北京市門(mén)頭溝區(qū)人民法院  張 廣

2017年8月31日，榆林市第一醫(yī)院綏德院區(qū)婦產(chǎn)科二病區(qū)發(fā)生產(chǎn)婦跳樓身亡事件。院方稱(chēng)當(dāng)時(shí)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)產(chǎn)婦及胎兒情況建議剖腹產(chǎn)，且產(chǎn)婦因疼痛兩次下跪乞求家人同意實(shí)施剖腹產(chǎn)的情況下，作為產(chǎn)婦授權(quán)的委托代理人，其丈夫仍拒絕簽署剖腹產(chǎn)同意書(shū)。過(guò)程中產(chǎn)婦情緒不穩(wěn)定，最終跳樓自殺。9月3日，榆林市第一醫(yī)院發(fā)布《有關(guān)情況說(shuō)明》，9月5日針對(duì)有關(guān)情況及大眾關(guān)注的事件疑點(diǎn)發(fā)布《關(guān)于8.31產(chǎn)婦跳樓事件有關(guān)情況的再次說(shuō)明》，9月6日凌晨公布三份材料證明并非醫(yī)院方不同意實(shí)施剖腹產(chǎn)手術(shù)，即產(chǎn)婦夫婦在產(chǎn)前簽署的《產(chǎn)婦住院知情同意書(shū)》、記載產(chǎn)程中家屬三次拒絕剖腹產(chǎn)的《護(hù)理記錄單》、記錄事發(fā)經(jīng)過(guò)的監(jiān)控視頻截圖。

但該產(chǎn)婦的家屬稱(chēng)產(chǎn)婦夫妻關(guān)系、婆媳關(guān)系都很好，家庭經(jīng)濟(jì)狀況屬于“中等水平”，不會(huì)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因不同意做剖腹產(chǎn)手術(shù)。在分娩中心過(guò)程中，產(chǎn)婦還與丈夫發(fā)微信溝通，家屬們都沒(méi)有感覺(jué)到產(chǎn)婦情緒異常。截圖中產(chǎn)婦并非下跪，而是疼痛難耐向下癱軟的下蹲動(dòng)作，家屬看到產(chǎn)婦疼痛不堪，就跟醫(yī)院表達(dá)了同意剖腹產(chǎn)的意愿，但醫(yī)生向家屬稱(chēng)產(chǎn)婦即將臨盆，不需要實(shí)施剖腹產(chǎn)手術(shù)。

截止到目前，事件的真相可能還存在著諸多疑點(diǎn)和爭(zhēng)議，但是通過(guò)醫(yī)院和產(chǎn)婦丈夫的雙方表態(tài)，基本可以還原一個(gè)初步的事實(shí)經(jīng)過(guò)，筆者依此為依據(jù)分析事件中出現(xiàn)的醫(yī)事法學(xué)問(wèn)題。希望今后能夠不再發(fā)生類(lèi)似的人間悲劇，愿逝者安息，生者堅(jiān)強(qiáng)。

一、事件疑點(diǎn)眾多、事實(shí)不清，結(jié)論不明

疑點(diǎn)1：產(chǎn)婦跳樓原因成疑

根據(jù)醫(yī)院的情況說(shuō)明，稱(chēng)產(chǎn)婦跳樓的原因是因?yàn)闊o(wú)法忍受疼痛跳樓，這點(diǎn)是不符合常理的，因?yàn)樽鳛橐幻聭烟サ哪赣H，即將迎來(lái)自己的新生兒，疼痛是不會(huì)讓她放棄自己的生命，也同時(shí)結(jié)束一個(gè)尚未來(lái)到人世的、自己親生孩子的性命的。這一點(diǎn)解釋過(guò)于牽強(qiáng)，關(guān)于產(chǎn)婦墜樓致死的真實(shí)原因有待進(jìn)一步的調(diào)查。

疑點(diǎn)2：產(chǎn)婦是否下跪乞求家屬同意剖宮產(chǎn)成疑

根據(jù)醫(yī)院?jiǎn)畏矫娴恼f(shuō)法，公布了兩段視頻和截圖，證明產(chǎn)婦曾經(jīng)二次下跪懇求家屬同意手術(shù)，將輿論的矛頭直至家屬，但是根據(jù)視頻顯示，兩段視頻中“下跪”的對(duì)象不一，且沒(méi)有聲音顯示產(chǎn)婦是在說(shuō)什么，無(wú)法得知產(chǎn)婦是在下跪乞求。而且患者家屬聲稱(chēng)是因?yàn)楫a(chǎn)婦過(guò)于疼痛下蹲到地上，而非下跪，僅僅通過(guò)無(wú)聲音的片面圖像是無(wú)法確定上述事實(shí)的，且產(chǎn)婦因?yàn)樘弁聪露字恋氐目赡苄砸卜浅４螅摬糠质聦?shí)有待查明。

疑點(diǎn)3：產(chǎn)婦家屬堅(jiān)決拒絕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的決定存疑

我們不能忽視一個(gè)很重要的問(wèn)題，那就是產(chǎn)婦家屬簽字同意的“知情同意書(shū)”并不是手術(shù)的知情同意書(shū)，根據(jù)醫(yī)院披露的材料，其為住院知情同意書(shū)。住院的知情同意書(shū)是在患者住院之前進(jìn)行的例行告知，醫(yī)院到底有沒(méi)有履行對(duì)產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)告知的義務(wù)，不能通過(guò)住院知情同意書(shū)直接推定。另外，從常理上判斷，產(chǎn)婦的家屬并沒(méi)有完全不聽(tīng)從醫(yī)生建議、絕對(duì)不進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)的理由，事實(shí)有可能是家屬還沒(méi)有選擇是繼續(xù)順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)之前，產(chǎn)婦就因?yàn)槟撤N原因墜樓死亡了。根據(jù)家屬的陳述，我們也可以得知，家屬?gòu)奈疵鞔_表達(dá)堅(jiān)決拒絕剖腹產(chǎn)手術(shù)，如果醫(yī)院告知必須進(jìn)行剖腹產(chǎn)，家屬也是會(huì)同意的，所以醫(yī)院有沒(méi)有對(duì)產(chǎn)婦的實(shí)際情況進(jìn)行有效觀察，并對(duì)患者和家屬及時(shí)告知手術(shù)，成為了一個(gè)非常關(guān)鍵的事實(shí)疑點(diǎn)，有待進(jìn)一步查明。

疑點(diǎn)4：醫(yī)院為何不愿剖宮產(chǎn)？

從醫(yī)院的陳述來(lái)看，醫(yī)院并沒(méi)有不愿意產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的任何障礙，剖宮產(chǎn)手術(shù)比順產(chǎn)收費(fèi)多且沒(méi)有順產(chǎn)率指標(biāo)限制，那么為什么產(chǎn)婦已經(jīng)要求剖宮產(chǎn)，醫(yī)院任然沒(méi)有給做手術(shù)呢，真的就像醫(yī)院所說(shuō)是患者家屬拒不同意、極力阻撓嗎？根據(jù)家屬的陳述，他們說(shuō)產(chǎn)婦是在疼痛難忍，請(qǐng)求剖宮產(chǎn)手術(shù)，家屬也說(shuō)“實(shí)在不行就剖”，但是產(chǎn)科醫(yī)生卻認(rèn)為已經(jīng)開(kāi)十指，順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)時(shí)間差不多，建議順產(chǎn)。這種情況在實(shí)踐中是有可能發(fā)生的，原因就在于剖宮產(chǎn)是一項(xiàng)手術(shù)，手術(shù)必然會(huì)存在風(fēng)險(xiǎn)，也要聯(lián)系麻醉師、手術(shù)醫(yī)師等專(zhuān)業(yè)人員，付出一定的人力物力時(shí)間進(jìn)行手術(shù)，而順產(chǎn)時(shí)助產(chǎn)士就可以處理。這個(gè)時(shí)間的意外就發(fā)生在，產(chǎn)婦出乎意料的墜樓死亡了，那么關(guān)于醫(yī)院為什么不主動(dòng)建議、積極做解釋工作對(duì)產(chǎn)婦和家屬做手術(shù)動(dòng)員工作的原因，我們不得而知，有待進(jìn)一步查明。

疑點(diǎn)5：產(chǎn)婦臨近分娩為何可以自由走動(dòng)

根據(jù)醫(yī)院公開(kāi)的記錄，可以得知17點(diǎn)50分醫(yī)生檢查產(chǎn)婦宮口已近全開(kāi)，但18時(shí)05分產(chǎn)婦走出待產(chǎn)室，18點(diǎn)16分產(chǎn)婦被醫(yī)務(wù)人員攙扶回待產(chǎn)室，18時(shí)40分，經(jīng)副主任醫(yī)師檢查，宮口開(kāi)到8-9厘米，19點(diǎn)19分，產(chǎn)婦第二次從待產(chǎn)室出來(lái)，19點(diǎn)26分再次回到待產(chǎn)室，而20時(shí)，產(chǎn)婦最后一次走出待產(chǎn)室，進(jìn)入對(duì)面的備用手術(shù)室墜樓身亡。由此可知，產(chǎn)婦在臨近分娩、宮口近全開(kāi)的時(shí)候，曾經(jīng)多次自由出入待產(chǎn)室。通過(guò)生活常識(shí)我們可以知道，待產(chǎn)室里的產(chǎn)婦一般是和外界相對(duì)隔離的，家屬往往都是在待產(chǎn)室外焦急等待，需要交接物品食物都要由專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)遞，因?yàn)榇a(chǎn)室是一個(gè)相對(duì)無(wú)菌封閉的環(huán)境，產(chǎn)婦往往只著上衣或簡(jiǎn)單著裝，產(chǎn)婦或家屬是不允許自由出入的，另外根據(jù)待產(chǎn)室的相關(guān)管理規(guī)定，待產(chǎn)室實(shí)行24小時(shí)值班制，值班人員不得擅離職守，要嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的胎心音、子宮收縮與產(chǎn)程進(jìn)展，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。關(guān)于產(chǎn)婦在待產(chǎn)室內(nèi)的情況，醫(yī)院對(duì)其的觀護(hù)情況以及為何可以讓產(chǎn)婦自由出入等情況，都成為事件疑點(diǎn)，需要進(jìn)一步調(diào)查。

二、手術(shù)知情同意權(quán)應(yīng)由誰(shuí)來(lái)行使

首先我們需要確定一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，那就是知情同意權(quán)行使的最優(yōu)主體就是患者本人?；颊呓H屬的知情同意權(quán)來(lái)自于患者本人的授權(quán)或者法律規(guī)定，在行使知情同意權(quán)時(shí)，有著患者→近親屬的先后順位。

那我們來(lái)看現(xiàn)行法律規(guī)范是如何規(guī)定的：根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第55條，“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意；醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。根據(jù)法律和行政法規(guī)的規(guī)定，我們可以得知，患者是知情同意權(quán)行使的第一主體，患者家屬應(yīng)當(dāng)在患者知情同意權(quán)行使之后表達(dá)意見(jiàn)或無(wú)法取得患者本人同意時(shí)表達(dá)意見(jiàn)，或者在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)表達(dá)意見(jiàn)，而非當(dāng)然的知情同意權(quán)主體。尤其是在患者與近親屬的意見(jiàn)不一致，近親屬之間的意見(jiàn)不一致時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更是應(yīng)當(dāng)以尊重患者本人的意愿為準(zhǔn)。當(dāng)然知情同意權(quán)的行使必需要取得權(quán)利人的書(shū)面同意，口頭同意的表示和行為默認(rèn)都是無(wú)效的。

本來(lái)侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定已經(jīng)十分明確，但此時(shí)涉及到另外一個(gè)行政法規(guī)的規(guī)定，就使得很多人搞不清楚在知情同意權(quán)的表達(dá)上，患者簽字同意之后還要不要家屬一并簽字表達(dá)意見(jiàn)？

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條的規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施”。但是根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第10條的規(guī)定，“對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”。由此可見(jiàn)，1994年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例規(guī)定的患者與家屬雙同意的內(nèi)容，既與上位法（侵權(quán)責(zé)任法）的內(nèi)容不一致，又與衛(wèi)生部新頒發(fā)的行政管理的規(guī)定（病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范）不相同，應(yīng)當(dāng)按照侵權(quán)責(zé)任法的統(tǒng)一規(guī)定規(guī)范告知的主體和行使知情同意權(quán)的要求。

在該事件中，產(chǎn)婦本人已經(jīng)成年，并且具備完全行為能力，并無(wú)精神疾病影響意思表達(dá)，其完全可以自行行使剖宮產(chǎn)手術(shù)的知情同意權(quán)，但是產(chǎn)婦卻書(shū)面全權(quán)委托其丈夫行使其知情同意的權(quán)利，根據(jù)《民法總則》關(guān)于委托代理的規(guī)定，該代理行為是合法有效的。

但是值得我們考慮的一個(gè)問(wèn)題就是，當(dāng)代理人行使代理權(quán)嚴(yán)重?fù)p害被代理人的生命和健康利益時(shí)，這種代理是否仍然具有合法性和有效性。本案中產(chǎn)婦也可以隨時(shí)聲明解除委托代理關(guān)系，或通過(guò)自行表達(dá)意思表示否定委托代理人的意思表示，但是通過(guò)目前的事實(shí)我們無(wú)法看到產(chǎn)婦本人向醫(yī)院明確表達(dá)了剖宮產(chǎn)的意思或解除了委托代理關(guān)系，這其中的緣由不得而知，也非法律問(wèn)題可以解決。

三、患者家屬作出明顯損害患者本人利益的知情同意時(shí)，醫(yī)院能否進(jìn)行緊急救治

法律賦予了醫(yī)務(wù)人員在特殊情況下的“緊急救治權(quán)”。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第56條的規(guī)定，“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”。另外，依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條的規(guī)定，“對(duì)急?；颊?，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置?！庇纱丝梢?jiàn)，對(duì)患者進(jìn)行緊急救治是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的基本職責(zé)，同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行緊急救治也符合醫(yī)學(xué)倫理道德要求。

但我們需要注意的是，根據(jù)現(xiàn)行《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，可以得知緊急救治權(quán)的行使必須要具備“不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)”的前提條件，而該規(guī)定的“不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)”的解釋包不包括“患者家屬作出的知情同意明顯違背醫(yī)學(xué)常理或明顯損害患者本人利益的情形”。如果按照通常的文字含義理解，“不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)”僅僅包括患者無(wú)意識(shí)、無(wú)法聯(lián)系患者家屬、無(wú)法確定家屬或家屬之間的意見(jiàn)不一致，無(wú)法表達(dá)明確意見(jiàn)等情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可以行使緊急救治權(quán)，換句話說(shuō)，如果患者或近親屬可以明確表達(dá)意見(jiàn)，可以自行行使知情同意權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是無(wú)法行使緊急救治權(quán)。

但是事件中反映出了一個(gè)引人深思的問(wèn)題，那就是如果患者本人或者家屬作出的知情同意明顯不利于患者本人時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有緊急救治權(quán)？

這就如同當(dāng)年的李麗云案（肖志軍拒簽案）一樣，肖志軍作為患者李麗云的丈夫（近親屬），作出拒絕手術(shù)的意思表示，但是在當(dāng)時(shí)根據(jù)臨床指征和需要，實(shí)施手術(shù)對(duì)患者更為有利，不手術(shù)就可能出現(xiàn)死亡后果，此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有緊急救治權(quán)？結(jié)合本案而言，醫(yī)院已經(jīng)經(jīng)檢查診斷“產(chǎn)婦超過(guò)預(yù)產(chǎn)期、胎兒頭部99mm明顯超出一般足月胎兒頭頸90mm，順產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)大，建議剖腹產(chǎn)”，證明產(chǎn)婦已經(jīng)具備剖腹產(chǎn)手術(shù)指征，并非屬于可剖可不剖的情形，如果不剖極有可能危及產(chǎn)婦和胎兒的生命。所以此時(shí)如果患者家屬仍然作出明顯不利于患者生命健康的決定，在此等緊急情況下，筆者認(rèn)為可以本著救死扶傷和生命利益最大化的原則，適當(dāng)將“患者家屬作出的知情同意明顯違背醫(yī)學(xué)常理或明顯損害患者本人利益的情形”擴(kuò)大解釋?zhuān)褂冕t(yī)療機(jī)構(gòu)的緊急救治權(quán)，上報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人或上級(jí)部門(mén)，經(jīng)批準(zhǔn)后立即實(shí)施醫(yī)療措施。

四、手術(shù)不手術(shù)是個(gè)臨床問(wèn)題、同意不同意則是個(gè)告知問(wèn)題

跳脫出本案的情形，現(xiàn)實(shí)中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)婦因?yàn)闊o(wú)法忍受疼痛或其他原因（如選擇良辰吉日生產(chǎn)等），主動(dòng)要求醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，此時(shí)醫(yī)院能否對(duì)其進(jìn)行剖宮產(chǎn)？筆者認(rèn)為，無(wú)論是患者或家屬同意剖宮產(chǎn)手術(shù)還是不同意剖宮產(chǎn)手術(shù)抑或是主動(dòng)要求剖宮產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)的前提都應(yīng)當(dāng)是具備剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床指征，從醫(yī)學(xué)上是可以進(jìn)行也有一定的必要進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的，如果不具有醫(yī)學(xué)上的臨床指征，醫(yī)生是具有拒絕手術(shù)的權(quán)利的，因?yàn)槭中g(shù)不手術(shù)完全是個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，同意不同意則是個(gè)知情告知問(wèn)題。結(jié)合本案來(lái)說(shuō)，榆林案產(chǎn)婦家屬的情形如果符合剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床指征，主治醫(yī)師就必須做出判斷是剖腹產(chǎn)還是不剖，即使是可剖可不剖的情形，也應(yīng)當(dāng)做出一個(gè)較為明確的臨床建議，因?yàn)楫a(chǎn)婦和家屬并非專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)人員，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏，醫(yī)務(wù)人員此時(shí)必須要拿出較為明確的推薦治療方案和替代治療方案，充分解釋說(shuō)明之后，在有患者或家屬履行知情同意權(quán)。

五、事件中醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有何需要改進(jìn)之處

目前，該事件的事實(shí)尚未蓋棺定論，但是這樣的悲劇是誰(shuí)都不想再次見(jiàn)到的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)吸取教訓(xùn)，避免發(fā)生類(lèi)似情況。

首先，患者家屬不同意剖宮產(chǎn)，醫(yī)院可以建議產(chǎn)婦在自然分娩的情況下使用無(wú)痛分娩技術(shù)，以減輕產(chǎn)婦的疼痛。根據(jù)醫(yī)院公布的事實(shí)情況說(shuō)明，產(chǎn)婦是因?yàn)闊o(wú)法忍受過(guò)度疼痛從而跳樓自殺，并且在整個(gè)商議的過(guò)程中，產(chǎn)婦也一直表現(xiàn)出疼痛不堪的狀態(tài)，此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)當(dāng)對(duì)其漠視不理。雖然未能取得患者或家屬的同意進(jìn)行手術(shù)，但是可以征求患者或家屬的意見(jiàn)，在自然分娩過(guò)程中使用無(wú)痛技術(shù)或使用麻醉藥物，無(wú)痛分娩也稱(chēng)為分娩鎮(zhèn)痛，能夠減輕產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛感，也可以減少產(chǎn)婦的恐懼心理。目前許多醫(yī)院已經(jīng)廣泛引入了“椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛”技術(shù)，鎮(zhèn)痛泵可以持續(xù)使用直至分娩結(jié)束。因?yàn)闊o(wú)痛分娩技術(shù)屬于麻醉手術(shù)的一種，需要征求患者本人或家屬同意方可實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向患者或家屬提供這樣的替代方案，以緩解自然分娩的疼痛，同時(shí)也能打消患者或家屬拒絕剖宮產(chǎn)的困擾，從而可能會(huì)避免悲劇的發(fā)生。

第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步向患者本人和家屬解釋說(shuō)明，全面履行說(shuō)明告知義務(wù)。醫(yī)院方公布了幾張視頻截圖用以說(shuō)明患者本人曾經(jīng)跪下祈求患者家屬同意剖宮產(chǎn)。筆者認(rèn)為僅根據(jù)視頻片段截圖，在無(wú)現(xiàn)場(chǎng)錄音的情況下，無(wú)法得知患者本人是否是在下跪乞求進(jìn)行手術(shù)，其也有可能是因?yàn)樘弁椿蛞驗(yàn)榧抑衅渌氖虑榍榫w激動(dòng)而下跪，該部分事實(shí)需要進(jìn)一步查清加以確定。換句話說(shuō)，如果患者已經(jīng)下跪乞求家屬同意手術(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)讓患者本人重新簽署知情同意書(shū)，或者向患者本人進(jìn)行法定程序和法律意義的解釋?zhuān)够颊呖梢哉_的行使自己的權(quán)利，解除之前的委托代理，做出自己的意思表示以否定之前患者家屬的意思表示；如果患者并非是在乞求，這時(shí)候醫(yī)務(wù)人員也不應(yīng)該因?yàn)榧覍俸炇鹆瞬煌馐中g(shù)的知情同意書(shū)，而對(duì)患者本人不管不問(wèn)，而是應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步向患者本人進(jìn)行解釋說(shuō)明，尤其是按照法律規(guī)定，對(duì)患者現(xiàn)在的情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取的治療措施，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)如何評(píng)估以及是否具有可以替代的治療方案等內(nèi)容，反復(fù)向患者及其家屬進(jìn)行說(shuō)明告知，防止產(chǎn)婦本人或其家屬因無(wú)法理解醫(yī)療行為可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)或誤解該風(fēng)險(xiǎn)，從而做出了錯(cuò)誤的意思表示。如果醫(yī)院能夠多一些人文關(guān)懷和溝通，可能產(chǎn)婦也不至于如此無(wú)助而跳樓身亡。

第三，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院管理，規(guī)范相關(guān)科室工作。待產(chǎn)室和產(chǎn)房應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格管理，不允許產(chǎn)婦自行隨便出入，對(duì)情緒已經(jīng)十分激動(dòng)的一些產(chǎn)婦或者患者，應(yīng)當(dāng)安排專(zhuān)人進(jìn)行陪護(hù)，對(duì)產(chǎn)婦要進(jìn)行心理疏導(dǎo)、緩解其緊張和絕望的情緒，發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)溝通，對(duì)特殊病人或家屬要密切關(guān)注，說(shuō)明告知要反復(fù)解釋?zhuān)`解，做好視頻記錄和資料留存。

六、關(guān)于醫(yī)院是否需要承擔(dān)民事賠償責(zé)任

關(guān)于醫(yī)院是否需要承擔(dān)法律責(zé)任，目前該案的事實(shí)尚未查清明確，并且糾紛正在處理之中，我們無(wú)法評(píng)價(jià)在本案中各方的法律責(zé)任，但是在在衡量醫(yī)院是否需要承擔(dān)責(zé)任這個(gè)問(wèn)題上，我們可以剖析一下法律規(guī)定，明確一下法律要件。主要分為以下三個(gè)方面加以分析：

首先關(guān)于自殺是否可以免責(zé)的問(wèn)題，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第27條規(guī)定，損害是因受害人故意造成的，行為人不承擔(dān)責(zé)任。如果經(jīng)過(guò)事實(shí)查明，可以確定產(chǎn)婦屬于自殺，而非意外墜樓，則產(chǎn)婦本人是完全民事行為能力人，能夠辨認(rèn)自己行為的意義，知道自己行為的后果，其難以忍受疼痛（這個(gè)理由不一定是其選擇跳樓的真實(shí)原因，真實(shí)原因我們目前不得而知），屬于自己明知行為結(jié)果而故意為之，此時(shí)則醫(yī)院不承擔(dān)賠償責(zé)任。

其次關(guān)于醫(yī)療損害賠償責(zé)任，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定，“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”。醫(yī)療損害賠償責(zé)任必須具備醫(yī)療事實(shí)、損害結(jié)果、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與因果關(guān)系四個(gè)侵權(quán)要件，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)在給產(chǎn)婦的診斷和治療過(guò)程中并沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，或者即使醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)但與產(chǎn)婦的死亡沒(méi)有直接因果關(guān)系時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)需承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任。如果經(jīng)過(guò)事實(shí)查明，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為存在過(guò)錯(cuò)并且導(dǎo)致了患者墜樓死亡，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)責(zé)任。

最后關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否違反安全保障義務(wù)責(zé)任。安全保障義務(wù)的判斷需要綜合考慮保障人的法定義務(wù)或約定義務(wù)，受害人的行為性質(zhì)和行為各方是否存在過(guò)錯(cuò)等因素。根據(jù)現(xiàn)有的事實(shí)來(lái)看，如果產(chǎn)婦屬于自行跳樓，那么產(chǎn)婦雖需要醫(yī)護(hù)人員照顧，但是其行動(dòng)較為自由，并非出行活動(dòng)均需由醫(yī)護(hù)人員全程陪護(hù)的情形。另根據(jù)醫(yī)院公布的情況說(shuō)明，產(chǎn)婦跳樓時(shí)的窗口護(hù)欄高達(dá)1.13M，一般正常成年女性的身高很難隔著護(hù)欄不小心失足墜落，醫(yī)院的相關(guān)硬件設(shè)施并不存在缺陷，且醫(yī)院在發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦墜樓后及時(shí)進(jìn)行了救助，已經(jīng)盡到了安全保障義務(wù)。當(dāng)然如果是產(chǎn)婦因?yàn)檫^(guò)于疼痛依靠醫(yī)院護(hù)欄不小心墜樓則需另論，此時(shí)則需要考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置護(hù)欄的高度和窗戶的高度是否符合國(guó)家規(guī)定，是否盡到了提示義務(wù)等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則可能承擔(dān)法律責(zé)任.