【關(guān)鍵詞】  ERCP

        摘 要: 膽胰疾病是臨床上常見的疾病，其診斷依據(jù)主要靠影像學(xué)檢查。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，膽胰疾病的影像學(xué)檢查技術(shù)也在不斷補充和完善，已形成包括X線造影、B超、CT、MRCP及ERCP和PTC等完整的檢查體系。如何評價這些檢查方法的作用、價值與限度，加以合理應(yīng)用，對膽胰疾病的診斷至關(guān)重要，也是進(jìn)行外科或內(nèi)科以及介入治療的首要前提。對幾年來在膽胰疾病的影像學(xué)診斷和治療方面的發(fā)展概況進(jìn)行綜述，重點探討ERCP、CT和MRCP在膽胰疾病診斷及治療中的價值。
      
       關(guān) 鍵 詞: ERCP;CT;MRCP;膽胰;診療

     1 CT在膽胰疾病診斷及治療中的應(yīng)用價值

       自從70年代CT應(yīng)用于臨床以來，膽胰疾病診斷的準(zhǔn)確性也在不斷提高。1982年Baron提出CT對膽管梗阻部位和病因診斷的準(zhǔn)確性分別為88%和70%;1991年P(guān)asanen提出對原發(fā)性膽管梗阻疾病診斷的敏感性為77%，特異性為96%。Pasanen等認(rèn)為CT對胰腺腫瘤的診斷是較敏感的影像技術(shù)之一，但對梗阻部位腫塊的鑒別有一定困難，尤其是局限型和彌漫型胰腺炎與腫瘤疾病的鑒別。Tobajas提出CT對胰腺上部和壺腹部梗阻是最有效的影像方法，其敏感性為89.1%。CT診斷膽管結(jié)石的敏感性為83%，對壺腹腫瘤的敏感性為75%。對胰腺腫瘤和胰腺炎的診斷準(zhǔn)確性為87%和88%。另外，Schulte在CT對膽胰疾病診斷的研究中分析了肝門部肝總管和胰頭膽總管2個水平上的觀察結(jié)果，證明膽總管下端局限性同軸型管壁增厚的原因是胰腺炎引起的膽總管周圍炎癥和胰腺內(nèi)膽總管部分的纖維化所致，也可由于胰腺癌或膽總管部分梗阻，膽管 壁被腫瘤浸潤和有淋巴水腫。膽總管結(jié)石多引起管 壁的彌漫性同軸型增厚。一些作者對胰十二指腸靜脈系統(tǒng)（PDVS）在CT上的表現(xiàn)與胰膽系統(tǒng)疾病之間的聯(lián)系進(jìn)行了研究，以求通過觀察PDVS的改變而達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)和診斷膽胰系統(tǒng)疾病的目的。Mori對有和無膽胰系統(tǒng)病變的2組病例之間的PDVS作了對比研究，重點是胰十二指腸上后靜脈（PSPDV），結(jié)果發(fā)現(xiàn):1）無論是否有胰頭腫瘤，只要在CT圖像中見到PSPDV可能出現(xiàn)的領(lǐng)域，直徑在34mm以內(nèi)，即可能為正常的PSPDV;2）在CT圖像上表現(xiàn)為正常的門靜脈―腸系膜上靜脈系統(tǒng)（P―SMV）即使看不到PSPDV，也提示門靜脈系統(tǒng)無病理情況。以上2種情況可實行根治手術(shù)。如果出現(xiàn)胰頭部腫塊而見不到PSPDV，則可能是腫瘤侵犯PSPDV而致影像模糊。3）擴張的PSPDV伴有P―SMV時，根治手術(shù)已不適宜。4）當(dāng)擴張的PSPDV伴有正常的P―SMV，提示腫瘤擴展到膽囊并梗阻PDVS。

    近幾年，由于應(yīng)用螺旋CT掃描，薄層重建，對膽總管下段小病變的顯示極為有利。螺旋CT膽道造影三維成像，因其綜合了CT與膽系造影互補技術(shù)，加之又應(yīng)用了三維立體成像，對膽系疾患的診斷更具有獨特的優(yōu)越性，它不僅可以清晰地顯示膽系的解剖形態(tài)及病變的部位、形態(tài)與范圍，而且還可以通過調(diào)節(jié)窗寬、窗位，使膽道內(nèi)小病變顯示更為清晰。Bernard等報告 ［1，2］ ，螺旋CT膽道造影可清晰顯示膽總管、左右肝管及二、三級肝內(nèi)膽管分支的形態(tài)及其解剖走行，膽總管的顯示率100%，二、三級肝內(nèi)膽管81%，膽囊管85%。

     2 ERCP在膽胰疾病診斷及治療中的 價值

       自1968年Mccune，et al首次報道內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）在胰膽系疾病中的臨床應(yīng)用以來，ERCP作為診斷胰膽系疾病的金標(biāo)準(zhǔn)已在臨床應(yīng)用多年，其診斷價值得到公認(rèn)。我國首例報道見于1973年。經(jīng)過30年的臨床發(fā)展，ERCP的成功率從20世紀(jì)70年代的84%提高到90年代的96.1%，已逐步接近或趕上國際先進(jìn)水平。治療性ERCP于80年代在我國也得到開展及應(yīng)用，并逐步成為某些胰膽疾病的重要治療手段，開創(chuàng)了我國胰膽疾病治療的新格局。

     2.1 膽道疾病

    2.1.1 膽管結(jié)石  膽管結(jié)石是我國的常見病，眾多的研究表明，ERCP是確診膽管結(jié)石的最佳方法。ERCP對總膽管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率為92.1%～94.6%，肝內(nèi)膽管顯影率為6.6%，診斷符合率96.6%。ERCP表現(xiàn)為膽管充盈缺損，不同于腫瘤之不規(guī)則狹窄。ERCP可直觀膽石的大小、數(shù)目、部位等。近年來有學(xué)者 ［3］ 通過ERCP引導(dǎo)鋼絲倒入氣囊導(dǎo)管至膽總管或左、右肝管，氣囊充氣后再注入造影劑，可清晰顯示肝內(nèi)膽管的結(jié)石，準(zhǔn)確性明顯高于標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管造影法。隨著操作技術(shù)的不斷改進(jìn)、內(nèi)鏡及其附屬器械的迅速發(fā)展，乳頭括約肌切除術(shù)（EST）已在我國廣泛開展。隨著取石網(wǎng)籃、取石器械和機械碎石器等內(nèi)鏡器械的開發(fā)應(yīng)用，以及液電碎石（EHL）和體外震波碎石（ESWL）等技術(shù)的引入，臨床80%以上的肝外膽管結(jié)石均可通過ERCP予以清除。EST治療膽總管結(jié)石的最佳適應(yīng)癥是膽囊已切除的膽管結(jié)石;對于膽囊存在的患者，EST適合于高齡患者;合并膽囊結(jié)石的患者，在EST取石后，再實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），上海長海醫(yī)院報道，近10年來膽管結(jié)石取石成功率98.7%。姚禮慶等 ［4］ 報道，經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴張術(shù)治療膽總管結(jié)石成功率96.5%。目前，治療性ERCP已成為一種安全、有效的膽道結(jié)石的首選治療方法。

     2.1.2 梗阻性黃疸  ERCP診斷梗阻性黃疸是一種既準(zhǔn)確又安全的方法。其價值在于確定梗阻的性質(zhì)、部位和范圍。梗阻性黃疸常見的病因為總膽管結(jié)石和腫瘤。腫瘤主要以膽管癌、壺腹周圍癌和胰腺癌。任旭等 ［5］ 對膽管癌ERCP影像進(jìn)行了歸納。

    即直接征象:分為梗阻型、不規(guī)則型和腔內(nèi)充盈缺損 型;間接征象:即梗阻后膽汁淤積性肝內(nèi)外膽管擴張、迂曲、形如“軟藤狀”。還有學(xué)者 ［6］ 對膽道梗阻性黃疸ERCP影像進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)膽道完全梗阻占36%，可分為不規(guī)則狀、杯口狀、平直狀和圓鈍狀等4種類型;不全梗阻占64%，分為充盈缺損型和狹窄型。無論良、惡性梗阻，黃疸是其主要表現(xiàn)。內(nèi)鏡下膽管擴張和引流既可作為手術(shù)或其他治療前的準(zhǔn)備，對于無法根治的惡性腫瘤又可作為姑息治療的手段。

     2.2 Oddi括約肌功能紊亂  Oddi括約肌功能紊亂的診斷ERCP應(yīng)作為首選方法。它可以為87%的患者找到病因，主要是膽囊切除術(shù)后膽管殘余結(jié)石、膽總管炎性擴張后狹窄、膽囊管殘留過長、膽道損傷等 ［7］ 。在ERCP中，通過測定膽總管下端的壓力可以診斷Oddi括約肌功能情況。

　2.3 胰腺疾病

    2.3.1 胰腺炎  ERCP對慢性胰腺炎的診斷，特別是輕度慢性胰腺炎和局灶性慢性胰腺炎的診斷有較高的價值，其敏感性為90%，特異性為100% ［8］ ，是一種比較可靠的最佳的診斷方法 ［9］ 。慢性胰腺炎時ERCP表現(xiàn)有胰管不整、擴張和結(jié)石，胰管梗阻、狹窄和（或）囊腫及總膽管胰腺部狹窄等。慢性胰腺炎內(nèi)鏡下治療主要為EST，結(jié)石清除，擴張胰管，支架置入和外引流等。在我國，膽結(jié)石仍是急性胰腺炎的主要原因，膽源性胰腺炎占每年胰腺炎發(fā)病人數(shù)的60%以上。近幾年來，對膽源性胰腺炎患者實行早期（發(fā)病后24～72h）ERCP檢查及治療已達(dá)成共識。其首選治療是經(jīng)內(nèi)鏡下行Oddi括約肌切開或放置鼻膽引流管，這一點也已寫入我國重癥胰腺炎的防治規(guī)范。

     2.3.2 胰腺癌  由于胰腺癌多起源于胰管上皮細(xì)胞，故早期就可引起胰管狹窄或梗阻、擴張和移位，所以ERCP對發(fā)現(xiàn)早期胰腺癌有重要意義。胰頭癌時可引起膽總管、主胰管梗阻，出現(xiàn)“雙管征”影像。通過ERCP收集胰液進(jìn)行K-基因點突變及腫瘤標(biāo)志物的檢測，對胰腺癌診斷陽性率可達(dá)80% ［10］ 。

     2.3.3 胰腺分裂癥  是胰腺先天性發(fā)育異常。ER-CP顯示腹側(cè)胰管長度1.5～3.5cm（平均2.25cm），與背側(cè)胰管長度8.5～13.5cm（平均11.6cm）相比明顯短小，是診斷胰腺分裂癥的唯一方法 ［11］ 。內(nèi)鏡下治療主要是經(jīng)副乳頭擴張，副乳頭切開及置管引流。

　2.3.4 乳頭壺腹部病變  ERCP是確診乳頭壺腹部癌首選方法，可見乳頭不規(guī)則隆起、糜爛、壞死、潰瘍及菜花樣改變等，并進(jìn)行活檢及內(nèi)鏡直視下刷取細(xì)胞取得病理證實。

　 3 MRCP在膽胰疾病診斷中的價值

　 磁共振膽胰管成像（MRCP）是國外 ［8，9］ 近年快速發(fā)展起來的一種非介入性膽胰管成像技術(shù)，自德國學(xué)者Wallner，等 ［12］ 于1991年首次報道以來，引起了廣泛關(guān)注。我國從1995年開始進(jìn)行MRCP的研究，最早文獻(xiàn)報告于1996年，到目前也有較多的報道，其研究方法多采用重T 2 加權(quán)FSH技術(shù)。盡管MRCP的歷史并不長，但其發(fā)展甚快，大量的研究報告充分顯示了它良好的應(yīng)用前景和臨床價值。

　 3.1 膽胰管解剖變異和先天性病變

    3.1.1 解剖變異  Taourel等對膽管解剖變異的ERCP研究顯示，其低位膽囊管匯合發(fā)生率為9%，中位膽囊管匯合發(fā)生率為17%，膽囊管與肝管平行發(fā)生率為25%，右肝管走向異常發(fā)生率為9%。MRCP在腹腔鏡膽囊切除術(shù)前對膽管解剖變異的準(zhǔn)確顯示，可以降低術(shù)中膽管損傷的危險性。胰腺分裂是胰腺的一種先天解剖變異。Bret等在MRCP研究中表明，MRCP診斷胰腺分裂的準(zhǔn)確性為100%，但在鑒別診斷完全性和不完全性胰腺分裂時有一定困難。

     3.1.2 先天性膽管擴張癥  Caroli病是一種少見的先天性肝內(nèi)膽管擴張癥。Pavone等采用MRCP結(jié)合大量強度投射法（MIP）診斷Caroli病，圖像可清晰顯示肝內(nèi)膽管多發(fā)性囊狀擴張，肝管及膽總管正常，且單次薄層成像可以發(fā)現(xiàn)多發(fā)囊狀擴張與膽管間相互交通。MRCP可作為Caroli病的首選檢查方法。

　3.2 膽道病變

    3.2.1 膽總管結(jié)石  MRCP診斷膽總管結(jié)石的敏感性為81%～90%，特異性為98%～100%，總診斷準(zhǔn)確性為94%～97%。膽總管結(jié)石在MRCP圖像上大多表現(xiàn)為在膽總管內(nèi)出現(xiàn)圓形、卵圓形或多形性的低信號或無信號區(qū)，但這種表現(xiàn)是非特異性的。 3.2.2 膽管癌  MRCP對膽管癌的診斷作用是:確立膽管癌診斷;確定腫瘤侵及范圍;顯示膽管樹結(jié)構(gòu)，對腫瘤不能切除者確定姑息性膽管引流最佳方案。

     3.2.3 胰腺癌  MRCP在胰腺癌的診斷方面價值有限。但它可以完整地顯示梗阻近端膽管，提供更多有關(guān)膽總管解剖的信息，從而有利于無法手術(shù)切除者的姑息性內(nèi)窺鏡治療。

     3.2.4 壺腹部癌  MRCP顯示壺腹結(jié)構(gòu)困難，主乳頭的顯示率只有40%。生長在膽管內(nèi)者，MRCP的作用仍受懷疑。

     3.2.5 膽總管炎性狹窄  此類患者M(jìn)RCP表現(xiàn)缺 乏特異性，主要顯示膽管狹窄段呈漸進(jìn)性或多發(fā)性，見不到梗阻灶。膽囊切除術(shù)后的改變、胰頭部及壺腹部炎癥等均可造成膽總管遠(yuǎn)端的炎性狹窄和近端擴張。硬化性膽管炎表現(xiàn)為累及肝內(nèi)外膽管的多發(fā)性狹窄。Guibaud指出，僅僅通過膽管管徑的測量來判斷膽管擴張，就作出膽管梗阻的診斷，往往容易導(dǎo)致誤診，必須綜合考慮患者的臨床癥狀和實驗室檢查結(jié)果。

     3.3 胰腺炎  MRCP對急慢性胰腺炎的診斷價值有限。慢性胰腺炎的早期診斷MRCP無特異性，因其尚無法顯示病變早期胰管邊緣的細(xì)微改變，僅當(dāng)病變明顯時，表現(xiàn)為胰管的擴張和狹窄。胰管結(jié)石的診斷具有特異性價值，表現(xiàn)為管腔內(nèi)低信號灶，在原始圖像上呈“半月征”。

     4 ERCP、CT、MRCP對膽胰疾病的對照研究

       膽胰疾病的影像學(xué)檢查方法較多，ERCP、CT、MRCP是目前常用的3種檢查方法，因其各自的成像特點，在膽胰疾病診斷方面都有其各自的優(yōu)勢及限度。

    長期以來，ERCP在各種胰膽管疾病的診斷中一直占有重要的地位，它不僅能清晰顯示膽、胰管系統(tǒng)，能較準(zhǔn)確分辨病變部位、性質(zhì)、大小、比鄰關(guān)系、受累及浸潤征象，可直視因胰腺癌侵犯胃后壁、胃竇、十二指腸情況，并能直視乳頭周圍病變和取組織活檢，對提高十二指腸乳頭癌的早期診斷有獨到作用，而且對適宜的患者在診斷的同時可以進(jìn)行有效治療。然而，ERCP有X線電離輻射，需要注射造影劑，操作難度較大，技術(shù)要求較高。文獻(xiàn)報道 ［13］ ，ERCP檢查的插管失敗率為3%～9%，檢查不完全性為6%，并發(fā)癥發(fā)生率為1%～7%，死亡率為0.2%～1%。CT只能進(jìn)行軸位掃描，雖然可顯示胰膽管擴張，但不能顯示整個胰膽系結(jié)構(gòu)。隨著螺旋CT的出現(xiàn)，CT膽道造影術(shù)應(yīng)運而生，但其需要造影劑，可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)，有放射線損傷及不能顯示胰管，是CT膽道造影的主要缺點。MRCP作為一種新的非損傷性影像技術(shù)，可有效地彌補ERCP和CT的上述缺陷。MRCP自1991年Wallner首先用于診斷膽胰系統(tǒng)疾病以來，近年國內(nèi)也逐漸開展起來。文獻(xiàn)報道 ［8］ MRCP失敗率為4%，不完全顯影占1%。MRCP不需造影劑即能較好地全貌反映膽胰系統(tǒng)解剖關(guān)系和病理變化，獲得不亞于ERCP的膽胰管顯影圖像，尤其它具有三維成像，無創(chuàng)性，安全簡便，診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點，較CT、ERCP提供更多的對診斷有價值的參考資料，結(jié)合MRI可提高對肝內(nèi)腫瘤的診斷率，有助于制定合理的手術(shù)方案，適用于病情輕重的各類病例，特別是在ERCP檢查失敗的病例，MRCP是最好的選擇，可以作為一種首選的替代檢查方法 ［14］ 。

    ERCP、CT和MRCP對膽胰疾病診斷及治療方面的對比研究可以看出:

    1）ERCP檢查能直接使肝內(nèi)的膽管全貌清晰顯影，并能在內(nèi)鏡下對十二指腸乳頭區(qū)黏膜直接觀察和切取活組織病檢，對膽道內(nèi)的較小占位及形態(tài)特征，由于造影劑的襯托可清晰顯示，并能置管引流防止檢查后繼續(xù)感染，尤其是EST問世后，許多膽胰疾病在檢查的同時達(dá)到治療的目的，這些都是MR-CP和CT所不能替代的優(yōu)點，其定位準(zhǔn)確率和定性準(zhǔn)確率都較高。不足之處是當(dāng)膽道完全梗阻時，只能顯示梗阻以下的膽道，對手術(shù)有治療參考價值的病變段的范圍難以顯示，并有發(fā)生急性胰腺炎、消化道穿孔、出血、膽道感染等并發(fā)癥的可能。

    2）MRCP從診斷角度可以認(rèn)為它是MRI和MR-CP相結(jié)合的檢查方法，是目前診斷惡性梗阻性黃疸最常選擇的方法。其診斷膽總管結(jié)石及膽管梗阻的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性基本一致，與ERCP影像診 斷及分析原則基本相同。與ERCP相比其優(yōu)勢在于:a.梗阻遠(yuǎn)端、近端均可顯示，可全面觀察，并為手術(shù)方案的設(shè)計提供依據(jù);b.直接客觀地反映了生理狀態(tài)下的胰膽管徑大小;c.適應(yīng)癥廣，對消化道重建、膽道畸形、胰膽管合流異常、復(fù)合性狹窄均可良好顯影;d.技術(shù)操作無依賴性;e.安全無創(chuàng)，無嚴(yán)重并發(fā)癥。對兒童患者有一定的優(yōu)越性。但與ERCP相比，MRCP空間分辨率低的缺陷主要表現(xiàn)在對主胰管及其分支、輕度擴張的膽總管顯示欠佳。另外MRCP無治療作用、重建后圖像容易掩蓋小的病變、很難顯示壺腹部結(jié)構(gòu)等缺點。

    3）CT檢查對惡性梗阻性黃疸顯示也較準(zhǔn)確，圖像上出現(xiàn)擴張的肝內(nèi)外膽管的同時，可顯示肝內(nèi)占位性病變。但由于其僅提供橫斷面影像，缺乏三維成像和膽道影像的連續(xù)性等缺點，診斷率只有80%，對肝內(nèi)腫瘤的診斷需采用造影增強，對膽道內(nèi)的較小腫瘤顯示不如ERCP確切，更不如MRCP優(yōu)越。CT檢查可因掃描層厚、層距不適而使低位膽道及壺腹區(qū)顯示欠清晰。螺旋CT彌補了CT在膽系疾病診斷中的缺點，其對膽道造影具有較高的密度分辨率，但有嚴(yán)重肝功能障礙及嚴(yán)重梗阻性黃疸、血膽紅素>3%mg者，膽道不能顯影，因此它不能取代ERCP。

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　　  （內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，內(nèi)蒙古呼和浩特010050）

         作者簡介: 蘇秉忠（1959-），男，內(nèi)蒙古集寧人，副教授，主要從事消化內(nèi)科、消化內(nèi)鏡臨床與研究。