陳雷，中醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)歷任教務(wù)處副處長，教學(xué)實(shí)驗(yàn)中心主作，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院院長等職，2016年初正式辭職，游歷南北，拜師求學(xué)，2017年4月在遼寧營口開設(shè)陳雷中醫(yī)館，專心從事中醫(yī)臨床工作。

大家好，咱們今天下午傷寒論課程開始，詳解小青龍湯，隨著課程的深入，內(nèi)容講的越來越專業(yè)，不可能一直講基礎(chǔ)的東西。今天講的小青龍湯是經(jīng)過精心的準(zhǔn)備，非常有內(nèi)涵，講的內(nèi)容不是找本書泛泛的說一說，都是進(jìn)行深入分析，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，都是對(duì)臨床有指導(dǎo)意義的。我們先從大的方向哈，我不知道大家對(duì)小青龍湯的認(rèn)識(shí)和理解，以前我經(jīng)常用小青龍湯，我想我其實(shí)一直在說一件事情，很多人不光對(duì)小青龍湯可能對(duì)很多方都是說我頭腦中有一個(gè)大概的這個(gè)感覺，它能治什么病，或者大概的方向。這個(gè)真就是這樣，每個(gè)中醫(yī)他的功力不同，下功夫不同其理解和認(rèn)識(shí)不同。 那么從治病上，你對(duì)這個(gè)方認(rèn)識(shí)不是很深入，那么你知道大概的方向能不能治好?。恳材苤魏貌?。但是呢，肯定是這樣，隨著患者量的增多，你的治愈率啊，如果你功力不足的話，你就會(huì)感覺不見效的時(shí)候多。你想不清楚原因。如果今天講完你好好的體會(huì)體會(huì)，你真真正正的把小青龍湯變成你武器庫中的一把利器，那你就真的理解它了。

初識(shí)小青龍湯

我們先從一個(gè)大概的外貌上，我們說傷寒論其實(shí)從大的方向上可以分成陽旦和陰旦，桂枝湯是陽旦湯，黃芩湯或柴胡類的屬于陰旦湯。一類以溫里為主，一類以清熱為主。那么小青龍湯它是屬于哪類呢？這是一個(gè)需要思考的。你要有一個(gè)大概的方向。反之如果說你對(duì)寒熱都不清楚，你只知道小青龍湯治鼻涕痰咳嗽，那你是不是就會(huì)出現(xiàn)在臨床上你應(yīng)用上就會(huì)出現(xiàn)失誤。你首先要清楚小青龍湯它主要的組成和它主要的方向，它是溫化寒飲，這個(gè)要清楚。那么我們?nèi)シ治鏊慕M成就知道了，他是溫化寒飲它屬于一個(gè)陽旦湯的一個(gè)方向，大方向你要清楚。那可能我們有點(diǎn)基礎(chǔ)的都清楚，那么我們拿麻杏石甘湯對(duì)比，那么它是什么情況呢，恰恰相反，小青龍湯是里有寒飲，麻杏石甘湯是里有熱外有寒?，F(xiàn)在我在醫(yī)館，經(jīng)常有一些親屬朋友，但是有一些他沒找到我那就沒辦法了，尤其是剛發(fā)的這種感冒，怎么治？不管你是風(fēng)寒感冒風(fēng)熱感冒。我覺得反正目前還沒有遇到說一劑不能解決問題的。因?yàn)槟愫芎梅直媸呛菬?。前兩天講我自己的一個(gè)例子就是風(fēng)寒證，那你就麻黃湯就完事了。很簡單，那你有以這個(gè)比如流鼻涕打噴嚏為主的那小青龍湯。當(dāng)然還需要區(qū)分一下寒熱有汗無汗。這個(gè)我覺得真的是很簡單。那我們說要把這個(gè)方學(xué)透，怎么學(xué)透呢？第一點(diǎn)，我們先把小青龍湯傷寒論里的條文全部記下。一共有五條，傷寒論的第四十條和四十一條，然后金匱要略里的痰飲咳嗽篇有兩條，復(fù)雜病變有一條，一共五條。我們要把這五條先研究透。這是第一個(gè)方法，根據(jù)條文他的癥狀去反推他的病機(jī)。第二個(gè)方法，研究它的藥物組成以及子方拆解去反推他的病，我想這個(gè)方法沒有道理解不透。

小青龍湯條文解

這是第一個(gè)條文看一下傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，那么這里出現(xiàn)了一堆或然癥，那么之前經(jīng)常提到的比較有代表性的還有哪些方有這個(gè)或然癥?。啃〔窈?，真武湯，對(duì)吧。也就是說，這些條文非常有利地說明了一件事。因?yàn)閺堉倬安豢赡馨衙恳粋€(gè) 方的癥狀都給列出，所以他找?guī)讉€(gè)代表性的告訴你。所以還要抓病機(jī)，同一個(gè)病機(jī)在不同人身上表現(xiàn)是不一樣的。比如 說上焦津液虧虛所產(chǎn)生的熱，有的人是口干，有的人是口苦，有的人是有口氣，有的人是唇干，有的人是口腔潰瘍，對(duì)吧，那么我們要分清楚這些所有上焦虛熱也好實(shí)熱也好，總之就是津液虧虛不能濡潤，津液虧虛導(dǎo)致這個(gè)虛火。所以呢，我們一直強(qiáng)調(diào)就是抓病機(jī)。同樣這條也告訴我們?cè)趺催@么多或，我把病機(jī)也都寫了，它的本質(zhì)在哪里？實(shí)際上就是我們說的中醫(yī)有時(shí)就是窗戶紙一捅就破，但是我不捅你可能永遠(yuǎn)也不明白。那么我們有人說啊，我也知道小青龍湯治過敏性鼻炎，效果挺好啊，那我臨床應(yīng)用有效，那你知不知道為什么有效？它的本質(zhì)就是一句話，你要是清楚了這句話，你治起來的效果又不一樣了。什么話呢，就說這種過敏性鼻炎所產(chǎn)生的癥狀啊，我們所說流清涕、打噴嚏，它的本質(zhì)啊就是寒飲。所以說你看所有的或然癥啊，包括其實(shí)這個(gè)傷寒論的條文已經(jīng)說得很清楚了，叫傷寒表不解，心下有水氣，說的這么清楚這么肯定，但我相信在我沒給大家講之前，其實(shí)很多人對(duì)小青龍湯還是稀里糊涂的。只知道它能治感冒、它能治有痰、它能治鼻。張仲景已經(jīng)告訴我們了，因?yàn)樗麤]有辦法說我們可以給他加粗加黑。傷寒表不解心下有水氣，所以說小青龍湯的藥物組成它有半個(gè)麻黃湯半個(gè)桂枝湯。那么它一定是本身偏于表的，對(duì)吧，麻黃桂枝芍藥那么本身呢就是有這個(gè)基礎(chǔ)。好了，那么就是說它是有這個(gè)表不解的。然后重點(diǎn)在這“心下有水氣”，這是核心。也就是說它和麻黃湯桂枝湯的不同在哪里呢？桂枝湯和麻黃湯可能就是一個(gè)單純的表證，小青龍湯多了一個(gè)水氣，心下有水飲。那么說到這我們要引入一個(gè)概念了，傷寒金匱里面四飲，這四飲我們接下來也會(huì)講到涉及到。金匱要略里有明確的條文有非常精準(zhǔn)的概念。那么我們研究咳嗽喘這類疾病包括水腫，如果說這四飲你還是不是很清楚稀里糊涂的話那可能你就很難深入的了解。所以說我們課后你可以自己去把四飲的概念找一下，頭腦非常清晰的有一個(gè)框架知道四飲到底指的什么。那好了，所以我想了想給大家來個(gè)重點(diǎn)就是說當(dāng)再次提到小青龍湯你頭腦中能不能馬上反應(yīng)出來小青龍湯是干什么的、它對(duì)應(yīng)的是什么，它對(duì)應(yīng)的就是一個(gè)傷寒的表證，心下也好大概胸中的位置也好，它是偏寒的水飲，所以本身它的性質(zhì)偏寒。小青龍湯是一個(gè)偏寒的水飲，就是這么一個(gè)本質(zhì)的東西，你抓到了，小青龍湯在你腦子里馬上呈現(xiàn)出這種感覺了，那么它的主方也就出來了。你要了解張仲景的思路，思維的法度。這個(gè)飲是什么飲呢？在條文里說了，這個(gè)飲說它治療溢飲，它能治療溢飲，但這四飲往往是相互交叉的，不可能說它是什么飲就是什么飲，它還帶有一定的支飲或者是水飲。它的本質(zhì)就是痰飲，最開始四飲的基礎(chǔ)就是痰飲，脾胃虛導(dǎo)致水飲不化形成痰飲，流于四肢形成溢飲，上沖胸膈形成支飲。這些癥狀，干嘔、水停于胃繼而上逆，發(fā)熱而渴、水飲襲肺，或渴、水蓄正津不行，或利、水飲漬入腸間，或噎、水逆于上，或小便不利少腹?jié)M、水飲停而不行，或喘者、水氣犯肺。我們經(jīng)常會(huì)問患者你渴不渴，有的患者說渴，有的患者說不渴，醫(yī)生要明白渴說明什么，不渴說明什么。我記得我在大學(xué)學(xué)到這塊的時(shí)候，有口干欲飲，有口干不欲飲，當(dāng)時(shí)我印象只要里面有水飲他就是口干不欲飲，因?yàn)榭诟伤袩幔抢锩嬗兴嬙诙轮?。那么通過今天的條文我們要清楚，當(dāng)里面有寒飲的時(shí)候有飲就不一定不渴，如果里面的飲寒的時(shí)候它是渴啊，反之當(dāng)寒邪不重的時(shí)候它就不渴。這很好理解。這個(gè)渴與不渴下面條文單獨(dú)說。我們看，或利、水飲漬入腸間，包括大便糖稀這都有水飲?；蛞⑺嬗谏?，或小便不利少腹?jié)M、水飲停而不行，或喘者、水氣犯肺。我們看這個(gè)，傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。那么這條重點(diǎn)說了渴與不渴，那么前面就不解釋了。咳而微喘發(fā)熱，這是太陽表證的癥狀。它這說了，前面它是不渴的，因?yàn)槔锩嫠泻嬀筒豢事?，?dāng)他喝了藥以后呢開始渴了，想喝水了，說明寒邪去了一些，那么我們?cè)龠M(jìn)一步用小青龍湯溫化這個(gè)寒邪。那么核心還是飲，而且是偏寒的。

小青龍湯組方分析

上次我已經(jīng)說了，教大家的都是方法，那個(gè)子方拆解我再說兩句。比如說這個(gè)子方拆解出來的芍藥甘草湯、桂枝甘草湯、麻黃甘草湯、半夏干姜散，實(shí)際上我說在這個(gè)地方他才是最有意義的正是后三個(gè)半湯，半個(gè)桂枝湯半個(gè)麻黃湯半個(gè)苓甘五味姜辛夏湯，反而前面芍藥甘草湯桂枝甘草湯意義不大，但是你必須有這個(gè)過程。小青龍湯你想不起來了，麻黃湯桂枝湯令甘五味姜辛夏湯你知道干嘛的吧，這就是子方拆解的意義所在。

那也就是說有了水飲怎么辦呢？有了寒飲怎么辦呢？那它對(duì)應(yīng)的方根一點(diǎn)一點(diǎn)來，那么一說寒飲，這里面提出來一個(gè)非常重要的法，干姜細(xì)辛五味子，溫化寒飲的絕妙組合。恰恰是因?yàn)樾∏帻垳锩娓山?xì)辛五味子，它就是單刀直入溫化寒飲，所以它能起到非常好的作用。

小青龍湯藥物劑量經(jīng)驗(yàn)

那好了，回到今天我們非常耀眼的題目，很多人都是奔著這個(gè)來的，治療過敏性鼻炎的不傳之秘。那我們很多人都知道小青龍湯治療過敏性鼻炎，其實(shí)我跟很多同行經(jīng)常會(huì)分享這個(gè)經(jīng)驗(yàn)，其實(shí)這個(gè)東西，就說經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)驗(yàn)還不一樣。為什么呢？因?yàn)槲覀冊(cè)谂R床上遇見的病例是有限的，其實(shí)你對(duì)一個(gè)方真正的了解真的需要大量的病例，而我在這方面確實(shí)是。我之前其實(shí)講過，那是很早以前我真的很有發(fā)言權(quán)，因?yàn)槲矣眯∏帻垳委熯^敏性鼻炎是大量的。不敢說比每個(gè)人都多，但是可能我是遙遙領(lǐng)先的，因?yàn)槲抑委熯^大批量的患者。那么正是因?yàn)槲抑委熯^大批量的患者，同樣兩個(gè)人真的就是一個(gè)過敏性鼻炎又沒有其他明顯的癥狀的時(shí)候，瞅著癥狀一模一樣的時(shí)候，有一個(gè)人就見效了，一個(gè)人就沒見效，你在這個(gè)時(shí)候你那種心情啊，你真覺得中醫(yī)真不像我們想的那么簡單。所以我在整個(gè)學(xué)中醫(yī)的過程中我也在致力的去解密這個(gè)過敏性鼻炎，我怎么樣能讓我的治愈率再上一個(gè)臺(tái)階， 你可能大部分過敏性鼻炎能治好，但是就有幾個(gè)治不好，那就說你要一個(gè)一個(gè)細(xì)節(jié)去攻破。我們中醫(yī)絕對(duì)不能一方治一病一方打天下，這個(gè)不現(xiàn)實(shí)也不可能，你需要做的是把一個(gè)方的病機(jī)解透，把一個(gè)方用好，然后再去研究一個(gè)病，一個(gè)病呢它為什么沒治好，一定是病機(jī)還有偏差。那我們回過來說，如果病機(jī)沒偏差就是小青龍湯證，但你還沒治好，今天我們講的是這個(gè)所謂不傳之秘。也許有人比我經(jīng)驗(yàn)還豐富，今天我分享一下我的經(jīng)驗(yàn)。有四點(diǎn)，第一個(gè)關(guān)于麻黃的用量，第二個(gè)關(guān)于細(xì)辛的用量，第三個(gè)就是小青龍湯和小青龍湯加石膏它們的差別，而且我在后期用小青龍湯加石膏反而更多。那么麻黃我以前也說過，很多人給我提了一些方法，比如說用杏仁制約這個(gè)麻黃的一些副作用，用石膏可以制約。這里有一個(gè)問題，我們不是要去制約，因?yàn)榻?jīng)方還是有嚴(yán)格的法度，包括麻黃石膏用量的比例是很精確的。當(dāng)石膏小于麻黃等于麻黃大于麻黃，它整個(gè)方的方向就變了，所以說去制約我覺得不是根本之道，那你還是要從最初的法度去理解這事。那么在這個(gè)方里，問題最大的還是麻黃，因?yàn)樵谀骋荒戤?dāng)我大量用小青龍湯的時(shí)候反饋還是挺多的，很多患者出現(xiàn)心慌、失眠這樣的一些反應(yīng)，嚴(yán)重的就是一晚上沒睡著。所以在這里我建議麻黃的用量在五克到八克之間更省心一些，但實(shí)際上用到十克也沒問題，即便是患者出現(xiàn)了一些所謂的心跳加速或者失眠，咱們中醫(yī)上有暝眩反應(yīng)，我覺得這個(gè)有反應(yīng)更好，關(guān)鍵問題是他的過敏性鼻炎的癥狀有沒有解決，他的感冒咳嗽治沒治好，這是核心問題。第二個(gè)是關(guān)于細(xì)辛的用量，細(xì)辛不過錢。我之前說過我在本科實(shí)習(xí)時(shí)的老師用細(xì)辛都是量比較大的然后蓋個(gè)小紅章，那時(shí)候我特別的羨慕，因?yàn)槟菚r(shí)候課本上說細(xì)辛不過錢，而我那個(gè)老師就用那么大的量，每個(gè)方都用。我現(xiàn)在在使用的過程中其實(shí)麻黃那個(gè)我感覺比較明確，細(xì)辛我至始至終用量比較小，一般都用五克，沒有出現(xiàn)過什么不良的反應(yīng)。整個(gè)我用量幾百例小青龍湯的方，有兩個(gè)人出現(xiàn)過劇烈的頭痛惡心和嘔吐，我懷疑可能是細(xì)辛產(chǎn)生問題但是不確定。其實(shí)它通過煎煮沒有什么太大的毒性，它的毒性是生的時(shí)候會(huì)有毒性。很多醫(yī)家提出來就說這個(gè)細(xì)辛在蒸煮的時(shí)候你要把蓋打開，要讓它這種有毒性的揮發(fā)出去，不揮發(fā)出去的話會(huì)產(chǎn)生毒素的作用。但是我現(xiàn)在在藥房用的是機(jī)器，在煎煮的過程中是沒有出去的，那么所以在這種情況下我的細(xì)辛用量還是偏小的，在安全的范圍內(nèi)。但是這個(gè)細(xì)辛的用量還是非常重要的，有時(shí)候如果說我們自己在煎煮的時(shí)候我建議可以量稍微大一點(diǎn)。第三個(gè)說一下小青龍湯加石膏，因?yàn)槲覀儚姆阶拥谋砻鎭砜词嗍且粋€(gè)辛寒，比如我們見到的這個(gè)鼻涕發(fā)黃或者有一些熱像的時(shí)候加，那么可以這么理解，但石膏它本身肯定是一個(gè)寒的?；颊咄呛疅徨e(cuò)雜的，我們用小青龍湯的指證一定是里寒，但是會(huì)有一些表熱外熱，那么石膏呢起一個(gè)制約的作用，那么同時(shí)它也能讓一些飲向下走。所以說小青龍湯加石膏呢我覺得在臨床的應(yīng)用上就是有一些熱像的時(shí)候它來制約一下小青龍湯里面過于辛溫的這些藥物。最后一點(diǎn)其實(shí)也是很重要的，如果你在臨床上用的時(shí)候往往又最容易被我們忽視。其實(shí)我自己在用的時(shí)候，有時(shí)候吧，去囑咐的比較細(xì)，有時(shí)候忙忙活活的也忘記它的服用方法。它的服用方法其實(shí)非常理想的應(yīng)該是桂枝湯的服用方法，最理想的狀態(tài)是服完以后微微發(fā)汗。那么為什么呢？我們知道我們分析那么半天，它是一個(gè)寒飲對(duì)吧，心下有水氣，這個(gè)水氣通過小青龍湯要把它化掉，化掉怎么排出去？是通過汗排出去。因?yàn)樗邪雮€(gè)桂枝湯半個(gè)麻黃湯，它本身是一個(gè)發(fā)汗劑。所以說，如果你服完以后是喝熱粥也好蓋被子也好，微微發(fā)汗。

干貨在這里

小青龍湯就講到這里了，有微信群里學(xué)員和我交流，說老師今天講得很好。我知道了，小青龍湯治過敏性鼻炎效果很好。我聽這個(gè)學(xué)員這樣一說反而生出幾分擔(dān)心了，因?yàn)榕R床上某方治某病一定是坑，而且是大坑。一旦有了這種觀念，醫(yī)術(shù)就很難進(jìn)步了。所以在這里還是要給大家引個(gè)路，再論述一下過敏性鼻炎治療的思路。

如果從水飲邪氣的角度，要看飲邪的具體情況，也就是飲邪也要分表里寒熱，如果是個(gè)水熱互結(jié)的飲邪，用小青龍湯就完全南轅北轍了。怎么來分辯飲邪的性質(zhì)呢？舌苔、脈象及問診都可以給我們足夠的信息，執(zhí)一方不如執(zhí)一法。今天講小青龍湯只是拋磚引玉，真正要給大家的是思路而不是一個(gè)方子。

再如果從六經(jīng)的角度，過敏性鼻炎的癥狀可能是太陽太陰合病，可能是太陽陽明合病，可能是太陽少陰合病，還有可能單純是一個(gè)太陽病。治療思路和用藥自然又完全不同了。

大家如果真的參透我最后講的這兩段內(nèi)容，過敏性鼻炎的治療真的就是小case了。