作者：劉金鋼

文章來(lái)源：中華消化外科雜志,2017,16( 6 )

減重代謝外科起源于20世紀(jì)50年代，經(jīng)歷了漫長(zhǎng)且艱難的發(fā)展過(guò)程，從被排斥到逐漸被認(rèn)可，進(jìn)而被廣泛接受，最終成為普通外科一個(gè)重要的亞?？?，整個(gè)過(guò)程跨越了半個(gè)多世紀(jì)，現(xiàn)已成為治療病態(tài)肥胖癥的'金標(biāo)準(zhǔn)'。

減重代謝外科在發(fā)展過(guò)程中，理念不斷更新，大量臨床數(shù)據(jù)評(píng)估了不同治療方式、不同手術(shù)方式的獲益及風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也為臨床不同治療方式的選擇提供了I類臨床證據(jù)。筆者結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，回顧代謝外科近百年來(lái)發(fā)展歷程，闡述減重代謝外科理念的變遷。

一、減重代謝外科名稱的變遷

1925年Leyton觀察并報(bào)道胃空腸吻合術(shù)后患者腎糖閾得以改善。自此減重代謝外科開(kāi)啟了近百年的發(fā)展歷程，減重代謝外科的治療目的由治療肥胖癥過(guò)渡為治療2型糖尿病，進(jìn)而轉(zhuǎn)變成當(dāng)今以治療肥胖癥及其伴隨的代謝性疾病(包括內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等)為中心的一系列代謝綜合征。而專業(yè)學(xué)科名稱也經(jīng)歷多種變化，先后出現(xiàn)肥胖外科、減重外科、糖尿病外科，以及目前全世界最普遍采用的名稱減重代謝外科。

1983年美國(guó)成立美國(guó)減重外科協(xié)會(huì)(ASBS)，于2007年更名為美國(guó)減重代謝外科協(xié)會(huì)(ASMBS)。我國(guó)于2012年成立國(guó)內(nèi)首個(gè)減重代謝外科學(xué)術(shù)組織，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和2型糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)(CSMBS)均體現(xiàn)了以上發(fā)展歷程的變遷。

二、'BMI中心論'的變遷

傳統(tǒng)對(duì)于肥胖癥的定義是機(jī)體脂肪過(guò)度積聚與脂肪組織過(guò)量擴(kuò)增，判斷肥胖癥的科學(xué)方法是準(zhǔn)確測(cè)量機(jī)體脂肪或脂肪組織的量，目前臨床常用BMI。隨著對(duì)減重代謝手術(shù)的深入研究，發(fā)現(xiàn)BMI并不能全面衡量是否肥胖，對(duì)于單純以BMI數(shù)值來(lái)判斷是否肥胖在臨床上遇到強(qiáng)有力的挑戰(zhàn)。

2014年3月，美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)和美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)(ACE)在其聯(lián)合召開(kāi)的肥胖共識(shí)會(huì)議上提出，當(dāng)前基于BMI的肥胖癥診斷定義需要更新。2014年5月16日，在AACE第23屆科學(xué)年會(huì)(AACE 2014)上，AACE和ACE聯(lián)合發(fā)布肥胖癥診斷和管理的新'框架'，提出肥胖癥診斷定義應(yīng)從'以BMI為中心'轉(zhuǎn)變?yōu)?以肥胖癥相關(guān)并發(fā)癥為中心'。

從各個(gè)不同減重代謝相關(guān)學(xué)術(shù)組織對(duì)BMI作為手術(shù)適應(yīng)證的態(tài)度可以看出，BMI目前為減重代謝外科適應(yīng)證及療效的主要參考指標(biāo)，但不是唯一指標(biāo)。諸如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代謝紊亂、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征等代謝綜合征日益受到關(guān)注。

亞太地區(qū)肥胖癥類型多為腹型肥胖，在相對(duì)較低的BMI水平下肥胖癥相關(guān)代謝性疾病即可發(fā)生。因此，亞太地區(qū)手術(shù)適應(yīng)證采用的標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)下調(diào)2.5 kg/m²。盡管目前仍未確立臨床工作中簡(jiǎn)便易行且能替代BMI評(píng)估體脂含量的指標(biāo)，'BMI中心論'變遷未來(lái)可能更加注重體脂的含量，甚至不同種類體脂肪指數(shù)的評(píng)估。

三、由肥胖癥—2型糖尿病—代謝綜合征治療的變遷

與肥胖癥相關(guān)的并發(fā)癥，因?qū)θ梭w產(chǎn)生嚴(yán)重危害，從而逐漸引起研究者關(guān)注，由此提出了代謝綜合征的概念。代謝綜合征是一組代謝紊亂性疾病的總稱，以中心性肥胖、胰島素抵抗、高血壓病、高TG、低高密度脂蛋白膽固醇、糖耐量下降或2型糖尿病為主要臨床表現(xiàn)的癥候群。

1930年到1950年學(xué)科的名稱為'減重外科'，1945年二戰(zhàn)結(jié)束后，肥胖癥人口急劇增加，減重手術(shù)興起，手術(shù)的主要目的是治療肥胖癥。最早于1925年Leyton觀察發(fā)現(xiàn)胃潰瘍患者行胃空腸吻合術(shù)后，術(shù)后血糖及腎糖閾的變化。但其后較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)并未將該類手術(shù)用于糖尿病的治療。

隨著減重外科的發(fā)展，研究者發(fā)現(xiàn)減重手術(shù)對(duì)2型糖尿病的顯著療效，因此提出糖尿病外科概念。20世紀(jì)80年代，研究者發(fā)現(xiàn)減重手術(shù)不僅可緩解2型糖尿病，還可緩解多種并存的代謝綜合征，因此提出代謝外科的概念。

四、手術(shù)方式選擇的變遷

減重手術(shù)方式從單純的限制攝入和吸收，發(fā)展到注重消化道激素作用，其變更經(jīng)歷近百年歷程。1991年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)發(fā)表的代謝外科聲明，使代謝外科在全世界范圍內(nèi)得以快速發(fā)展并推廣，2004年以后減重代謝外科垂直胃束帶手術(shù)方式逐漸被腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)及腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic vertical sleeve gastrectomy，LVSG)所替代，而腹腔鏡胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux－en－Y gastric bypass，LRYGB)被證實(shí)更加精準(zhǔn)且安全有效。

目前，對(duì)手術(shù)方式的選擇尚無(wú)明確界定，研究者主張依據(jù)患者的具體情況，同時(shí)兼顧術(shù)者的技術(shù)能力，綜合研判手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及患者獲益決定手術(shù)方式。AACE、肥胖學(xué)會(huì)(TOS)、ASMBS，3家協(xié)會(huì)(AACE－TOS－ASMBS)2013年聯(lián)合發(fā)布的減重代謝外科臨床治療指南，以及2015年倫敦會(huì)議(3RDWCITT2D & 2NDDSS)聯(lián)合聲明均推薦LAGB、LVSG、LRYGB，腹腔鏡膽胰分流或十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)為減重代謝外科的推薦手術(shù)方式。

以上手術(shù)方式經(jīng)過(guò)多年修正，逐漸標(biāo)準(zhǔn)化，尤其是LRYGB及LVSG目前已成為減重代謝外科主流手術(shù)方式。LVSG因其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，短期療效與胃轉(zhuǎn)流術(shù)相近，在2000年以后被認(rèn)為是減重代謝外科主要的獨(dú)立手術(shù)方式。

隨著減重代謝外科的發(fā)展，出現(xiàn)了各種新治療方法與手術(shù)方式，如單吻合十二指腸轉(zhuǎn)流、胃內(nèi)水囊的置入、隔絕腸套的置入、內(nèi)鏡下胃折疊術(shù)、胃內(nèi)刺激電極的植入以及迷走神經(jīng)阻斷術(shù)等。但目前上述治療方法和手術(shù)方式尚有待大量臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證其療效。

五、微創(chuàng)技術(shù)在減重代謝外科中的應(yīng)用

科學(xué)的發(fā)展推動(dòng)技術(shù)的進(jìn)步，隨著腹腔鏡技術(shù)在全球范圍內(nèi)的廣泛開(kāi)展，減重代謝外科也逐漸將該微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于手術(shù)中。2004年美國(guó)微創(chuàng)技術(shù)在減重代謝外科應(yīng)用比例急劇增加。

我國(guó)2010年以后90%的減重代謝外科手術(shù)通過(guò)腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)，同時(shí)3D腹腔鏡、單孔腹腔鏡技術(shù)以及達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)相繼應(yīng)用于減重代謝外科。其中近年來(lái)興起的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上，依靠其前所未有的技術(shù)優(yōu)越性將手術(shù)的精準(zhǔn)度和可行性提升到了一個(gè)全新的高度。

Yu等對(duì)胃轉(zhuǎn)流手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行了對(duì)照研究，其研究結(jié)果表明：機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)能夠明顯降低醫(yī)師胃轉(zhuǎn)流手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。Snyder等的研究結(jié)果顯示：達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行減重代謝手術(shù)，其并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較低，明顯優(yōu)于腹腔鏡同類手術(shù)。

微創(chuàng)技術(shù)在減重外科中應(yīng)用，不僅是手術(shù)器械和手術(shù)方式的改進(jìn)，更重要的是手術(shù)理念轉(zhuǎn)變，其對(duì)減重代謝外科發(fā)展的意義可能在將來(lái)逐步顯現(xiàn)。筆者從目前的應(yīng)用結(jié)果分析，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展突破了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的限制，提高了手術(shù)的精度，符合減重代謝外科的發(fā)展趨勢(shì)。

六、減重代謝外科機(jī)制研究的變遷

減重代謝外科機(jī)制研究正由傳統(tǒng)的注重限制攝入、吸收模式的研究，逐漸過(guò)渡到對(duì)胃腸信號(hào)和對(duì)中樞調(diào)控改變的研究，進(jìn)而出現(xiàn)了多個(gè)研究方向。神經(jīng)內(nèi)分泌的改變，將影響胃腸信號(hào)對(duì)周圍靶器官的調(diào)控。胃腸道張力、腔內(nèi)壓力、胃腸激素、膽汁酸代謝、胃腸道菌群改變，術(shù)后胰島B細(xì)胞功能改變即高糖毒性、高脂毒性、慢性炎癥的緩解。

減重代謝手術(shù)治療代謝綜合征，具有良好療效，研究者對(duì)其機(jī)理，以及對(duì)激素水平變化、受體激活與阻斷等進(jìn)行了進(jìn)一步的研究，這促進(jìn)了如胰高血糖素樣肽－1等新靶點(diǎn)藥物的研發(fā)與臨床應(yīng)用。

筆者認(rèn)為：減重代謝手術(shù)可能只是代謝綜合征治療的一個(gè)階段，對(duì)其機(jī)理的深入研究，從而促進(jìn)新藥物、新方法的改進(jìn)，終將探索出規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的治療方式。

七、結(jié)語(yǔ)

2007年之前，減重代謝外科領(lǐng)域多為回顧性研究，減重代謝外科手術(shù)的療效仍存在爭(zhēng)議。2007年之后，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診斷與治療模式的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究大量開(kāi)展，其結(jié)論得到全世界學(xué)術(shù)組織的認(rèn)可。2015年9月于英國(guó)倫敦召開(kāi)的第三屆2型糖尿病治療世界會(huì)議和第二屆糖尿病外科高峰會(huì)議(3RDWCITT2D & 2NDDSS)發(fā)布了關(guān)于糖尿病外科治療的全世界聯(lián)合聲明；2016年6月，《Diabetes Care》發(fā)表該聯(lián)合聲明；作為代謝外科治療2型糖尿病的最新臨床指南。

同期《Nature》發(fā)表關(guān)于該臨床指南的述評(píng)：

(1)述評(píng)回顧了代謝外科近百年的發(fā)展歷程，指出該指南的發(fā)表可能成為近百年來(lái)2型糖尿病外科治療最重大變革。

(2)指出許多傳統(tǒng)理念有待轉(zhuǎn)變，譬如對(duì)于肥胖癥合并2型糖尿病適應(yīng)證范圍人群，應(yīng)早期實(shí)施減重代謝外科治療，而不需歷經(jīng)長(zhǎng)期保守治療效果欠佳后再選擇減重代謝外科治療，應(yīng)摒棄對(duì)初期手術(shù)費(fèi)用高昂的顧慮。

(3)減重代謝外科與非手術(shù)治療費(fèi)用比較，其長(zhǎng)期測(cè)評(píng)結(jié)果顯示：前者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)更合理。

(4)新技術(shù)對(duì)減重代謝外科的挑戰(zhàn)，以及研究者對(duì)機(jī)制不斷深入的研究，存在非手術(shù)治療方式取代手術(shù)治療的可能。

這將為代謝綜合征治療帶來(lái)下一次革命性的變化。

Liu Jingang. Transformation of bariatric and metabolic surgery principles[J]. Chin J Dig Surg，2017，16(6)：548－550. DOI：10.3760/cma.j.issn.1673－9752.2017.06.002.

參考文獻(xiàn)【略】