慢性萎縮性胃炎系指不同病因引起的慢性胃黏膜性病變，為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響著患者的身心健康。

病理上主要表現(xiàn)為黏膜腺體萎縮，并常伴有腸化和不典型增生。當(dāng)腸化和不典型增生在中度以上，則有癌變可能。根據(jù)臨床特征不同，其應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué) “胃脘痛”、“痞滿(mǎn)”、“嘈雜” 等范疇。

一、病因病機(jī)

本病病因復(fù)雜，涉及多個(gè)方面，常見(jiàn)病因有寒邪客胃、飲食不節(jié)、情志失調(diào)及脾胃虛弱等，各種病因又常相互影響。

(1) 寒邪客胃： 腹部受涼，或恣食生冷，致寒凝氣滯，胃氣不和，收引作痛?！端貑?wèn)·舉痛論》 謂： “寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛”。“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也”。

(2) 飲食不節(jié)： 暴飲暴食，恣食肥甘，損脾傷胃，胃氣阻滯，食滯不化，則痞滿(mǎn)疼痛。《素問(wèn)·痹論》 云： “飲食自倍，腸胃乃傷”?！睹麽t(yī)雜著》 又云： “人唯飲食不節(jié)，起居不時(shí)，損傷脾胃，胃損則不能納，脾損則不能化，脾胃俱虛，納化皆難，元?dú)馑谷酰傩耙浊?，而飽悶、痞積、關(guān)格、吐逆、腹痛、瀉痢等證作矣”。

(3) 情志失調(diào)： 《素問(wèn)·寶命全形論》 曰： “土得木而達(dá)”，忿怒不暢，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降，則胃病生矣。如 《臨證指南醫(yī)案》 中提到 “肝為起病之源，胃為傳病之所”，“情志不遂，肝木之氣逆行犯胃，嘔吐膈脹”。

(4) 脾胃虛弱： 素體不足，脾胃虛弱，或久病不愈，脾陽(yáng)不足，寒從中生，或胃陰不足，胃絡(luò)失養(yǎng)而作痛。寒邪客胃、飲食、情感所傷而導(dǎo)致的胃氣阻滯，和降失司，食滯不化，痞滿(mǎn)疼痛等，此屬邪實(shí)，而其發(fā)病多是在脾胃虛弱基礎(chǔ)上而致，形成了虛實(shí)夾雜的病理特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)尚認(rèn)為，“久病氣虛致瘀”、“氣滯血瘀”、“久痛入絡(luò)” 等，因此胃絡(luò)阻滯，亦是本病的主要病機(jī)。參照臨床胃鏡所見(jiàn)胃黏膜充血水腫、色暗或灰暗、黏膜粗糙不平、或呈結(jié)節(jié)隆起等，皆屬局部血脈瘀滯，與臨床血瘀所見(jiàn)一致。

綜合而言，本病屬于虛中夾雜，而此中尤以脾胃虛弱與氣滯血瘀為主，且互為因果，交錯(cuò)出現(xiàn)。脾胃愈虛，則脾虛不運(yùn)，氣機(jī)不暢，可致胃絡(luò)瘀阻益甚； 胃絡(luò)瘀阻，氣滯血瘀，又可致脾胃升降難復(fù)，脾主運(yùn)化功能失職，氣血生化乏源，導(dǎo)致中州之氣愈益虛損。

二、辨證施治

本病病機(jī)主要表現(xiàn)為氣虛、氣滯、寒凝、血瘀之特點(diǎn)；尚有肝失條達(dá)，胃失和降，痰濕中阻，而表現(xiàn)蘊(yùn)濕化熱，傷及胃陰之病理特點(diǎn)。對(duì)本病可分氣虛寒滯型和陰虛瘀熱型論治。臨床上以前者多見(jiàn)，根據(jù) “久病久虛致瘀”、“氣滯血瘀”、“寒凝血瘀” 等理論及臨床經(jīng)驗(yàn)，健脾、益氣、理氣、祛瘀、溫中，即調(diào)氣法與活血化瘀法并用是治療本病的基本原則。

1 .氣虛寒滯型

上腹部脹悶，疼痛，噯氣，遇寒加重，得熱則舒，倦怠懶動(dòng)，納谷減少，大便溏稀，舌淡暗，或邊有齒痕，脈細(xì)弱。

處方： 黨參20g，炒白術(shù)9g，黃芪20g，枳實(shí)20g，厚樸9g，香附9g，砂仁9g，雞內(nèi)金9g，炒白芍20g，郁金15g，延胡索20g，莪術(shù)20g，五味子9g，烏梅9g，白花蛇舌草20g，制附片9g，甘草6g。水煎分服。

方藥淺析： 本型治療以健脾益氣、溫中散寒、消滯祛瘀為原則。方中黨參、白術(shù)、黃芪、甘草健脾益氣，補(bǔ)虛生肌，尤其參、芪對(duì)提高機(jī)體免疫功能、調(diào)整胃分泌功能的平衡、加速胃黏膜上皮細(xì)胞的新生有良好作用。脾虛則胃失和降，消化遲滯，故以枳實(shí)、厚樸、香附、砂仁、雞內(nèi)金等品理氣消滯，促進(jìn)消化功能。方中又以大隊(duì)活血化瘀之品，如白芍、郁金、元胡、莪術(shù)等，通過(guò)活血化瘀，改善微循環(huán)，增加血流量，促進(jìn)胃黏膜局部血液循環(huán)，加速炎癥吸收，促進(jìn)固有腺體再生和胃黏膜修復(fù)。這是治療本病之關(guān)鍵。特別是與參、芪配伍為用，通補(bǔ)兼施，寓攻于補(bǔ)，相得益彰。附子一味溫陽(yáng)散寒，溫經(jīng)止痛。本病多表現(xiàn)胃酸缺乏，故以酸斂之品五味子、烏梅以益胃斂陰助酸，尤其以五味子治療萎縮性胃炎，對(duì)病變胃黏膜的恢復(fù)有良好作用。本病所伴隨出現(xiàn)的腸化和不典型增生，屬于癌前病變。一般抗癌中藥復(fù)方多采用活血祛瘀和清熱解毒之品，故本方以白花蛇舌草清熱解毒以起抗癌作用，預(yù)防癌變發(fā)生，復(fù)配以有抗癌作用的祛瘀之品莪術(shù)，可起到良好作用。

值得一提的是，現(xiàn)代研究證實(shí)，慢性胃炎、胃潰瘍等病的發(fā)生多與幽門(mén)螺桿菌 (HP) 感染有關(guān)。研究表明，黃連、黃芩、蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒之品，對(duì)HP有直接殺傷作用，故本方重用白花蛇舌草，以圖起到抗HP感染及抗癌的雙重作用。但應(yīng)指出，中藥的優(yōu)勢(shì)并不在于抑殺HP，而在于通過(guò)包括抗HP在內(nèi)的多種作用機(jī)制，通過(guò)抗HP與扶正祛瘀療法的綜合運(yùn)用，促進(jìn)機(jī)體整體狀態(tài)的改善，改善HP寄居的微環(huán)境，使之不利于HP生存和繁殖，這既能增強(qiáng)機(jī)體的保護(hù)因子，又能抑殺HP以削弱其攻擊因子，兩者相輔相成，達(dá)到治療HP感染的目的。

在隨證加減方面，伴有結(jié)節(jié)隆起和腸上皮化生者，加三棱20g，炒山甲9g，海藻15g，另加服水蛭粉5g，每日早、晚分沖。伴有胃潰瘍或十二指腸球部潰瘍者，減去五味子、烏梅，加白及10g，三七粉4g (早、晚分沖)，海螵蛸30g。

一般認(rèn)為，萎縮性胃炎的胃黏膜固有腺體萎縮是不可逆轉(zhuǎn)的，但實(shí)踐證明，運(yùn)用中藥治療本病，能使萎縮的胃黏膜逆轉(zhuǎn)，其療效明顯優(yōu)于西藥。

2.陰虛瘀熱型

胃脘隱痛灼熱，口干舌燥，饑而不欲食，大便偏干，舌質(zhì)暗紅，苔少，脈細(xì)兼數(shù)。本型顯示胃黏膜有活動(dòng)性炎癥，HP感染率較高。胃鏡所見(jiàn)胃黏膜充血，糜爛較重，且伴有出血點(diǎn)，或膽汁反流。

處方： 沙參20g，麥門(mén)冬9g，玉竹9g，黨參20g，黃芪20g，香附9g，炒白芍20g，丹參20g，郁金20g，蒲公英20g，黃芩9g，烏梅9g，甘草6g。水煎服。

方藥淺析：本證系脾胃陰虛有熱而夾瘀，治宜采用養(yǎng)胃益陰、補(bǔ)氣生肌、祛瘀消滯和苦寒清胃的治療原則。方中沙參、麥冬、玉竹、烏梅滋養(yǎng)胃陰，生津止渴，且對(duì)本證之胃酸缺乏，有酸甘化陰、甘寒生津之妙用。因胃黏膜充血、糜爛，且伴有出血點(diǎn)，故輔以苦寒清熱涼血之蒲公英、黃芩等。胃絡(luò)阻滯亦是本證之重要病機(jī)，故以白芍、丹參、郁金、香附等養(yǎng)血和營(yíng)，行氣祛瘀。以參芪健脾益氣，補(bǔ)虛生肌，加速胃黏膜上皮細(xì)胞的新生。

萎縮性胃炎是一個(gè)病程很長(zhǎng)而且較為難治的慢性胃病。

在治療上，癥狀改善尚較容易，若要取得胃鏡及病理上的良好效果則較困難，尤其腸化、不典型增生則難度較大。因此，治療萎縮性胃炎的療程較長(zhǎng)，一般以3個(gè)月為1個(gè)療程。重度萎縮或伴腸化、不典型增生者則宜延長(zhǎng)療程，長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，并定期復(fù)查以判斷病情。

三、病案舉例

案1：朱某，女，61歲，1996年8月15日初診。半年來(lái)自感上腹部脹痛不適，飯量減少。1996年8月8日做胃鏡檢查： (胃竇) 慢性萎縮性胃炎I級(jí)伴灶性腸化、慢性淺表性胃炎Ⅲ級(jí)，(胃體) 慢性淺表性胃炎Ⅲ級(jí)，HP (++)。證見(jiàn)胃脘脹滿(mǎn)、疼痛、納差、疲乏、噯氣、遇寒加重，得溫則舒，便溏、舌淡、脈細(xì)弱。證屬氣虛寒滯型。治宜健脾益氣，溫中散寒，消滯祛瘀。處方： 黨參20g，炒白術(shù)9g，黃芪20g，枳實(shí)20g，青陳皮各9g，半夏9g，厚樸9g，焦三仙各9g，砂仁9g，干姜6g，炒白芍20g，郁金20g，制附片9g，五味子20g，元胡20g，莪術(shù)20g，白花蛇舌草20g。水煎服。

服2劑脹痛減輕，效不更方，守方繼進(jìn)。服6劑納谷增加，精神尚可，仍有隱痛不適。原方加炙甘草9g，繼服7劑，諸證悉除。囑其堅(jiān)持服藥2～3個(gè)療程，以鞏固療效。

案2： 陳某，男，46歲，2004年10月18日初診。主訴： 胃脘脹痛、納差10余年，加重1年。2004年5月13日胃鏡示： 萎縮性胃炎-Ⅱ級(jí)，糜爛性胃底胃炎-Ⅲ級(jí)，HP(+++)。病理診斷： 慢性萎縮性胃炎中度，灶性腸化，活動(dòng)期，伴異型增生-Ⅱ級(jí)。時(shí)診： 胃脘作脹，時(shí)有疼痛，喜暖惡寒，遇涼則痛加，食納減少，體乏無(wú)力； 面色少華，唇暗，舌淡，苔白厚微膩，脈沉弦。診為脾胃虛弱，寒滯血瘀。治宜健脾益氣，溫中散寒，消滯祛瘀。處方： 黨參20g，炒白術(shù)9g，黃芪20g，陳皮9g，半夏9g，枳實(shí)20g，厚樸9g，焦三仙各9g，砂仁9g，干姜9g，肉蔻9g，玉片20g，炒白芍20g，丹參20g，莪術(shù)20g，桂枝9g，制附片9g，白花蛇舌草15g，甘草6g。水煎分服，日1劑。

藥服15劑來(lái)診，自訴藥后胃脘脹痛已明顯好轉(zhuǎn)，納谷也增。后又隨證加減，共服100余帖后，諸證悉除，納食正常，精神振作。囑其繼續(xù)服藥以鞏固療效。后多次隨訪均未聞復(fù)發(fā)，并囑其作胃鏡復(fù)查。于2006年7月12日復(fù)查胃鏡，報(bào)告為： 胃各部黏膜均光滑，黏膜皺襞排列整齊，色澤正常，黏液清亮，未見(jiàn)異常病變； HP (-)。

案3： 王某，女，63歲，2006年1月7日初診。訴有慢性萎縮性胃炎病史10余年，多處中西醫(yī)治療，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。診見(jiàn)： 胃脘脹滿(mǎn)，食后尤甚，時(shí)痛，噯氣反酸，納呆便溏，神疲，舌質(zhì)紅、苔膩微黃，脈細(xì)弱。2005年12月20日胃鏡檢查示： 糜爛性胃炎 (輕度) 伴胃竇部胃黏膜萎縮性改變 (中度)，十二指腸球部炎癥、潰瘍，HP(++)。

中醫(yī)診斷為痞滿(mǎn)。證屬陰虛瘀熱。治以養(yǎng)胃益陰，補(bǔ)氣生肌，祛瘀消滯，并佐以苦寒清胃。處方： 黨參20g，黃芪20g，陳皮9g，半夏9g，枳實(shí)20g，沙參20g，玉竹15g，麥冬9g，雞內(nèi)金9g，炒白芍20g，元胡20g，丹參20g，莪術(shù)20g，三七粉5g，黃連20g，海螵蛸20g，貝母9g，甘草6g。

水煎分服，日1劑，并囑其禁酒及辛辣刺激之品。

藥服10劑來(lái)診，訴藥后諸證均見(jiàn)好轉(zhuǎn)，精神也漸佳。

于原方稍加調(diào)整，再取10劑。后病證再見(jiàn)好轉(zhuǎn)，于原方隨證加減繼續(xù)服用。2006年6月10日復(fù)診，訴諸證悉除，食量增加，并示2006年6月8日胃鏡報(bào)告單： 淺表性胃炎(輕度)，十二指腸球部炎癥。囑其繼續(xù)服藥治療。

按： 慢性萎縮性胃炎的形成是一個(gè)長(zhǎng)期慢性病變過(guò)程，在其漫長(zhǎng)的病變過(guò)程中，始終呈現(xiàn)正邪相爭(zhēng)的病理狀態(tài)，脾胃虛弱是其基本病理改變。從以上3例病案看，患者均有較長(zhǎng)的胃病病史，不但出現(xiàn)納差、神疲等虛證的表現(xiàn)，同時(shí)又有脹滿(mǎn)、疼痛等實(shí)證。中醫(yī)理論認(rèn)為，“正氣存內(nèi)，邪不可干”； “邪之所湊，其氣必虛”； “四季脾旺不受邪”，脾氣不旺，胃黏膜防護(hù)功能減弱，各種外邪乘虛而入。脾胃虛弱不能驅(qū)邪外出，正邪相持，導(dǎo)致疾病久延不愈，進(jìn)一步損傷脾胃，使虛者更虛，這是發(fā)病之本。

另外，虛又可以致實(shí)。脾胃同居中焦，在生理上，胃主受納腐熟水谷，脾主運(yùn)化水谷精微，即脾主升清，胃主降濁，二者臟腑相合，升降相因，共同完成對(duì)所飲食物的消化吸收，化生精微氣血，輸布全身，充養(yǎng)四肢百骸。脾胃虛弱，一方面，清氣不升，濁陰不降，中焦痞塞； 另一方面，脾胃運(yùn)化、腐熟失職，水反為濕，谷反為滯，致食、濕、痰、熱等積滯內(nèi)生。積滯和濕痰均可阻滯中焦，影響氣機(jī)的升降，日久則氣滯血瘀。此外，脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃虛弱，氣血生化不足，健運(yùn)無(wú)力也可致瘀?！毒霸廊珪?shū)·脅肋》 曰： “凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無(wú)有不滯者?！?甚或氣虛及陽(yáng)，陰寒內(nèi)生，血脈不溫都可致血行澀滯?！端貑?wèn)·痹論篇》指出： “病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”，說(shuō)明了久病致瘀的病理。血瘀、食滯、濕痰、氣滯反過(guò)來(lái)又會(huì)損傷脾胃，加重脾胃虛弱，從而形成惡性循環(huán)，漸致變生壞證而致腸化、異型增生、癌變等。治療本病宜采取復(fù)方多法、綜合運(yùn)用、整體調(diào)節(jié)的治療原則，要標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，重點(diǎn)在于健脾益氣，活血理氣。