)外科、創(chuàng)傷、內(nèi)科、癌癥等相關(guān)疾病的形成DVT的危險因素作了分析，但未對危險因素作出分級。而Schobersberger等按DVT的危險程度，將其危險因素分為三級：（1）高危因素：血液病引起凝血傾向，凝血因子異常，循環(huán)系統(tǒng)或心臟疾病患者，癌癥患者，6周內(nèi)曾行重大手術(shù)者，有腦卒中或心肌梗死史，6周內(nèi)有臀、膝或骨盆手術(shù)或創(chuàng)傷史，血栓形成傾向者，有DVT史或家族史，下肢癱瘓者；（2）中危因素：雌激素治療者，口服避孕藥者，糖尿病、靜脈曲張、高脂血癥、腎病綜合征患者，6周內(nèi)產(chǎn)婦，孕婦，吸煙者，酗酒者，肥胖，老年人；（3）低危因素：無心血管疾病危險因素，近期曾行短于30min的小手術(shù)且無DVT危險因素者，年齡小于40歲且無DVT危險因素者。這些危險因素可以單獨存在，可以兼而有之，相互作用共同影響Virchow三因素中的一項或者多項，成為靜脈血栓栓塞形成的前提條件。

2、預(yù)防措施

ACCP-8指出當(dāng)乘飛機超過8h的旅客，無論有無DVT的危險因素，均應(yīng)注意預(yù)防ECS。

2.1一般預(yù)防措施

目前普遍認(rèn)為采取以下的一般措施來預(yù)防ECS：（1）乘坐飛機前或過程中盡量避免飲用含酒精的飲料、咖啡、茶和鎮(zhèn)靜藥等，多喝水或果汁飲料，以防脫水造成血液粘滯度升高，增加患ECS的風(fēng)險；（2）適當(dāng)?shù)脑跈C艙內(nèi)走動，定時做伸腿運動，以免造成下肢靜脈血流瘀滯；（3）穿著寬松的衣服，避免穿緊的襪子和襪褲。雖然這些措施未經(jīng)過大規(guī)模的臨床驗證，但從理論上來說應(yīng)該是可行的。

2.2肢體運動

ACCP-8中推薦不斷的小腿腓腸肌運動作為預(yù)防ECS一項簡單、方便的運動方式。荷蘭皇家航空公司推薦在飛行期間的一些肢體運動可以作為參考：（1）轉(zhuǎn)動踝部：腳趾著地，抬起腳跟，然后沿順時針或逆時針方向轉(zhuǎn)動踝部，改變方向，重復(fù)運動；（2）升降腳部：雙腳跟著地，足尖盡可能向上翹，雙腳放平，再盡可能提高腳跟，雙腳再放平，然后重復(fù)這樣的運動；（3）升降膝部：保持坐姿，收縮一側(cè)大腿，抬起小腿和膝部，然后放下，兩側(cè)交替進行，重復(fù)20~30次；（4）膝胸運動：稍微向前彎曲，雙手合攏抱起一側(cè)膝關(guān)節(jié)到胸前，持續(xù)15秒，然后慢慢放下膝關(guān)節(jié)，換另外一側(cè)和重復(fù)運動。

2.3逐級加壓彈力襪

逐級加壓彈力襪的原理是在腳踝部建立最高支撐壓力，順著腿部向上逐漸遞減，由此改善靜脈瓣功能和促進下肢靜脈血回流，減少血流瘀滯。Scurr等進行了一項干預(yù)性的研究，對231名大于50歲無明顯DVT危險因素的旅客分成逐級加壓彈力襪組和對照組，經(jīng)過8h以上的連續(xù)飛行，結(jié)果無癥狀DVT的發(fā)生率分別為0%和10%。Belcaro等研究也表明穿逐級加壓彈力襪組和對照組相比，DVT發(fā)生率低很多，可以證實逐級加壓彈力襪對部分旅客預(yù)防ECS起一定的作用。ACCP-8中推薦超過8h乘機者應(yīng)著低于膝部的逐級加壓彈力襪，選用的壓力型為 15-30mmHg壓力，有靜脈曲張者可以選用30-40mmHg壓力型，但以下情況禁用逐級加壓彈力襪: (1)充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫; (2)已有下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞; (3) 逐級加壓彈力襪不適用于腿部局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)) 、下肢血管嚴(yán)重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形。

2.4藥物預(yù)防

阿司匹林作為抗血小板藥物曾經(jīng)作為靜脈血栓栓塞的一級預(yù)防藥物，但Cesarone等在一項研究中發(fā)現(xiàn)飛行前使用低分子肝素與使用阿司匹林的對照組相比，DVT的發(fā)生率分別為0%和4.82%，認(rèn)為阿司匹林預(yù)防DVT的效果甚微。ACCP-7指出阿司匹林不適合單獨用于任何靜脈血栓栓塞的預(yù)防，不建議應(yīng)用阿司匹林作為ECS的預(yù)防用藥，而ACCP-8明確指出反對應(yīng)用阿司匹林作為ECS的預(yù)防用藥，對乘飛機超過8小時，有ECS危險因素者推薦出發(fā)前注射預(yù)防劑量低分子肝素作為預(yù)防措施。2006年中國版的《靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識》中對具有ECS危險因素的乘機者推薦出發(fā)前使用低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉，磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的戊糖，能選擇性地抑制凝血因子Xa，至少有2項大規(guī)模臨床研究證實使用磺達(dá)肝癸鈉能有效預(yù)防髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者發(fā)生DVT。Cesarone等發(fā)現(xiàn)促纖溶藥物Flite-Tabs能夠明顯降低靜脈血栓栓塞的發(fā)病率，也可以考慮作為預(yù)防ECS的選擇藥物。

目前很多研究表明，長途飛行旅行和ECS存在著必然的聯(lián)系，但ECS發(fā)病率報道存在較大懸殊，ECS發(fā)病機制的前瞻性研究較少，還有待進一步的深入研究。對于一般健康乘客來說，乘機超過8h建議采取多飲水，避免飲用咖啡和酒類，適量的肢體運動來預(yù)防；對于有靜脈血栓栓塞的危險因素者，應(yīng)該考慮使用包括低分子肝素在內(nèi)的藥物進行預(yù)防；如果乘客沒有逐級加壓彈力襪禁忌癥，均可采用穿逐級加壓彈力襪來預(yù)防。