山東省交通醫(yī)院ERCP技術(shù)培訓(xùn)樂奧學(xué)院第三期學(xué)習(xí)班（國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目），于2017年04年13-14日在ERCP會議室舉行。子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）有幸參會，學(xué)習(xí)并記錄下部分手把手培訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容摘要分享如下：

一、培訓(xùn)班開幕式：

1、張锎主任致開幕詞：

2、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)講話：

3、原肝膽外科孫文生主任講話：自己從1974年開始從業(yè)，也是從懵懂開始，工作熱情最重要?，F(xiàn)在內(nèi)鏡診療技術(shù)發(fā)展很快，也看到了一些弊端，有些醫(yī)生注重治療，忽視診斷，重視疾病，忽略整體。其實(shí)消化內(nèi)科醫(yī)生做膿腫內(nèi)引流效果好，有些屬于外科領(lǐng)域的治療行內(nèi)科治療風(fēng)險(xiǎn)很大，要知道適可而止，根據(jù)自己的技術(shù)特點(diǎn)開始工作，這就是做醫(yī)生的良心。肝內(nèi)外膽管疾病各有各的處理辦法，目前我院各種膽道結(jié)石取凈率可以達(dá)到98%以上了。部分肝內(nèi)膽管結(jié)石病例可以不手術(shù)通過PTCS解決。

4、樂奧公司領(lǐng)導(dǎo)講話：

5、張锎主任開幕式總結(jié)：感謝德高望重的孫主任帶病參加本次學(xué)術(shù)會議，剛才孫主任給我們傳達(dá)了實(shí)際工作中的一些理念，ERCP技術(shù)并非適合于所有膽胰疾病。我們要秉承和認(rèn)真學(xué)習(xí)郭學(xué)剛教授的5大理念：5個(gè)W原則，包括哪些病人該做？怎么做？誰來做？何時(shí)做？做完了怎么辦？可不可以不做？ERCP操作新手往往是熱情高漲，但困難重重。超過500例操作經(jīng)驗(yàn)應(yīng)該是熟練，應(yīng)該懂得如何解決困難，超過1000例操作的可以算高手了，應(yīng)該知道如何規(guī)避困難的出現(xiàn)。今天手把手培訓(xùn)增加一個(gè)環(huán)節(jié)，就是操作者先分析病情，設(shè)計(jì)出診療思路，再?zèng)Q定治療方案。包括術(shù)前設(shè)計(jì)和術(shù)中設(shè)計(jì)兩個(gè)環(huán)節(jié)。

二、ERCP手把手培訓(xùn)教學(xué)：

1、第一個(gè)是張锎主任演示病例：

病例1：患者李**,女, 89歲，主訴：右上腹疼痛伴發(fā)熱40余天。肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶64.8U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶93.9U/L、總膽紅素21.7umol/L、直接膽紅素5.6umol/L、間接膽紅素16.1umol/L。2017-4-11MRCP提示：腹腔內(nèi)肝胃間隙占位，膽總管末端結(jié)石并膽系擴(kuò)張膽囊多發(fā)結(jié)石、膽囊炎；2017-4-11肝膽CT：腹腔內(nèi)肝胃間隙占位，提示血管源性腫瘤可能性大，膽總管末端結(jié)石并膽系擴(kuò)張，膽囊多發(fā)結(jié)石 ，膽囊炎。診斷：1.膽總管結(jié)石伴膽管炎 2.膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 3.腹腔腫瘤。擬行治療方式：ERCP、EST、膽道球囊擴(kuò)張、取石、鼻膽管引流術(shù)。

演示專家：張锎主任：根據(jù)患者家屬要求和該病人病情特點(diǎn)，我們設(shè)計(jì)的方案是是減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，故行ERCP術(shù)解決最主要問題，把膽管處理干凈，患者家屬不同意行LC。但是我們術(shù)前仍有責(zé)任告知，術(shù)后有可能需要再進(jìn)一步處理膽囊?；颊吣懩掖蟮脑颍且?yàn)閴馗共拷Y(jié)石梗阻有關(guān)。膽囊的情況ERCP術(shù)后一定要注意CT復(fù)查。操作時(shí)患者是左側(cè)臥位，必要時(shí)可左側(cè)俯臥位。本次培訓(xùn)班ERCP手術(shù)使用的耗材全部都是常州樂奧公司生產(chǎn)的，我們用過的國產(chǎn)耗材里算是性價(jià)比很不錯(cuò)的了。雖然比進(jìn)口大品牌還有差距，但是樂奧公司研發(fā)不錯(cuò)，逐漸在縮小這個(gè)差距。現(xiàn)在是進(jìn)胃，是“抬頭看路，低頭看路”，這個(gè)乳頭非常大，在腸內(nèi)表現(xiàn)出“C”字形，應(yīng)該是在壺腹段的一個(gè)嵌頓結(jié)石，插管操作難度會比較大?，F(xiàn)在插管，用切開刀提起乳頭縮短通道?，F(xiàn)在把乳頭腸內(nèi)段縮短一點(diǎn)，但是仍然軸向?qū)Σ簧?。必要時(shí)可以預(yù)切開，行“開窗術(shù)”。這個(gè)乳頭其實(shí)在診斷明確的情況下常規(guī)插管遇到困難，可以不用猶豫直接采取預(yù)切開開窗的方法，縮短手術(shù)時(shí)間提高效率。開窗可以由下而上，也可以在隆起最高點(diǎn)切，動(dòng)作是放抬舉器，切開層次一定要清楚，像 剝洋蔥一樣。但是一旦出血的話，就會影響視野了。乳頭切開了，沒有看見有粘膜異常的改變，不支持粘膜下腫瘤。從隆起部開窗最大的優(yōu)點(diǎn)是不會進(jìn)胰管，避免了胰腺炎的發(fā)生。插管，送導(dǎo)絲，造影，把膽管顯影充分一些。診斷很清楚，膽總管下段兩塊結(jié)石，最大約1.2cm，肝內(nèi)稍顯影，膽囊管未顯影。因?yàn)樾g(shù)前方案，膽囊及肝內(nèi)膽管就不要刻意充分顯影了?，F(xiàn)在停止操作，需要思考一下，根據(jù)術(shù)前，術(shù)中診斷，乳頭情況，定出技術(shù)路線，也就是怎么做？好，我初步確定不再切開，選擇12mm的氣囊擴(kuò)張，看擴(kuò)張效果用球囊直接取石。因?yàn)樵偾虚_，可能有面臨出血的風(fēng)險(xiǎn)。是取石球囊取還是用網(wǎng)藍(lán)取，取決于膽管的順暢性。擴(kuò)張球囊可以用手打造影劑，無需用壓力泵打，這樣比較安全。這個(gè)習(xí)慣在國內(nèi)各專家觀點(diǎn)有不同。泵和手打的選擇問題。擴(kuò)張球囊建議選擇單級擴(kuò)張球囊，能有效達(dá)到設(shè)計(jì)直徑，重點(diǎn)是便宜。因?yàn)樽畲蟮慕Y(jié)石也不到12mm，所以準(zhǔn)備用取石球囊拖取結(jié)石，出來的這是一個(gè)方形結(jié)石，再進(jìn)球囊看看還有無結(jié)石，打造影劑，顯影良好，沒有結(jié)石殘留，放個(gè)鼻膽管就行了。退鏡發(fā)現(xiàn)胃底有血，估計(jì)是賁門在手術(shù)過程中出現(xiàn)嘔吐，出現(xiàn)了損傷，現(xiàn)在沖洗一下，看看是是否需要進(jìn)行內(nèi)鏡下止血處理，現(xiàn)在沒有出血了，可以退鏡。

張明主治醫(yī)師點(diǎn)評：這例病人乳頭很長，很大，也可以通過插管縮短乳頭，現(xiàn)在用的是開窗法，還一個(gè)辦法是從下段把膽胰共同通道打開，再插管。我們內(nèi)鏡室配備兩位護(hù)士，但都不上臺，由本院醫(yī)生及進(jìn)修生完成，本院麻醉師比較年青，技術(shù)都不錯(cuò)，全部ERCP都不需行氣管插管做，除非心肺功能很差的病人。

2、病例2：丁某，女，73歲，主 訴：右上腹間斷疼痛3年，無皮膚鞏膜黃染，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行磁共振檢查提示“膽系多發(fā)結(jié)石”?；?yàn)檢查未見明顯異常。腹部CT提示：膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石。入院診斷：膽總管結(jié)石伴膽管炎、膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石。

指導(dǎo)老師張锎主任，學(xué)員：泰醫(yī)附院馬大夫，學(xué)員操作經(jīng)驗(yàn)100例左右，學(xué)員思路：擬行ERCP術(shù)，小切開，然后擴(kuò)張，用取石球囊取石。

張主任現(xiàn)場指導(dǎo)及點(diǎn)評：這個(gè)病人為何要做ERCP？是患者要求解決疼痛，膽囊不大，考慮，估計(jì)為膽總管結(jié)石可以性大，所以能不能不切開，單純擴(kuò)張，或盡量小切開，盡量減少Oddi括約肌的損傷。甚至通過碎石，取石，也不盡量切開擴(kuò)約肌。肝內(nèi)結(jié)石是米粒樣，很少，不合并膽管擴(kuò)張，如果行腔鏡膽管切開膽道鏡取石也可以，但投入產(chǎn)出比不好。術(shù)后可能會自行排石。術(shù)后膽囊我們可以做LC。

現(xiàn)在操作中找不到乳頭的話，你可能得先找找是否降段有憩室，好，沖洗后在憩室內(nèi)看見乳頭了?？匆娙轭^不要急著去插管，先去觀察膽管的走向，選擇好軸向很重要。插管后可以先回抽是否有膽汁。此患者駝背很重，拉直就滑脫，現(xiàn)在是在長鏡身下操作，馬大夫接連三次都是胰管。如果沒有抽到膽汁是不可以打造影劑的。如果導(dǎo)絲進(jìn)了胰管了，可以保留，然后再選擇膽管。必要時(shí)也可以沿胰管方向做個(gè)預(yù)切開，目的是把胰膽管的共同通道打開。張锎主任接過來繼續(xù)做，現(xiàn)在保留胰管內(nèi)導(dǎo)絲，雙導(dǎo)絲法，再插管。胰管內(nèi)導(dǎo)絲主要起到挺直乳頭的作用，現(xiàn)在調(diào)整好，導(dǎo)絲進(jìn)去了，透視是膽管方向。交給馬大夫繼續(xù)做。打造影劑，現(xiàn)在可以深插刀，再嘗試?yán)辩R身，造影沒有看見有明顯結(jié)石，膽管有病理性的擴(kuò)張，下一步如何操作？在損傷最小的情況下去處理。 如果想診斷更精致一些可以先IDUS看一看。個(gè)人想法是用氣囊去拖一下，現(xiàn)在用球囊往下拖造影顯示沒有結(jié)石負(fù)影，膽管擴(kuò)張12mm左右?，F(xiàn)在通過ERCP檢查可以排除膽總管結(jié)石的診斷，考慮是膽總管擴(kuò)張?jiān)蚩紤]是乳頭炎性狹窄或Oddi 括約肌功能異常有關(guān)。結(jié)合病人有明顯的腹痛癥狀與飲食有關(guān)，可以考慮做個(gè)小切開，然后選擇了一個(gè)8mm球囊擴(kuò)張，先放置一個(gè)5Fr剪掉側(cè)翼的5cm胰管支架?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)在有泥沙石排出，再進(jìn)球囊拖一拖吧，還是點(diǎn)小碎片結(jié)石排出，建議換網(wǎng)藍(lán)取石-沒有結(jié)石取出，放個(gè)鼻膽管手術(shù)就結(jié)束了。預(yù)防性的胰管支架放置盡量不要超過1個(gè)月，能自行排掉最好，否則就再次內(nèi)鏡取。治療性的胰管支架一般放7Fr的，側(cè)翼不要剪掉。

學(xué)員問：如果不行小切開，擴(kuò)張后容易出血，影響視野，怎么辦？

張主任答：擴(kuò)張后的滲血比較難找出血點(diǎn)，首先避免出血更好，應(yīng)盡量避免過度擴(kuò)張。如果出血可以用稍大的氣囊壓迫止血，要壓5-10分鐘，但注意胰腺炎的合并癥，必要時(shí)植入全覆腹支架壓迫止血。所以如何規(guī)避出血，更重要的是選擇合適的擴(kuò)張球囊擴(kuò)張。

3、例3：患者陰**,男, 76歲，右上腹疼痛2天。谷丙轉(zhuǎn)氨酶154.7U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶216.1U/L、白蛋白33.0g/L、總膽紅素91.7umol/L、直接膽紅素57.9umol/L、間接膽紅素33.8umol/L、淀粉酶297.3U/L、C反應(yīng)蛋白108.4mg/L。2017-4-11MRCP：膽總管下段小結(jié)石，膽囊內(nèi)膽汁淤積，膽囊結(jié)石，膽囊炎，增大膽囊壓迫肝門部膽管。診斷：1.膽總管結(jié)石伴膽管炎，2.膽囊結(jié)石伴膽囊炎。治療方式：ERCP、EST、膽道球囊擴(kuò)張、取石、鼻膽管引流術(shù)。

指導(dǎo)老師張明主治醫(yī)師，學(xué)員：臨朐縣人民醫(yī)院王大夫。

張主任點(diǎn)評：這乳頭開始還好，開始拉，拉時(shí)鏡身變短，鏡頭往里走。對位對線OK后，再鎖定大小鈕，然后整個(gè)手術(shù)過程都在鎖定大小鈕下操作。插管前乳頭位置不要太靠視野中上方，最佳位置是擺在視野的中下1/3,以便刀順著往上挑。診斷很明確，膽總管結(jié)石。ERCP的魅力就在于不斷地遇到困難，不斷地解決困難。這個(gè)病人就是短鏡身無法擺好軸線，馬上改長鏡身，插管成功后在拉直照片子。深插進(jìn)刀，然后再取直鏡身。乳頭擺在視野的中央來操作。

現(xiàn)在短鏡身乳頭切開刀絲顯示不清。導(dǎo)播主持丁輝主任認(rèn)為長鏡身下可能會更好操作一些，現(xiàn)在進(jìn)刀，松鈕，進(jìn)鏡。好，現(xiàn)在視野好的，但長鏡身下操作再靠鏡身調(diào)節(jié)就困難了?，F(xiàn)在切開乳頭了。

張主任：乳頭球囊擴(kuò)張要點(diǎn)：擴(kuò)張時(shí)要抬舉器一定要松，送球囊，推一推鏡身，把上壁視野暴露，以便球囊與膽管方向一致，以防乳頭撕裂。長、大乳頭不主張擴(kuò)張，以免因?yàn)閿U(kuò)張后水腫影響下一步治療。現(xiàn)在結(jié)石已拖取出來了，造影未見有結(jié)石負(fù)影，可以放根鼻膽管就結(jié)束了。

4、病例4：患者石**,男, 54歲，右上腹間斷疼痛不適10余天，有“高血壓”病史10年。

肝功：ALT 166.3U/L、AST 44.6U/L、GT 468.3U/L、ALP 250.3U/L、TB 27.4umol/L、DB 5.6umol/L，2017-4-8 MRCP提示：膽總管末端結(jié)石并膽總管輕度擴(kuò)張、膽囊結(jié)石，膽囊炎；診斷：1.膽總管結(jié)石伴膽管炎 2.膽囊結(jié)石伴膽囊炎。擬行ERCP、EST、膽道球囊擴(kuò)張、取石、鼻膽管引流術(shù)。

指導(dǎo)老師張明主治醫(yī)師，學(xué)員：臨淄區(qū)人民醫(yī)院賈大夫。

現(xiàn)場張主任指導(dǎo)及點(diǎn)評：現(xiàn)在進(jìn)入球腔，十二指腸腔膽汁的顏色還是比較清亮的，說明膽道感染可以不嚴(yán)重。這是一個(gè)憩室內(nèi)乳頭，對有食物潴留的憩室內(nèi)乳頭處理要點(diǎn)：1）用切開刀注水沖洗或用取石網(wǎng)藍(lán)抓取清理憩室內(nèi)食物，再插管操作，以防憩室內(nèi)食物涌出干擾治療。2）要養(yǎng)成只要吸引時(shí)都要把抬舉器松開的習(xí)慣，以免吸引殘?jiān)教e器底座，影響治療。3）憩室內(nèi)乳頭建議先用切開刀把乳頭拔出來，然后轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身靠向乳頭，導(dǎo)絲試探容易成功。4）乳頭插管其實(shí)是輕輕的吻式接觸，不要用力插，太用力又把乳頭頂回憩室內(nèi)了。5）建議把乳頭的位置調(diào)至視野的中下方，把乳頭的緾頭皺壁暴露充分，三點(diǎn)成一線。6）在沒插管前自然狀態(tài)的乳頭就要判斷好切的范圍，因?yàn)椴骞芎笕轭^的結(jié)構(gòu)就不是原始狀態(tài)了。7）乳切開時(shí)，大家注意是先快后慢，盡可能小切開。這個(gè)乳頭賈大夫試的多次仍無法將乳頭順好軸線，多次插管位成功。張锎主任接過來繼續(xù)做，先輕輕靠上乳頭，朝外擰一下，撥到憩室旁，順好軸線，導(dǎo)絲進(jìn)去了，透視一下，膽管。感覺很輕松啊。交給賈大夫繼續(xù)做。造影可見結(jié)石。行小切開，膽道球囊擴(kuò)張后，取石球囊拖取出很多膽泥樣結(jié)石，球囊造影未見結(jié)石負(fù)影，留置鼻膽管，鼻膽管的選擇是膽管粗的時(shí)候放彎的，膽管細(xì)的時(shí)候放直的。鼻膽管引流術(shù)后在拔管之前常規(guī)造影是為你的成功取石留下證據(jù)，以防患者三個(gè)月后結(jié)石復(fù)發(fā)，患者會認(rèn)為你沒取石干凈。鼻膽管引流術(shù)后造影后不能立即拔管，要讓造影劑排6小時(shí)后再拔管，以免造影劑殘留引起發(fā)熱等等并發(fā)癥。

5、病例5：患者吳**,男, 63歲，反復(fù)發(fā)熱1年，上腹部脹痛7天。谷丙轉(zhuǎn)氨酶188.3U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶109.9U/L、總膽紅素161.0umol/L、直接膽紅素98.5umol/L、淀粉酶289.5U/L、C反應(yīng)蛋白160.2mg/L、脂肪酶287.5U/L;血常規(guī)：白細(xì)胞8.60×10^9/L、中性細(xì)胞比率76.30%、血小板83.00×10^9/L、降鈣素原37.24ng/ml。2017-4-11MRCP：膽總管下段結(jié)石并膽系擴(kuò)張，膽囊炎，提示：膽囊泥沙樣結(jié)石。診斷：1.膽總管結(jié)石伴急性膽管炎 2.梗阻性黃疸 3.膽囊結(jié)石伴膽囊炎。治療方式：ERCP、EST、膽道擴(kuò)張、取石、鼻膽管引流術(shù)。

指導(dǎo)老師張明主治醫(yī)師，學(xué)員：煙臺山醫(yī)院王大夫。

現(xiàn)場張主任點(diǎn)評：憩室內(nèi)食糜不要吸，要注水，如果一吸就會把鏡子給模糊了。這里有一個(gè)乳頭旁腫物，下邊有個(gè)小乳頭。沒看到大乳頭。大家說這個(gè)乳頭太小了，張主任講這好像是副乳頭吧，這邊有個(gè)憩室，表面覆蓋食物殘?jiān)?，沖洗干凈后在這里找一下。好的找到了，這是一個(gè)憩室旁乳頭。如果大家都認(rèn)為上邊那個(gè)是大乳頭去插管，會出問題的。所以任何時(shí)候沉住氣慢慢做，萬不可急躁冒進(jìn)，要按規(guī)范來。可以用切開刀進(jìn)入憩室內(nèi)注水，把憩室內(nèi)食糜沖洗干凈。這種扁平乳頭宜小切開,小擴(kuò)張,不適宜做預(yù)切開，這種扁平乳頭往往固定比較好，比較容易插。做乳頭切開時(shí)要點(diǎn):1）抬舉器可以放下，不用抬起來,2）是用鏡子靠過去切?，F(xiàn)在小切開后用8mm的球囊擴(kuò)張。然后網(wǎng)藍(lán)取石成功。再用球囊邊造影邊拖取結(jié)石，無結(jié)石負(fù)影，然后置入鼻膽管。

6、病例6：王某，男，66歲，上腹脹痛伴發(fā)熱1月余。體溫最高39度，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT、MRCP提示膽管擴(kuò)張，腹部B超提示：膽囊泥沙樣結(jié)石?；?yàn)：血常規(guī)、肝功未見明顯異常，腹部CT：膽管泥沙樣結(jié)石。入院診斷：膽總管結(jié)石。擬行ERCP、EST、膽道球囊擴(kuò)張、取石、鼻膽管引流術(shù)。

指導(dǎo)老師張主任，學(xué)員：濱醫(yī)煙臺附院曹大夫，插管、對好位，靠上抬起來，向11點(diǎn)方向，向左上走，進(jìn)去了。切開刀小切開，球囊擴(kuò)，拖取出數(shù)塊黃色膽石，再次球囊上去邊拖邊造影，未見有結(jié)石負(fù)影，置入鼻膽管，手術(shù)結(jié)束。

7、病例7：診斷：1.膽總管結(jié)石伴膽管炎 2.膽囊結(jié)石伴膽囊炎。擬行治療方式：ERCP、EST、膽道球囊擴(kuò)張、取石、鼻膽管引流術(shù)。演示專家：王東教授。

操作經(jīng)過：現(xiàn)在到了降段，因?yàn)殓R子頂住腸壁，所以要保持半腔進(jìn)鏡，以防穿孔。要求拉鏡是平乳頭或者過了乳頭再拉，這樣拉比較輕盈一點(diǎn)，邊拉鏡邊DOWN，把乳頭擺有視野中央，插管成功了，患者左側(cè)臥位術(shù)式膽總管上段不容易有造影劑，小切開，留導(dǎo)絲，然后氣囊擴(kuò)張，進(jìn)球囊時(shí)盡量少用抬舉順，以防抬舉器劃破氣囊，慢慢打，球囊擴(kuò)張時(shí)是即擴(kuò)張又旋轉(zhuǎn)，一般持續(xù)擴(kuò)張1分鐘，一定要避免球囊在擴(kuò)張時(shí)壓迫結(jié)石，要把結(jié)石推上去再擴(kuò)張。球囊擴(kuò)張作用是以保護(hù)十二指腸乳頭的功能，這個(gè)石頭估計(jì)是1.0cm左右,取石球囊是最簡單的，現(xiàn)在用網(wǎng)藍(lán)取石，打造影劑太快了，結(jié)石造影劑推上去了，現(xiàn)在換球囊進(jìn)去拖取石，鏡頭先UP，再組合動(dòng)作取石，石頭出來了，現(xiàn)在再進(jìn)去再看看有無殘余結(jié)石，沒有，可以了，現(xiàn)在乳頭有點(diǎn)出血，可以用這個(gè)取石球囊壓一壓，沒有出血了，放根鼻膽管。

現(xiàn)場張主任點(diǎn)評：有些教授操作整個(gè)過程都是會保留導(dǎo)絲直至結(jié)束，好處是給自己留了退路。膽管合并膽囊結(jié)石，習(xí)慣先ERCP再LC,主要考慮到ERCP不能保證100%成功。如果是有一體式手術(shù)室，也可以先做無菌手術(shù)LC，然后做ERCP，如果ERCP不成功，再繼續(xù)行膽管切開取石。但畢竟現(xiàn)在ERCP幾乎沒有不成功的。

張主任問：國外有文獻(xiàn)報(bào)道說時(shí)不切開單純持續(xù)擴(kuò)張5分鐘可以減少胰腺炎的發(fā)生率。球囊擴(kuò)張是手工擴(kuò)還是加壓泵擴(kuò)比較好一些？

王教授答：球囊擴(kuò)張之中，所謂大、中、小擴(kuò)張是相對的，跟實(shí)際擴(kuò)張撕裂程度有關(guān)，擴(kuò)張一定要慢慢擴(kuò)，擴(kuò)張時(shí)球囊是邊旋轉(zhuǎn)，邊直徑擴(kuò)張，慢是最重要的。注氣泵擴(kuò)張是有優(yōu)勢的，氣量、氣壓數(shù)據(jù)都恒定。

病例8：患者盧**,男, 77歲。右上腹疼痛不適伴發(fā)熱1月，9年前因“膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石”行“膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)”；有高血壓、甲亢病史。肝功：ALT 18.2U/L、AST 17.5U/L、GT 111.8U/L、ALP 148.3U/L、TB 12.2umol/L、DB 3.9umol/L。2017-4-12 MRCP提示：肝總管及膽總管多發(fā)結(jié)石并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊缺如；診斷：1.膽總管結(jié)石伴膽管炎 2.膽囊切除術(shù)后。擬行ERCP、EST、膽道球囊擴(kuò)張、取石、鼻膽管引流術(shù)。

指導(dǎo)老師王東教授，學(xué)員：萊陽中心醫(yī)院陳大夫。

術(shù)前閱片研究治療策略：

學(xué)員問:這么大的結(jié)石，能否放支架去磨？

王教授答：塑料支架磨的話是3個(gè)月要換支架，有1/3-1/2的病人有效。做ERCP的目的診斷明確為何這么多結(jié)石，有無存在狹窄等因素，然后才是治療結(jié)石。安全始終是要放在第一位。

張主任：其實(shí)大家都沒注意到膽總管末段的狹窄。狹窄能否打開是今天能否成功取石的重要因素，術(shù)前已與家屬充分溝通，治療方案一：如果ERCP取石估計(jì)需要分1-2次取石，患者基礎(chǔ)病多，年紀(jì)大，本次爭取在1小時(shí)內(nèi)完成ERCP。方案二、本次直接放置支架，半年后再做第二次，可能會更好做。方案三、如果操作困難，留置鼻膽管，然后外科手術(shù)。

王教授指導(dǎo)操作：進(jìn)鏡時(shí)要慢一點(diǎn)，緩緩的進(jìn)，在賁門部不要DOWN等操作，以免賁門撕裂，到了降段，氣泡多，可以打點(diǎn)袪泡劑。這是個(gè)憩室旁乳頭，接直鏡身，對位，對線好的，先不急插，抬鉗器抬起來，進(jìn)去了，造影，確保導(dǎo)絲進(jìn)了肝內(nèi)而不是膽囊管。大鈕一般比較少鎖定，這是一個(gè)大憩室旁乳頭，刀有點(diǎn)往右偏了，往左一點(diǎn)，抬舉器松一點(diǎn)，刀拉一點(diǎn)，可以切了，冒火花是因?yàn)橘N得不夠緊。手術(shù)考慮第一是安全，第二是有效。進(jìn)12mm球囊，透視看一看馬刻，到了，退一點(diǎn)出來，好了慢慢打，慢慢擴(kuò)，要保持?jǐn)U張時(shí)軸向直，蜂腰消失了，擴(kuò)張1分鐘到了-抽出造影劑松掉球囊-有點(diǎn)結(jié)石出來了，大鈕不要鎖，大鈕鎖對靈活性有影響。進(jìn)奧巴的碎石器，抬起來，進(jìn)去碎石?，F(xiàn)在心率是多少，要用點(diǎn)解痙藥。普通網(wǎng)藍(lán)取石一定要精準(zhǔn)從下往上取，大的不要取，萬一套住了就麻煩了。這個(gè)導(dǎo)絲其實(shí)還是不錯(cuò)的。看看石頭大不大，如果不大的話，就從下邊開始慢慢往上取石了。其實(shí)可以取網(wǎng)藍(lán)進(jìn)去后張開，用水沖一下，把下邊的碎石沖掉。因?yàn)橐鰴C(jī)械碎石，王東教授接過來做。這個(gè)取出來的石頭夠大，如果碎的話，可能會殘留在里邊。下邊的結(jié)石基本沒有了，上邊那顆石頭還是算了吧，操作時(shí)間有點(diǎn)長了，分次取吧。現(xiàn)在放個(gè)支架讓支架與結(jié)石磨一磨，然后放個(gè)鼻膽管保證圍手術(shù)期的安全。波科支架是最軟的一種支架?，F(xiàn)在評估病人情況可以，繼續(xù)把上段的結(jié)石碎掉吧，-好，換個(gè)球囊先把結(jié)石拖下來，再用碎石器碎一下-現(xiàn)在換個(gè)取石網(wǎng)來取吧，-現(xiàn)在取得挺干凈的了，-再用個(gè)球囊來拖一拖-然后放個(gè)鼻膽管就可以了。

9、病例9：患者 呂**,男, 71歲，上腹部脹痛伴發(fā)熱5天，既往 6年前因“食管Ca”曾行“食管癌切除術(shù)”。WBC 3.6×109/L，CRP 54.7mg/L。ALT 350.9U/L、AST 133.5U/L、GT 243.1U/L、ALP 165.6U/L、TB 23.5umol/L、DB 9.0umol/L。2017-4-11 MRCP提示：肝總管及膽總管多發(fā)結(jié)石并膽系擴(kuò)張，膽囊結(jié)石 膽囊炎；診斷：1.膽總管結(jié)石伴膽管炎 2.膽囊結(jié)石伴膽囊炎 3.食管癌術(shù)后。擬行ERCP、EST、膽道球囊擴(kuò)張、取石、鼻膽管引流術(shù)。

指導(dǎo)老師張锎主任，學(xué)員：壽光市人民醫(yī)院袁大夫。

張锎主任：這個(gè)病人術(shù)前預(yù)計(jì)的困難：賁門癌術(shù)后，乳頭位置上移可能不好擺正。膽管走形扭曲，肝總管呈水平，最大的結(jié)石恰好在肝總管，如果需要碎石的話軸線擺不直。

操作過程：插管順利，ERCP操作要盡量用鉛屏防護(hù)，我們這個(gè)鉛屏防護(hù)很好，可以擋住90%的直射線。現(xiàn)在進(jìn)去了，在上面打造影劑，可以在肝總管上面打，這個(gè)膽管有一個(gè)小S型，個(gè)人意見可以做小切開，大擴(kuò)張。注意乳頭小切開大擴(kuò)張是：第一層皺襞切開了，第二、第三層球囊擴(kuò)張撕開了，第四層皺壁是不可以損傷的了。現(xiàn)在乳頭有點(diǎn)偏了，小鈕向左轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn)，拉一拉鏡子，看看能否把乳頭擺正一點(diǎn)。現(xiàn)在干擾利害，血壓有點(diǎn)低，如果血壓升不上來，放個(gè)鼻膽管就結(jié)束了，看看麻醉師有無辦法管理好。準(zhǔn)備一個(gè)14mm氣囊，這是我們最大的氣囊了?，F(xiàn)在麻師把血壓管理好了。好，現(xiàn)在行球囊擴(kuò)張，看不到氣囊，調(diào)一下鏡身，看到兩個(gè)馬刻了，好-一邊看，一邊打，擴(kuò)張，看到蜂腰消失了，擴(kuò)張1分鐘后，抽出造影劑，保留導(dǎo)絲，看看流出來的是血液還是膽汁，如果是血液，可能來自乳頭粘膜或者膽道，必要時(shí)需要再用氣囊壓迫止血。現(xiàn)在用網(wǎng)藍(lán)取石，標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作是：進(jìn)去-打開-固定網(wǎng)藍(lán)-收-推送鏡子-右轉(zhuǎn)-結(jié)石便出來了，已取出了第二塊結(jié)石，-繼續(xù)找第三塊結(jié)石。-這是第四塊了?，F(xiàn)在是要過水平段的膽管了，你看如何處理？先打造影看看，不要打開網(wǎng)藍(lán)去套結(jié)石，一定要判斷好結(jié)石的大小才能套。現(xiàn)在最好用球囊拖下來看看結(jié)石大小再套。一定要學(xué)會提前規(guī)避困難。做好評估再?zèng)Q定下手取石。好，再高一點(diǎn)，進(jìn)入肝總管，拉，不要拉得太緊，以防結(jié)石嵌頓，一定要留有空間，以備碎石。準(zhǔn)備BML碎石器，當(dāng)普通網(wǎng)藍(lán)用，取得出來就取，取不出來就碎。收緊結(jié)石，直接取看看能否取出，出來了。好，球囊上去，打造影劑，只要肝總管一顯影，就可以打氣囊了，往下拖，確定沒有結(jié)石負(fù)影，證明結(jié)石取完了?？偨Y(jié)：袁大夫做的相當(dāng)流暢。這個(gè)病人設(shè)計(jì)的用14mm球囊擴(kuò)張是5顆結(jié)石順利取出的關(guān)鍵。所以說在造影結(jié)束后做好技術(shù)設(shè)計(jì)相當(dāng)重要。

10、病例10：趙某，女，86歲，腹痛4天，加重伴嘔吐2小時(shí)。既往頸椎椎管狹窄手術(shù)、腰椎骨折手術(shù)、股骨頸骨折手術(shù)（右）、高血壓病史、糖尿病病史、帶狀皰疹病史?；?yàn)：AST 51.3、ALT 92.3、ALB 32.3、TBIL 116，DBIL 72，WBC 8.6  HGB 133 腹部CT：膽管結(jié)石、急性胰腺炎。入院診斷：急性胰腺炎、膽總管結(jié)石、心功能不全。經(jīng)ICU支持治療后患者目前胰腺炎明顯緩解。擬行：擬行ERCP、EST、膽道球囊擴(kuò)張、取石、鼻膽管引流術(shù)。

指導(dǎo)老師張锎主任，學(xué)員：濰坊中醫(yī)院肝膽外科付大夫。

操作過程：插管時(shí)把先乳頭皺壁翻起來，把乳頭開口暴露出來，好-插管成功了，造影顯示膽管多發(fā)結(jié)石，計(jì)劃中切開，選擇10mm球囊擴(kuò)張，這個(gè)病人是膽源性胰腺炎的病人，要把共同通道打開，切時(shí)不能切皺壁的粘膜層，要由里往外切。這個(gè)球囊長度只有3cm,打-打-打，持續(xù)擴(kuò)張1分鐘，現(xiàn)在有很多膽泥出來了，拔球囊出來的時(shí)候?qū)Ыz不能出來?，F(xiàn)在進(jìn)一個(gè)取石網(wǎng)藍(lán)，乳頭處理完了之后要學(xué)會用大鈕插網(wǎng)籃，效率高?，F(xiàn)在網(wǎng)藍(lán)碰壁了，松一松抬舉器，有很順的感覺再踏透視看看是否進(jìn)去了。進(jìn)去了-打造影劑，再撈，很多泥沙樣的結(jié)石，再進(jìn)去-打造影劑，現(xiàn)在膽汁比較干凈了。用球囊邊造影邊拖一下，看看還有沒有結(jié)石就可以結(jié)束了。

11、病例11：患者孫**,女, 47歲，膽囊切除術(shù)后1月，皮膚鞏膜黃染6天。谷丙轉(zhuǎn)氨酶229.7U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶164.3U/L、總膽紅素183.6umol/L、直接膽紅素106.6umol/L、間接膽紅素77.0umol/L。MRCP、肝膽CT：肝內(nèi)膽管及肝門部膽管擴(kuò)張，提示膽總管上段狹窄，肝門區(qū)囊狀影，提示膽瘺，膽囊缺如。診斷：1.梗阻性黃疸 2.膽管狹窄 3.膽囊切除術(shù)后。治療方式：ERCP、EST、膽道支架置入術(shù)。

指導(dǎo)老師張锎主任，學(xué)員：鄒平人民醫(yī)院消化科陳大夫。

張锎主任：這個(gè)病人是外院做LC 術(shù)后一個(gè)月，考慮有膽管損傷。有黃大便，根據(jù)MRCP無法確定膽總管是否完全中斷，希望能置入支架慢慢擴(kuò)張，避免再手術(shù)。

操作過程：插乳頭了，進(jìn)導(dǎo)絲，沒有感覺，稍向左上找方向，導(dǎo)絲退回來，再進(jìn)，進(jìn)胰管了，再退回來，再進(jìn)，還是胰管。張锎主任接過來繼續(xù)做，刀子向11點(diǎn)的方向輕輕挑，鏡子稍稍向左轉(zhuǎn)，看著刀子是沿左上滑進(jìn)去了，透視，是膽管。這是一個(gè)膽總管損傷的病人。造影顯示膽總管上段完全截?cái)嗔?。?dǎo)絲完全上不去。試一下球囊，現(xiàn)在用球囊頂住造影，沒有“冒煙”現(xiàn)象。球囊壓力大，球囊頂回來了，左側(cè)有少許造影劑外漏，那就明確診斷行了，操作結(jié)束。這個(gè)病人下一步非手術(shù)不可了，術(shù)后我們再跟家屬溝通一下。要注意這個(gè)病人的溝通語言和技巧。

子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）2017-04-13至2017-04-16理整于山東省交通醫(yī)院。感謝張锎主任給予的學(xué)習(xí)平臺和學(xué)習(xí)機(jī)會。本次聽課感受最深的張锎主任ERCP操作寶典如下：心法：ERCP的魅力就在于不斷地遇到困難，不斷地解決困難。最上上策就是提前預(yù)判到困難，提前規(guī)避困難而不讓困難發(fā)生再去解決困難。ERCP就是這么具有挑戰(zhàn)性，你永遠(yuǎn)也不知道下一個(gè)病人的難易性，所以操作前要先分析病情，設(shè)計(jì)出診療思路、方案和預(yù)案。操作要領(lǐng)：1、操作時(shí)患者左側(cè)臥位，必要時(shí)可左側(cè)俯臥位。2、進(jìn)胃是“抬頭看路，低頭走路”。3、鏡子抵降段時(shí)是頂住腸壁的，所以要保持半腔進(jìn)鏡，以防穿孔。要求拉鏡是平乳頭或者過了乳頭再拉，這樣拉比較輕盈一點(diǎn)，邊拉鏡邊DOWN，把乳頭擺有視野中央。4、操作中找不到乳頭的話，你可能得先找找是否有憩室。正常位置沒有，一般在水平段。再?zèng)]有回來找球降交界處。5、看見乳頭不要急著去插管，先去觀察乳頭原始形態(tài)，皺襞層次，膽管的走向，選擇好軸向很重要。對位對線OK后，再鎖定大小鈕，然后整個(gè)手術(shù)過程都在鎖定下大小鈕下操作。6、ERCP操作要盡量用鉛屏防護(hù)，可以擋住90%的射線。7、插管前乳頭位置不要太靠視野中上方，最佳位置是擺在視野的中下1/3,以便刀順著往上挑，輕柔挑起來再順軸線，進(jìn)導(dǎo)絲。8、短鏡身下操作困難，可改為長鏡身下插管，深導(dǎo)絲成功后再深插進(jìn)刀，然后再取直鏡身。新手操作時(shí)整個(gè)過程最好都保留導(dǎo)絲直至結(jié)束。憩室內(nèi)乳頭操作時(shí)也是如此。9、對有食物潴留的憩室內(nèi)乳頭處理要點(diǎn)：1）處理干凈再插管。憩室內(nèi)食糜不要吸，要注水，如果一吸就會把鏡子給模糊了。應(yīng)用切開刀注水沖洗或用取石網(wǎng)藍(lán)抓取清理憩室內(nèi)食物，再插管操作，以防憩室內(nèi)食物涌出干擾治療，以防騎虎難下。2）要養(yǎng)成只要吸引時(shí)都要把抬舉器松開的習(xí)慣，以免吸引殘?jiān)教e器底座，影響治療。3）憩室內(nèi)乳頭建議先用切開刀把乳頭擰拔出來，然后轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身靠向乳頭，導(dǎo)絲試探容易成功。4）乳頭插管其實(shí)是輕輕的吻式接觸，不要用力插。5）在沒插管前自然狀態(tài)的乳頭就要判斷好切的范圍，因?yàn)椴骞芎笕轭^的結(jié)構(gòu)就不是原始狀態(tài)了。10、乳頭切開時(shí)要點(diǎn):1）切時(shí)不能切皺壁的粘膜層，要由里往外切。2）抬舉器可以放下，不用抬起來，用鏡子靠過去切。3）乳頭切開時(shí)，注意是先快后慢，盡可能中小切開。切開效率高主要是保持適度的貼合力11、乳頭球囊擴(kuò)張要點(diǎn)：1）進(jìn)球囊時(shí)盡量少用抬舉器，以防抬舉器劃破氣囊，慢慢打，球囊擴(kuò)張時(shí)是即擴(kuò)張又旋轉(zhuǎn)，一般持續(xù)擴(kuò)張1分鐘，一定要避免球囊在擴(kuò)張時(shí)壓迫結(jié)石，要把結(jié)石推上去再擴(kuò)張。球囊擴(kuò)張作用是以保護(hù)十二指腸乳頭的功能。2）擴(kuò)張時(shí)要抬舉器一定要松，送球囊，推一推鏡身，把上壁視野暴露，以便氣囊與膽管軸方向一致，擴(kuò)張很均勻。3）擴(kuò)張球囊可以用手打造影劑，也可以用需用注液泵打，這樣比較安全。擴(kuò)張球囊建議選擇單級擴(kuò)張球囊，比較穩(wěn)定，比較便宜。長、大乳頭不主張擴(kuò)張，以免因?yàn)閿U(kuò)張后水腫影響下一步治療。12、注意乳頭小切開大擴(kuò)張是：第一層切開了，第二、第三層球囊擴(kuò)張撕開了，第四層皺壁是不可以損傷的了。13、處理后的乳頭要學(xué)會用勾大鈕的方式插網(wǎng)籃。進(jìn)球囊或網(wǎng)藍(lán)碰壁了，松一松抬舉器，有很順的感覺再踏透視看看是否進(jìn)去了。14、網(wǎng)藍(lán)取石標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作是：進(jìn)去-打開-原位出網(wǎng)，精準(zhǔn)套石，固定網(wǎng)藍(lán)-收-推送鏡子-右轉(zhuǎn)-結(jié)石便出來了，普通網(wǎng)藍(lán)取石一定要精準(zhǔn)從下往上取，大的不要取，萬一套住了就麻煩了。用普通取石網(wǎng)籃取石一定做好評估再下手取石。如果不大的話，就從下邊開始慢慢往上取石。網(wǎng)籃粘著結(jié)石時(shí)不要插膽管，要沖凈再插，以免誤入胰管。如果石頭又多又大，操作時(shí)間過長，可以分次取，放個(gè)支架讓支架與結(jié)石磨一磨，然后放個(gè)鼻膽管保證圍手術(shù)期的安全。

張主任操作演示

張主任手把手教學(xué)。

語音摘錄內(nèi)容不全，謹(jǐn)供各位老師參考。語音摘錄內(nèi)容可能存在不正確的地方，請各位老師批評指正，謝謝！

聲明：以上為子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）個(gè)人學(xué)習(xí)筆記，如有錯(cuò)記、漏記、記錄不完整等情況，純屬于本人問題，與授課老師無關(guān)。