案例：

重癥監(jiān)護室住一高血壓腦出血患者，女，59歲，「血腫清除術(shù)」后第四天，可遵囑動作，于今日醫(yī)生在場的情況下，遵醫(yī)囑拔除氣管插管。之前，給予地塞米松10mg靜沖。充分洗凈痰液后給予拔除。

管道拔出后，患者瞬間表現(xiàn)呼吸困難，有喘鳴音，繼而紫紺，呼吸停止，血氧飽和度下降。在場所有人員立即進入搶救狀態(tài)。置口咽通氣道，簡易呼吸器加面罩輔助呼吸，加大吸氧流量，通知麻醉科重新置管。

大約兩分鐘后，自主呼吸恢復(fù)，氧飽和度升至92%，但仍伴有呼吸不規(guī)則及暫停。麻醉科趕到后，再次重置氣管插管。患者自主呼吸漸漸平穩(wěn)，生命體征趨于穩(wěn)定。

這突如其來的變化，著實讓我們緊張忙活了一陣子，幸好病人可以轉(zhuǎn)危為安，這才讓在場的所有人都松了一口氣。

氣管插管拔除后出現(xiàn)喉頭水腫的情況在工作中也遇到過，但不多見。那么出現(xiàn)這種情況的原因在哪里？拔除的時候如何預(yù)防，事先應(yīng)做好哪些準備呢？

點評：

氣管插管屬于救命的通道，它的拔除時機需要專業(yè)醫(yī)生的專業(yè)判斷，需要事先做好充分的準備。

拔管的指征:通俗的講就是氣管插管的指征已經(jīng)不存在了，就可考慮拔管了。拔管前做好充分評估，如病人意識清醒，可遵囑動作，吞咽及咳嗽反射存在，拔除后具有呼吸道清潔能力等等。

出現(xiàn)喉頭水腫的原因：

1.氣管插管機械性損傷 :如操作粗暴、導(dǎo)管過粗過硬、氣囊壓力過大損傷氣道粘膜，以及體位不正、插管次數(shù)多或插管固定不好，使插管上下活動，均可增加創(chuàng)傷機會，導(dǎo)致喉頭水腫的發(fā)生。

2.留置胃管將食物及胃液返流至咽喉部，造成局部刺激。

3.未充分吸痰，導(dǎo)致氣管插管周圍痰液殘留，長時間殘留的分泌物引起呼吸道感染，局部粘膜充血水腫，造成咽喉部狹窄，引起呼吸困難。

4.疾病引起的應(yīng)激反應(yīng)，引起毛細血管滲漏綜合癥，加上插管刺激血管內(nèi)皮的損傷，使?jié)B透壓發(fā)生改變，液體聚集在黏膜組織相對疏松的喉部，從而引起水腫。

5.留置過程中，氣囊壓力過大或者意外脫管造成創(chuàng)傷機會的增多。

6.拔管時未充分抽空氣囊，造成聲帶損傷。

預(yù)防：

1.插管時要有專業(yè)培訓(xùn)過的醫(yī)生操作，爭取一次成功。插管過程動作輕柔，不暴力送管。根據(jù)病人的情況選擇合適型號的導(dǎo)管。情況允許，減少使用管芯。

2.鼻飼流質(zhì)時，要抬高床頭，緩慢推進。避免在進食后30分鐘內(nèi)吸痰，防止食物返流至咽喉部。

3.置管期間，做好氣管插管的護理。定時翻身扣背，霧化吸入。及時吸痰，吸痰要充分到位，保證將氣管插管內(nèi)的痰液充分吸凈。吸痰過程動作輕柔，避免反復(fù)插入吸痰管道。每日兩次做好口腔護理，以免引起口腔感染。

4.預(yù)防黏膜水腫藥物的應(yīng)用，定時定點按規(guī)定給藥。

5.有條件者，定期測量氣囊壓力，防止壓力過大造成黏膜損傷。

6.妥善固定氣管插管，防止導(dǎo)管上下移動對黏膜的刺激。翻身時注意保護，防止牽拉、受壓、意外脫出。

7.保持呼吸道通暢，必要時，在條件允許的情況下進行聲門下吸引。

8.置管期間，患者的頭部盡量稍向后仰，以減輕插管對咽喉壁的刺激。對煩躁不安者，應(yīng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，防止頭頸部自由擺動，造成插管對氣管黏膜的創(chuàng)傷。

8.密切觀察病情，條件允許時，盡早拔除，避免長時間的留管，對留置72小時以上者，應(yīng)改為鼻插管，減少插管對聲門的壓迫。

9.拔管后及時霧化吸入，一是:可以濕化氣道，二是:可以減輕黏膜水腫。

拔管前的準備：

1.做好心理護理，讓其充分認識拔管的必要性及安全性，消除恐懼心理，取得配合。

2.備好口咽通氣道及氣管插管所需物品，備好急救物品，必要時備無創(chuàng)呼吸機，以備不時之需。

3.徹底充分吸引氣道分泌物，清除口咽部及鼻咽部的分泌物。在氣囊放氣的同時，利用呼吸機或者簡易呼吸器，經(jīng)氣管插管給予較大的潮氣量，以期在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將潴留的分泌物沖到口咽部，再給予吸出。以免分泌物誤入肺部及口咽部，形成感染或者窒息。

4.加大吸氧流量，增加體內(nèi)氧儲備。有呼吸機者可給予純氧幾分鐘，再進行拔管。

拔管時的注意事項：

1.拔管前給予地塞米松10mg靜沖，吸入性布地奈德混懸液霧化吸入，吸入性布地奈德混懸液為不含鹵素的腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，具有抑制呼吸道炎癥反應(yīng)，減輕呼吸道高反應(yīng)性，緩解支氣管痙攣等作用。

2.充分吸痰后，置吸痰管于氣管插管最深處，氣囊放氣，邊拔管邊吸痰，防止痰液存留在口咽部，引起窒息。同時鼓勵患者咳嗽。

3.拔管過程動作輕柔，避免拔除過快，引起對氣管黏膜的損傷。

4.拔出后，立即評估患者氣道是否通暢，是否有喘鳴音及呼吸困難。

拔管后的護理：

拔管后的護理非常關(guān)鍵，它關(guān)系到患者的預(yù)后。拔管后應(yīng)用毛巾類物品墊起肩部，開放氣道，防止喉頭水腫所致的缺氧。30分鐘后，復(fù)查血氣分析，6小時內(nèi)禁食，防止嗆咳引起呼吸困難。

如果出現(xiàn)嚴重的喉頭水腫，激素治療無效者，應(yīng)緊急再次重置氣管插管，待病情穩(wěn)定后行氣管切開術(shù)。拔管后早期呼吸道護理對預(yù)防并發(fā)癥意義重大，應(yīng)鼓勵幫助患者咳嗽咳痰，翻身扣背，霧化吸入。鼓勵患者深呼吸，必要時給予吸痰。