通過對(duì)事故、事件原因的分析，找出引以為戒的教訓(xùn)，再制定有針對(duì)性的整改措施，達(dá)到防止事故發(fā)生的目的。

總結(jié)事故教訓(xùn)與制定整改措施要與確定的事故發(fā)生的原因和事實(shí)性質(zhì)為依據(jù)。

一、基本思路

教訓(xùn)與整改措施的思路是相對(duì)應(yīng)的，包括技術(shù)、管理、和教育培訓(xùn)三大方面的內(nèi)容。

具體可從以下幾個(gè)方面來(lái)考慮:

（1）是否貫徹落實(shí)了有關(guān)的安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

（2）是否制定了比較完善的安全管理制度。

（3）是否制定了合理的安全技術(shù)防范措施。

（4）安全管理制度和技術(shù)防范措施執(zhí)行是否到位。

（5）安全培訓(xùn)教育和宣傳貫徹是否到位，職工的安全意識(shí)是否到位。

（6）有關(guān)部門的執(zhí)法力度是否到位。

（7）企業(yè)負(fù)責(zé)人是否重視安全生產(chǎn)工作。

（8）是否存在官僚和腐敗現(xiàn)象，因而造成了事故的發(fā)生。

（9）是否落實(shí)了有關(guān) '三同時(shí)'的要求。

（10）是否有合理有效的事故應(yīng)急救援預(yù)案。

二、選擇整改措施的基本要求

生產(chǎn)過程：能消除或減弱危害因素；

危險(xiǎn)和有害物：通過處置并降低到國(guó)家規(guī)定的限制內(nèi)；

生產(chǎn)裝置和操作：預(yù)防產(chǎn)生危險(xiǎn)、危害因素；

能有效地預(yù)防重大事故和職業(yè)危害的發(fā)生；

自救和互救：發(fā)生意外事故時(shí)，能為遇險(xiǎn)人員提供條件。

三、整改措施的制定原則

應(yīng)滿足法律法規(guī)的要求；

當(dāng)其與經(jīng)濟(jì)效益發(fā)生矛盾時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮安全生產(chǎn)的要求，其次考慮經(jīng)濟(jì)效益；

應(yīng)按消除危害、預(yù)防事故、減弱風(fēng)險(xiǎn)、隔離危害、使用連鎖裝置和警告的順序；

應(yīng)具有針對(duì)性、可操作性和經(jīng)濟(jì)合理性。

四、安全技術(shù)整改措施

☉防火防爆安全技術(shù)措施

☉電氣安全技術(shù)措施

☉機(jī)械傷害防護(hù)措施

☉起重作業(yè)安全技術(shù)措施

☉廠內(nèi)運(yùn)輸?shù)劝踩夹g(shù)措施。

……

五、安全管理整改措施

☉健全完善安全管理制度

☉配置組織機(jī)構(gòu)和人員

☉保證安全生產(chǎn)條件和投入

☉安全培訓(xùn)和教育

……

【案例33】

2011年案例教材案例59： 某花炮廠爆炸事故分析

某花炮廠屬私營(yíng)企業(yè)，主要產(chǎn)品有鞭炮和煙花。在全省煙花爆竹企業(yè)專項(xiàng)整治期間，該廠從2000年12月開始停產(chǎn)整頓，至2001年4月整頓完畢，經(jīng)當(dāng)?shù)毓膊块T批復(fù)同意該廠恢復(fù)生產(chǎn)，并與當(dāng)?shù)卣炗喠税踩a(chǎn)責(zé)任書。

2002年4月，該廠修建用來(lái)搬運(yùn)原料的卷?yè)P(yáng)機(jī)提升系統(tǒng)，卷?yè)P(yáng)機(jī)提升斜長(zhǎng)約60 m，垂直高度30多米。上工區(qū)在半山腰，下工區(qū)在卸貨停車場(chǎng)，操作平臺(tái)設(shè)在上工區(qū)。卷?yè)P(yáng)機(jī)于2002年10月初建成投入使用。該廠委托安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了安全評(píng)價(jià)，安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)明確指出自制的卷?yè)P(yáng)機(jī)不能使用，如要使用須經(jīng)有關(guān)部門檢驗(yàn)鑒定合格。當(dāng)?shù)毓膊块T在2002年11月1日對(duì)該廠核查中，特別指出卷?yè)P(yáng)機(jī)不得用于運(yùn)輸藥料，并提出書面整改意見。法人代表A當(dāng)場(chǎng)表示，不采用機(jī)械方式搬運(yùn)黑火藥，卷?yè)P(yáng)機(jī)只是用來(lái)搬運(yùn)輔助材料，絕不運(yùn)載帶藥原料和人，廠里也制定了制度并告知全廠職工，違者罰款。A還以書面形式向公安部門作出保證，絕不會(huì)用卷?yè)P(yáng)機(jī)來(lái)搬運(yùn)黑火藥和人。但事實(shí)上，自2002年10月份以來(lái)，該廠曾多次利用卷?yè)P(yáng)機(jī)搬運(yùn)過黑火藥，A對(duì)此視而不見。

2003年2月22日，廠安全負(fù)責(zé)人B前往某市購(gòu)買黑火藥和煙花材料，當(dāng)日在該市租用了兩輛5 t解放牌貨車。23日上午，一輛車裝載4 t黑火藥、1 t高氯酸鉀，另一輛車裝載約7 t的煙花材料。B負(fù)責(zé)押運(yùn)。車抵達(dá)廠后，根據(jù)副廠長(zhǎng)C的指示，B指揮司機(jī)將第一輛車先行開至卷?yè)P(yáng)機(jī)下工區(qū)。副廠長(zhǎng)C指派三名工人去卸貨，將車上的高氯酸鉀和黑火藥卸下，裝入卷?yè)P(yáng)機(jī)的吊籃提升到上工區(qū)，為加快搬運(yùn)速度，C又去找?guī)纵v手推車來(lái)運(yùn)送，當(dāng)天值班管理人員D也聽命指派9名工人到卷?yè)P(yáng)機(jī)上工區(qū)去搬運(yùn)。未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的D操作卷?yè)P(yáng)機(jī)，兩名工人在旁負(fù)責(zé)卸貨，其余7名工人用兩輛手推車將貨物搬運(yùn)入庫(kù)。卷?yè)P(yáng)機(jī)前兩次提升上來(lái)的是高氯酸鉀，在提升期間，卷?yè)P(yáng)機(jī)曾發(fā)生吊籃下滑的故障。第三次提升黑火藥時(shí)，因提升過卷、鋼絲繩突然崩斷，吊籃墜落至下工區(qū)地面，發(fā)生爆炸事故，造成8人死亡、2人重傷、20人輕傷。

問題：

1.請(qǐng)確定這起事故的性質(zhì)，并說明理由。

2.請(qǐng)分析這起事故的原因。

3.寫出有關(guān)責(zé)任人的錯(cuò)誤事實(shí)。

4.請(qǐng)根據(jù)這起事故的特點(diǎn)，提出整改（防范）措施。

【參考答案】

1.請(qǐng)確定這起事故的性質(zhì)，并說明理由。

這是一起責(zé)任事故。理由是：

（1）違規(guī)使用卷?yè)P(yáng)機(jī)和手推車運(yùn)送黑火藥。

（2）在發(fā)現(xiàn)卷?yè)P(yáng)機(jī)發(fā)生故障后，未采取果斷措施，停止違規(guī)操作。

（3）操作人員無(wú)證操作卷?yè)P(yáng)機(jī)。

2. 請(qǐng)分析這起事故的原因。

直接原因：

（1）卷?yè)P(yáng)機(jī)在操作過程中鋼絲索斷裂，造成裝載黑火藥的貨柜墜地產(chǎn)生碰撞導(dǎo)致柜內(nèi)黑火藥爆炸。

（2）違章指揮、違章操作，采用卷?yè)P(yáng)機(jī)運(yùn)送黑火藥。

間接原因：

（1）有令不行、有禁不止，不落實(shí)整改措施，不重視安全工作，忽視安全管理。

（2）企業(yè)的安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。

（3）用于貨物運(yùn)輸?shù)木頁(yè)P(yáng)機(jī)未經(jīng)具有專業(yè)資質(zhì)的

單位設(shè)計(jì)和施工安裝，未經(jīng)檢驗(yàn)鑒定，并曾多次違規(guī)使用卷?yè)P(yáng)機(jī)搬運(yùn)黑火藥。

（4）卷?yè)P(yáng)機(jī)操作人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)、無(wú)證上崗操作，從事藥料搬運(yùn)工作的作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄。

（5）政府有關(guān)部門，對(duì)企業(yè)存在嚴(yán)重事故隱患的情況查處后，沒有采取有效措施予以整改。

3. 寫出有關(guān)責(zé)任人的錯(cuò)誤事實(shí)。

（1）D（畢某）：當(dāng)天值班人員，無(wú)證上崗操作卷?yè)P(yáng)機(jī)，造成卷?yè)P(yáng)機(jī)過卷?yè)P(yáng)，對(duì)本起事故負(fù)有直接責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其法律責(zé)任。

（2）C（康某），副廠長(zhǎng)，無(wú)序組織指揮藥料搬運(yùn)工作，違規(guī)采用卷?yè)P(yáng)機(jī)和手拉車搬運(yùn)黑火藥的作業(yè)方式，對(duì)本起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其法律責(zé)任。

（3）安全負(fù)責(zé)人B的行為雖然是聽命于副廠長(zhǎng)C的命令，但作為廠安全負(fù)責(zé)人未制止用卷?yè)P(yáng)機(jī)與手推車運(yùn)送黑火藥。

（4）A（林某）：企業(yè)法定代表人，企業(yè)安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)人，沒有認(rèn)真履行安全責(zé)任制，對(duì)發(fā)現(xiàn)的事故隱患沒有認(rèn)真整改，對(duì)本起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其法律責(zé)任。

（5）政府有關(guān)部門：對(duì)企業(yè)的安全生產(chǎn)責(zé)任制督促落實(shí)不夠，對(duì)企業(yè)存在嚴(yán)重事故隱患的情況，沒有及時(shí)查處，對(duì)本起事故負(fù)有一定責(zé)任。建議按干部管理權(quán)限對(duì)有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。

4.請(qǐng)根據(jù)這起事故的特點(diǎn)，提出整改措施。

（1）加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任。

（2）杜絕違章指揮、違章操作。

（3）加強(qiáng)從業(yè)人員的培訓(xùn)教育。

（4）有關(guān)部門加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管。

（5）采取有針對(duì)性的安全技術(shù)措施。

（6）加大安全投入。

【案例34】

某鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦于1995年經(jīng)有關(guān)管理部門審批后開始進(jìn)行基建，1997年5月竣工驗(yàn)收。在生產(chǎn)過程中由于管理不善，通風(fēng)、排水、運(yùn)輸、提升等主要設(shè)備經(jīng)常發(fā)生故障。礦井中用于抽放瓦斯的通風(fēng)設(shè)備無(wú)固定的人員看守，并可任意開停。該鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦技師過**、礦長(zhǎng)李**明知該礦是高瓦斯礦井，卻對(duì)在井下絞車、水泵、風(fēng)機(jī)長(zhǎng)期使用不防爆的鐵殼開關(guān)熟視無(wú)睹。該年7月上旬日，該礦井發(fā)生冒頂事故，未造成人員死亡；7月下旬，縣礦業(yè)主管部門組織人員對(duì)該礦井進(jìn)行了安全檢查，指出事故隱患，并提出了整改的要求與措施，但過**與李**仍不積極采取整改措施，只是在同年10月，李**安排未經(jīng)正式培訓(xùn)的掘進(jìn)工曾**負(fù)責(zé)井下的瓦斯檢查工作。縣礦業(yè)主管部門發(fā)現(xiàn)李**不認(rèn)真整改事故隱患，就責(zé)令其停產(chǎn)整頓。

在此期間，由于煤炭?jī)r(jià)格上漲，受利益驅(qū)動(dòng)，李**通過關(guān)系，給縣礦業(yè)管理部門的一個(gè)老鄉(xiāng)王**送去20萬(wàn)元，讓其疏通關(guān)系。在不具備安全條件的情況之下申請(qǐng)開工生產(chǎn)，并聲稱已整改事故隱患。王**將20萬(wàn)元中的15萬(wàn)元分別送給主管審批工作的三位領(lǐng)導(dǎo)，其余5萬(wàn)元留給自己。三位領(lǐng)導(dǎo)在接受了王**送的錢之后，明知存在危險(xiǎn)，也不認(rèn)真審查，就批準(zhǔn)開工生產(chǎn)。李**的申請(qǐng)得到批準(zhǔn)后，為了盡快賺錢，采取一邊完善基本的生產(chǎn)安全設(shè)施，一邊開工生產(chǎn)的辦法。在生產(chǎn)期間過**害怕發(fā)生事故后承擔(dān)責(zé)任，曾向李**提出過合理建議，但李**沒有采納，于是未向礦長(zhǎng)李**請(qǐng)假，就擅自離開工作崗位回家修房子。10月14日，礦長(zhǎng)李**發(fā)現(xiàn)郭**不在礦井，也未親自到井下檢查，而是把井下的

安全問題完全委托給曾**。由于曾**缺乏瓦斯安全方面的基本專業(yè)知識(shí)，在明知瓦斯?jié)舛群芨叩那闆r下，錯(cuò)誤地指示讓同樣沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的安全員程**關(guān)閉風(fēng)機(jī)，程**在拉閘時(shí)由于產(chǎn)生電火花而引發(fā)瓦斯爆炸，造成死亡14人，直接經(jīng)濟(jì)損失40萬(wàn)元的后果。

問題：

1.這起事故的性質(zhì)是什么，并說明理由.

2.分析導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因與間接原因.

3.根據(jù)我國(guó)《刑法》及有關(guān)規(guī)定，提出對(duì)有關(guān)的事故責(zé)任者的處理意見。

4.這起事故應(yīng)吸取的教訓(xùn)是什么？

【參考答案】

1.這起事故的性質(zhì)是什么，并說明理由。

這起事故的性質(zhì)是責(zé)任事故。

理由是：

（1）煤礦勞動(dòng)安全設(shè)施不符合國(guó)家的有關(guān)規(guī)定；

（2）明知煤礦存在多處事故隱患，且已經(jīng)發(fā)生過其他事故，有關(guān)部門提出整改要求后仍不采取措施；

（3）采取不正當(dāng)手段獲得開采的資格；

（4）郭**與李**在主觀上有輕信能夠避免心理。

2.分析導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因與間接原因。

直接原因：在瓦斯?jié)舛容^高的情況下，關(guān)閉風(fēng)機(jī)產(chǎn)生電火花。

間接原因：

（1）煤礦生產(chǎn)設(shè)施存在嚴(yán)重缺陷，隱患未及時(shí)得到治理；

（2）雇傭未經(jīng)過正式培訓(xùn)的人員負(fù)責(zé)安全檢查工作；

（3）礦長(zhǎng)李**對(duì)存在的事故隱患不認(rèn)真落實(shí)整改措施；

（4）政府的監(jiān)管工作不力，負(fù)有管理責(zé)任的政府工作人員存在玩忽職守行為。00:00:00

3.根據(jù)我國(guó)《刑法》及有關(guān)規(guī)定，提出對(duì)有關(guān)的事故責(zé)任者的處理意見。

（1）該礦礦長(zhǎng)李**、技師郭**：煤礦存在多處不安全隱患，不符合國(guó)家安全要求條件，而且已發(fā)生過冒頂事故，縣主管部門提出整改要求的情況下，仍不采取整改措施。

（2）礦長(zhǎng)李**：利用賄賂的手段，弄虛作假，以至發(fā)生重大傷亡事故，情節(jié)特別惡劣，構(gòu)成重大勞動(dòng)安全事故罪和行賄罪，應(yīng)依法追究其刑事責(zé)任。

（3）郭**：雖然向李**提出過合理建議，但在李**未采納其正確建議的情況下，擅自離開工作崗位，對(duì)自己的本職工作放任不管，情節(jié)比較嚴(yán)重，構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，應(yīng)追究其刑事責(zé)任。

（4）曾**：嚴(yán)重違反規(guī)章制度，其行為直接導(dǎo)致了事故的發(fā)生，與事故的后果有直接的因果關(guān)系，構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，應(yīng)追究刑事責(zé)任。

（5）程**：行為雖然也與事故的后果有一定的因果關(guān)系，但一方面因?yàn)樗男袨槭茉?*指派，另一方面由于他也缺乏必要的安全知識(shí)，對(duì)是否會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果缺乏預(yù)見能力，雖構(gòu)成犯罪，但情節(jié)較輕，可從寬處理。

（6）王**：行為對(duì)事故的發(fā)生沒有直接因果關(guān)系，本人對(duì)煤礦的安全管理也沒有特定的責(zé)任，但構(gòu)成受賄罪，應(yīng)依法追究刑事責(zé)任。

（7）三位縣主管：審批煤礦的領(lǐng)導(dǎo)一方面構(gòu)成受賄罪，另一方面對(duì)煤礦的安全工作存在嚴(yán)重的不負(fù)責(zé)任的行為，構(gòu)成玩忽職守罪，應(yīng)依法追究刑事責(zé)任。

4.這起事故應(yīng)吸取的教訓(xùn)是什么？

（1）加強(qiáng)對(duì)煤礦生產(chǎn)設(shè)施的安全管理，消除事故隱患。

（2）對(duì)高危行業(yè)的從業(yè)人員，要堅(jiān)持從業(yè)資格審查制度，杜絕未經(jīng)培訓(xùn)的人員上崗從事安全管理工作。

（3）發(fā)揮政府對(duì)煤礦安全監(jiān)管的職能。

（4）進(jìn)行廉政教育，加強(qiáng)對(duì)審批權(quán)利的監(jiān)督。