【原】減重手術(shù)—治療肥胖癥和糖尿病的利器（NEJM最新研究小評(píng)）

CK醫(yī)學(xué)Pro 2020-09-14

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張婷婷

解放軍第302醫(yī)院內(nèi)分泌科

前言：看過《機(jī)器人總動(dòng)員》后，我最感觸深刻的是未來的美國世界，圓滾滾的身軀，胖嘟嘟的圓下巴，一個(gè)個(gè)超級(jí)胖子在機(jī)器的世界被控制著，我感到無限的恐慌，編劇對(duì)美國世界肥胖問題的嘲諷讓我不寒而栗，因?yàn)檫@是人類的難題！與社會(huì)化進(jìn)程伴隨而來的肥胖癥讓我們警醒！減重手術(shù)一直備受關(guān)注，以至于現(xiàn)在減重門診及代謝外科如雨后春筍般涌現(xiàn)。雖然褒貶不一，我們需要數(shù)據(jù)說話！

肥胖癥前已成為全球流行疾病，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康及生活質(zhì)量，治療包括運(yùn)動(dòng)療法、飲食控制、藥物治療和手術(shù)治療等，其中減重手術(shù)最早始于20世紀(jì)50年代，1980 年，Pories等行胃旁路手術(shù)治療肥胖癥時(shí)發(fā)現(xiàn)，合并T2DM 的病人術(shù)后血糖迅速恢復(fù)正常，甚至部分病人可不再服用降糖藥物。2004 年，F(xiàn)erchak 等通過前瞻性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，合并T2DM 的肥胖病人在接受胃旁路手術(shù)后，不需要藥物降糖并能長期保持血糖正常的病例數(shù)明顯高于非手術(shù)組，且糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率明顯降低。Arterburn 等還發(fā)現(xiàn)病人術(shù)后出現(xiàn)了收縮壓降低、血脂異常改善、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低等有益變化。因此，出現(xiàn)了一個(gè)新的學(xué)科——代謝外科（metabolic surgery）。基于手術(shù)可為合并T2DM 的肥胖癥病人帶來諸多改善代謝的益處，2009 年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）在T2DM治療指南中正式將此類手術(shù)列為肥胖癥合并T2DM 的治療措施之一；2011 年，國際糖尿病聯(lián)盟（International DiabetesFederation，IDF）正式推薦代謝外科手術(shù)可作為肥胖癥合并T2DM 的治療方法。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，代謝外科手術(shù)能夠降低遠(yuǎn)期治療費(fèi)用、提高病人生存質(zhì)量，從而減輕合并T2DM 的肥胖病人的家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此減重手術(shù)是使重度肥胖癥患者獲得長期、穩(wěn)定減重效果的唯一方法，也是治療肥胖相關(guān)2型糖尿病、原發(fā)性高血壓、高脂血癥和阻塞性呼吸睡眠暫停等代謝紊亂性疾病的最有效方法。

據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2010 年數(shù)據(jù)顯示DM 患病率已達(dá)11.6%。在所有類型DM中，2 型DM（type 2 diabetesmellitus，T2DM）病人約占90%。肥胖是DM 重要的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，最新的全國肥胖和代謝綜合征調(diào)查結(jié)果顯示，我國超重［體重指數(shù)（body mass index，BMI）為25.0~<27.5］與肥胖癥（BMI≥27.5）人群的DM 患病率分別為12.8%和18.5%，其中成年男性的DM 患病率分別為33.7%和13.7%，成年女性的DM 患病率分別為29.2%和10.7%。所有T2DM病人平均BMI 為25.0。我國在2000年引入減重手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)臨床應(yīng)用的成熟與發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療肥胖癥已成為流行趨勢(shì)。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)正式發(fā)布了《中國肥胖和2 型糖尿病外科治療指南（2014）》。

目前臨床常用的減重手術(shù)方式依據(jù)減重原理可分為3類:

(1)限制攝入性手術(shù):包括腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、腹腔鏡垂直束帶胃成形術(shù)(laparoscopic vertical gastric banding，LVGB)、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)等；

(2)減少吸收手術(shù):腹腔鏡膽胰曠置術(shù)與十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch，LBPDDS)；

(3)兼顧限制攝入及減少吸收手術(shù):腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopicRoux-en-Y gastric bypass，LRGB)。

那么減重手術(shù)治療肥胖癥和糖尿病的長期效果如何呢？最新(2017-09-21)的新英格蘭雜志刊登了猶他大學(xué)的Ted D 博士帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)關(guān)于Roux-en-Y胃旁路手術(shù)前瞻性觀察性研究的12年隨訪結(jié)果。

該研究開始于2000年7月，并隨訪至2016年。其中該研究的6年隨訪數(shù)據(jù)也刊登JMMA上^[1]。研究共納入1156例重度肥胖患者。隨機(jī)分三組：418例尋求并接受Roux-en-Y胃旁路手術(shù)（手術(shù)組）的患者，417例尋求但未進(jìn)行手術(shù)的患者（主要為保險(xiǎn)理由）（非手術(shù)組1 ），321例不尋求手術(shù)的患者（非手術(shù)組2）。對(duì)入組時(shí)基線和2年，6年和12年進(jìn)行臨床檢查，以確定2型糖尿病，高血壓和血脂異常的存在。結(jié)果提示該研究12年隨訪率超過90％。手術(shù)組體重在2年隨訪時(shí)較基線平均變化為-45.0 kg（95％置信區(qū)間[CI]，-47.2?-42.9;平均百分比變化-35.0），6年隨訪變化為-36.3 kg（95％CI ，-39.0至-33.5;平均百分比變化-28.0），和12年隨訪時(shí)變化為-35.0公斤（95％CI，-38.4至-31.7;平均百分比變化-26.9）;非手術(shù)組1在12年隨訪時(shí)體重較基線平均變化為-2.9kg（95％CI，-6.9?1.0;平均百分比變化-2.0），非手術(shù)組2年則平均變化為0 kg（95％CI ，-3.5?3.5;平均百分比變化，-0.9）。在基線患有2型糖尿病的手術(shù)組患者中，第2年中88例（75％）中有66例有糖尿病，在第6年隨訪時(shí)87例（62％）中有54例出現(xiàn)，而在第12年隨訪時(shí)，84例中有43例有糖尿?。?1％）。以第12年2型糖尿病發(fā)病率的優(yōu)勢(shì)比為手術(shù)組與非手術(shù)組1的0.08（95％CI，0.03?0.24），手術(shù)組與非手術(shù)組2的差異有0.09（95％CI，0.03?0.29） 2（兩次比較均P <0.001）。手術(shù)組與非手術(shù)組1比較，糖尿病緩解率較高，高血壓發(fā)生率低，血脂異常低（P <0.05）。本研究顯示Roux-en-Y胃旁路術(shù)后持久減輕體重和有效緩解和預(yù)防2型糖尿病，高血壓和血脂異常。讓我們對(duì)于減重手術(shù)增加更多信心。對(duì)于重度肥胖患者可以有更多選擇。

近年來，我國減重代謝外科手術(shù)例數(shù)迅猛增長，但相應(yīng)也出現(xiàn)了一系列問題。由于開展手術(shù)的醫(yī)院及術(shù)者缺乏規(guī)范化培訓(xùn)，故對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式的選擇、手術(shù)操作要點(diǎn)的掌握等并不一致。為適應(yīng)我國減重和代謝外科發(fā)展的需要，2012 年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)成立了中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)。2014版《中國肥胖和2 型糖尿病外科治療指南》對(duì)手術(shù)治療T2DM適應(yīng)證及禁忌證、手術(shù)方式的合理選擇、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備、術(shù)后并發(fā)癥以及圍手術(shù)期管理進(jìn)行了詳盡的闡述。根據(jù)指南內(nèi)分泌科醫(yī)生及代謝外科醫(yī)師有據(jù)可依為廣大重度肥胖癥患者選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福?/span>

最后我們回到前言，希望《機(jī)器人總動(dòng)員》未來人的樣子不會(huì)如電影中的....