一、社保病人須知

（一）住院事項(xiàng)

1、參保人辦理住院，必須提供《醫(yī)保手冊》和身份證原件，如未能及時(shí)提供的，必須入院后48小時(shí)內(nèi)提供，否則，出院時(shí)按自費(fèi)結(jié)算。

2、入院須繳納一定數(shù)額的住院押金。

3、交通事故致傷且有第三方責(zé)任的、致傷、違法犯罪致傷、酗酒、斗毆、自殺、醫(yī)學(xué)美容、自殘等入院的不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。

4、有下列情況，須提供以下相關(guān)資料：

（1）由于自身原因意外致傷的，須填寫住院收費(fèi)處提供的《醫(yī)療保險(xiǎn)意外事故傷害登記表》；

（2）交通事故屬自己責(zé)任的，須提供當(dāng)年年審的駕駛證原件和行駛證原件，已經(jīng)報(bào)警處理的，則還須提供交警出具的責(zé)任認(rèn)定書。屬于他人責(zé)任，不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。

（3）宮外孕的，須提供結(jié)婚證原件；

（4）城鄉(xiāng)居民流產(chǎn)、引產(chǎn)或施行計(jì)劃外懷孕手術(shù)的須提供計(jì)生部門的證明原件；

（5）城鄉(xiāng)居民生育的，須提供計(jì)劃生育服務(wù)證（即《準(zhǔn)生證》）原件；

（6）城鄉(xiāng)居民嬰兒隨母當(dāng)年度報(bào)銷的，須提供計(jì)劃生育服務(wù)證（即《準(zhǔn)生證》）原件，嬰兒《出生證》原件。

5、由于本院醫(yī)療條件原因或因病情需要，參保人需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治的，須由主診醫(yī)生填寫《陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請表（轉(zhuǎn)診）》，并由我院醫(yī)務(wù)科及社保局審批。

（二）特殊門診事項(xiàng)

1、參保人持特殊門診醫(yī)療手冊（卡）到選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按核定的月定額直接在醫(yī)院結(jié)算。

2、特殊門診的申辦：參保人填寫《城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)特定項(xiàng)目審批表》，經(jīng)首診醫(yī)院診斷并加具意見后，到所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核批復(fù)，經(jīng)審核批準(zhǔn)后，領(lǐng)取特殊門診醫(yī)療手冊（卡）。

所需資料包括①近一年（10次）記錄完整的門診就醫(yī)病歷；②相關(guān)項(xiàng)目檢查（檢驗(yàn)）結(jié)果報(bào)告單；③本人免冠彩色近期照片3張；④本人《醫(yī)保手冊》；⑤身份證原件。

二、住院基本醫(yī)療待遇

參保人因病住院，可按規(guī)定享受住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。住院前72小時(shí)內(nèi)在門（急）診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由參保人在醫(yī)院結(jié)算后到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按零星報(bào)銷，統(tǒng)籌支付比例按住院比例，不扣起付線。

住院醫(yī)保待遇計(jì)算公式：統(tǒng)籌金額=（住院醫(yī)療總費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)-自費(fèi)項(xiàng)目-自付項(xiàng)目）×統(tǒng)籌基金支付比例

①住院基本醫(yī)療：指符合基本醫(yī)療藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)等各項(xiàng)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用。

②待遇支付標(biāo)準(zhǔn)：參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金支付比例要根據(jù)醫(yī)院的級別來確定。

＊陽江市人民醫(yī)院屬于三級醫(yī)院。

＊六個病種不扣起付線：

①各種惡性腫瘤（含保守治療、手術(shù)及術(shù)后放、化療和非放、化療治療）；

②血友病；

③地中海貧血；

④精神分裂癥；

⑤腎臟、肝臟、心臟移植手術(shù)和心臟瓣膜置換術(shù)；

⑥骨關(guān)節(jié)置換術(shù)。

三、特殊門診醫(yī)療待遇

按參保人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按月定額，當(dāng)月定額當(dāng)月有效，不滾存，不扣起付線，按住院比例報(bào)銷。參保人同時(shí)患有兩種或以上病種的，以最高病種定額+其他病種定額的20%合并計(jì)算。

＊一個自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計(jì)支付參保人住院基本醫(yī)療、特殊門診待遇不超過統(tǒng)籌支付最高支付限額。

四、其他報(bào)銷途徑

以下報(bào)銷途徑均由商業(yè)保險(xiǎn)公司承保，符合條件的參保人可持相關(guān)資料到所屬縣區(qū)的行政服務(wù)大廳保險(xiǎn)公司窗口申請報(bào)銷。

（一）城鎮(zhèn)職工高額醫(yī)療保險(xiǎn)及公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)

1、職工高額醫(yī)療保險(xiǎn)：參保人一個自然年度內(nèi)符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到5萬元以上的可申請高額醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，具體分兩段賠付：一是5萬至8萬元部分按60%賠付，二是8萬元以上部分按90%賠付，一年最高封頂額為20萬元。

2、公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)：參加公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人在社?；踞t(yī)療報(bào)銷后對符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷90%，一年最高封頂額為20萬元。

（二）城鄉(xiāng)居民高額保險(xiǎn)及二次補(bǔ)償保險(xiǎn)（大病保險(xiǎn)）

1、城鄉(xiāng)醫(yī)療高額保險(xiǎn)：參保人一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付已達(dá)10萬元封頂以上符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷70%，一年最高封頂額為10萬元。

2、二次補(bǔ)償保險(xiǎn)（大病保險(xiǎn)）：參保人一個自然年度內(nèi)符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，個人自付累計(jì)超過1萬元以上的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷50%，一年最高封頂額為10萬元。