中華骨科雜志2017年６月第37卷第11期：641-650.●指 南● 發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良臨床診療指南(0～2歲) 中華醫(yī)學(xué)會小JLp]-科分會骨科學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會小兒創(chuàng)傷矯形學(xué)組 DOI：10．3760／cma．j．issn．0253—2352．2017．1 1．001
指南的設(shè)計和制定步驟依據(jù)2014年《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊》及2016年中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《制訂／修訂《臨床診療指南》的基本方法及程序》。 指南的使用者和應(yīng)用的目標(biāo)人群：本指南供臨床醫(yī)生特別是小兒骨科醫(yī)生、新生兒醫(yī)生及護理工作者、婦幼保健醫(yī)生、超聲科醫(yī)生使用及參考。本指南僅作為治療參考，具體治療需個陛化分析。 利益沖突聲明：本指南工作組成員均不存在與指南相關(guān)的利益沖突。 基金資助：北京市醫(yī)院管理局臨床技術(shù)創(chuàng)新項目(XMLX201405) 臨床問題的遴選和推薦意見的形成：本指南通過系統(tǒng)檢索及專家調(diào)查，確定了０～2歲發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良診治的爭議問題共22項，制定專家問卷。于第二屆DDH高峰論壇暨指南啟動會期間進行了問卷調(diào)查，并分別于第三屆DDH高峰論壇和2016年COA小兒創(chuàng)傷矯形學(xué)組會議中進行了問卷反饋和再收集，通過德爾菲法，獲得了專家共識，最終形成了本指南。 一、概述 發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dyspla—sia ofthe hip，DDH)是兒童常見疾病之一，包括髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位及髖關(guān)節(jié)脫位。髖關(guān)節(jié)超聲檢查的廣泛應(yīng)用，使DDH的定義涵蓋了更大的范圍：未成熟的髖關(guān)節(jié)、輕度髖臼發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)、不穩(wěn)定(可脫位或可半脫位)的髖關(guān)節(jié)、半脫位的髖關(guān)節(jié)和完全脫位的髖關(guān)節(jié)陋]。DDH診斷敏感性提高的同時，也給診療帶來了困惑。本指南集中討論2歲以下DDH患兒的診斷和治療。 1 992年北美骨科年會將先天性髖脫位(congen—ital dislocation of the hip，CDH)更名為DDH，更準(zhǔn)確地表明了該病的特點b]。一方面，出生時發(fā)現(xiàn)的髖 關(guān)節(jié)發(fā)育輕微“異?！笨赡茉诔錾髱字軆?nèi)逐漸趨于正常；另一方面，出生時“正常”的髖關(guān)節(jié)也可能逐漸發(fā)展為DDH。這種生長發(fā)育過程中出現(xiàn)的不確定性使DDH的診斷更加復(fù)雜。出生后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生率為１％，髖關(guān)節(jié)脫位為1％0-2％。地域之間略有差異。DDH的確切病因不明，但發(fā)病有其內(nèi)在誘因和 外在誘因。內(nèi)在誘因包括：關(guān)節(jié)韌帶松弛、女性（女性的生發(fā)病率是男性的5-9倍陽)、基因缺陷(家族傾向性)、原發(fā)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等。外在誘因包括臀位、第一胎、羊水過少等。其中最重要的危險因素是DDH家族史和臀位產(chǎn)。新生兒及嬰幼兒綁腿或強迫伸髖并腿的襁褓方式也與DDH有關(guān)。另外，如果存在先天性肌性斜頸或足部畸形，則DDH的風(fēng)險增加。 目前公認(rèn)的DDH的治療原則是早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。治療越早，治療的方法越簡單，也更容易獲得正?；蚪咏５捏y關(guān)節(jié)。篩查是早期診斷的重要手段。應(yīng)對新生兒進行基本的體格檢查，并對體格檢查異?；虼嬖诟呶Ｒ蛩卣咝谐暀z查，以期達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)及治療的目的，減少DDH晚發(fā)現(xiàn)病例。 二、體格檢查 規(guī)范的體格檢查是早期發(fā)現(xiàn)DDH的重要手段。隨著患兒年齡增長，其臨床病理改變不斷變化，因而各年齡段的體格檢查方法不同。 (一) 小于3個月的新生兒及嬰兒：最簡單和基本的手法是屈髖外展活動。通過屈髖外展可以初步篩查出脫位并可復(fù)位(Ortolani陽性)和懷疑脫位不可復(fù)位(外展受限、Ortolani陰性)的患兒，并提示進一步超聲檢查。 1．Ortolani試驗(復(fù)位試驗)：嬰兒平臥，檢查者的示指和中指置于嬰兒大轉(zhuǎn)子外側(cè)，拇指置于大腿內(nèi)側(cè)。屈髖90°，旋轉(zhuǎn)中立位。輕柔地外展髖關(guān)節(jié)， 同時示中指推動大轉(zhuǎn)子向上方抬起，如果感受到復(fù)位彈響即為陽性。用于證實已經(jīng)脫位并可復(fù)位的髖關(guān)節(jié)。 2．Barlow試驗(應(yīng)力一脫位試驗)：嬰兒平臥，檢查者雙手置于嬰兒雙膝。屈髖90°位，逐漸內(nèi)收大腿，與此同時拇指在大腿內(nèi)側(cè)施加向后和向外的應(yīng) 力。如果感受到股骨頭從髖臼后緣彈出的彈響并在放松應(yīng)力下迅速復(fù)位，即為陽性，說明髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。用于證實可以脫位的病例。超過10周的嬰兒艮少能再引出。 Ortolani和Barlow試驗應(yīng)在患兒安靜放松時輕柔操作。由于DDH的病理改變程度不同，這兩項體格檢查不能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)脫位無法復(fù)位的病例和髖關(guān)節(jié)尚穩(wěn)定的髖臼發(fā)育不良病例。 (二)大于3個月的嬰兒：隨脫位程度增加和繼發(fā)病理改變，陽性體征包括髖關(guān)節(jié)外展受限。雙下肢不等長及臀紋不對稱。 (三)已學(xué)步行走的嬰幼兒：出現(xiàn)跛行(單側(cè)脫位)或搖擺步態(tài)(雙側(cè)脫位)，有腰前凸增加(雙側(cè)脫位)、Trendelenburg征(單腿直立試驗)陽性等。 三、DDH篩查 DDH篩查首先是通過正確、規(guī)范的臨床體格檢查實現(xiàn)對DDH的早期診斷。隨著20世紀(jì)80年代髖關(guān)節(jié)超聲檢查技術(shù)的逐漸成熟，超聲檢查成為DDH篩查的重要手段和組成部分。DDH篩查是新生兒醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生和小兒骨科醫(yī)生一項重要的工作。英國醫(yī)療咨詢委員會(The Standing Medical Ad．visory Committee，SMAC)建議所有的新生兒都應(yīng)納入DDH的臨床篩查，并強調(diào)多次檢查，包括出生當(dāng)天、出院時、6周、6—9個月和開始行走之后。超聲篩查分為普查和高危因素選擇性篩查兩種模式。美國矯形外科協(xié)會(The American Academy of Ortho—paedic Surgeons，AAOS)建議對存在DDH高危因素者早期進行影像學(xué)檢查，但并不推薦對所有新生兒進行DDH超聲普查。 本指南推薦對所有嬰幼兒進行DDH臨床篩查，出生后4～6周為篩查的重要時間點，不要晚于4～6周。對臨床體格檢查陽性或存在DDH高危因素者(臀位產(chǎn)、陽性家族史和懷疑髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定)選擇性行超聲檢查。 臨床篩查包括出生時新生兒醫(yī)生或護理工作者對新生兒的臨床體格檢查(Ortolani和BaAow試驗)，以及出生后(出生后42天內(nèi)、4-6個月)婦幼保健醫(yī)生對嬰幼兒的健康篩查(外展受限、臀紋不對稱和雙下肢不等長。263)。超聲檢查是診斷DDH的重要手段，對有醫(yī)療條件的地區(qū)可采用超聲普查心。(表1)。 四、髖關(guān)節(jié)超聲檢查方法 對小于6個月的嬰幼兒，髖關(guān)節(jié)超聲檢查是DDH的重要輔助檢查方法。髖關(guān)節(jié)超聲檢查包括靜態(tài)超聲、動態(tài)超聲和靜態(tài)動態(tài)聯(lián)合超聲，為篩查和診斷DDH的有效方法。超聲檢查重點評估髖關(guān)節(jié)形態(tài)、股骨頭位置和髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。 Grraf檢查法最早采用髖關(guān)節(jié)冠狀切面進行測量的超聲檢查方法(表2)。測量前需確定一個標(biāo)準(zhǔn)的冠狀切面(圖1)，包括三個標(biāo)志點：髖臼底的髂骨支下緣(強回聲突起一③)、盂唇(三角形高回聲一⑦)、平直髂骨(線狀強回聲一⑤)。標(biāo)準(zhǔn)平面需見軟骨一骨交界、股骨頭、髂骨支下緣、骨緣轉(zhuǎn)折點(骨性髖臼頂由凹變凸的點)、平直髂骨外緣、軟骨性髖臼頂、盂唇、關(guān)節(jié)囊、滑膜皺襞及股骨大轉(zhuǎn)子。 首先確定基線(平直的髂骨外緣)和骨頂線(髖臼底的髂骨支下緣與骨性髖臼頂?shù)那芯€)；再確定軟骨頂線，由骨緣轉(zhuǎn)折點(骨性髖臼頂由凹變凸的點)和關(guān)節(jié)盂唇中心點相連形成(圖2)?；€與骨頂線相交成儀角，代表骨性髖臼發(fā)育的程度；基線與軟骨頂線相交成B角，代表軟骨性髖臼的形態(tài)?；?/span>線、骨頂線及軟骨頂線三者很少相交于同一點，僅出現(xiàn)在骨|生髖臼緣銳利的Graf I型髖關(guān)節(jié)。Graf法依據(jù)髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)冠狀切面聲像圖，觀察髖臼形態(tài)及股骨頭與髖臼的位置關(guān)系，并測量儀與B角，將髖關(guān)節(jié)分為四大類型及九個亞型(表2)。Ⅲ型和Ⅳ型髖關(guān)節(jié)為半脫位或脫位的髖關(guān)節(jié)，分型的確定主要依據(jù)形態(tài)評估而非測量。 Harcke檢查法(髖關(guān)節(jié)屈曲橫切面加壓掃查)：嬰兒平臥位或側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)屈曲90°，探頭平行于股骨長軸，做髖關(guān)節(jié)橫切面(聲束與骨盆水平面平行)，切面需清晰顯示股骨干長軸、股骨頭、髖臼及盂唇。正常圖像顯示股骨頭與髖臼窩無間隙緊密接觸。檢查時應(yīng)用Badow和Ortolani試驗手法活動髖關(guān)節(jié)，超聲動態(tài)顯示股骨頭與髖關(guān)節(jié)相對位置，判斷髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?？蓪Ⅲy關(guān)節(jié)分為五種：穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)、松弛髖關(guān)節(jié)、可脫位髖關(guān)節(jié)、可復(fù)位髖關(guān)節(jié)、不可復(fù)位髖關(guān)節(jié)。該方法較依賴操作者的經(jīng)驗。 五、0-6個月DDH的治療方法 (一)治療基本原則 對診斷為DDH的病例應(yīng)早期治療，其治療原則包括：①獲得中心復(fù)位；②維持穩(wěn)定的復(fù)位；③促進髖關(guān)節(jié)正常生長和發(fā)育；④減少并發(fā)癥。 對0～6個月的DDH患兒，應(yīng)用髖關(guān)節(jié)屈曲外展挽具或支具是治療的主要方式。最常用的是可活動的Pavlik挽具(連衣挽具)，其他還有各種固定或半固定的外展支具，如Von Roson外展支具、OttobockP]'展支具、Ilfeld外展支具等(圖3)。 Pavlik挽具的作用及佩戴：通過屈曲外展髖關(guān)節(jié)、限制內(nèi)收，使髖關(guān)節(jié)復(fù)位并維持復(fù)位；同時允許髖關(guān)節(jié)有適當(dāng)?shù)幕顒?，保證關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)和頭臼間的力學(xué)刺激。Pavlik挽具的適應(yīng)證是可復(fù)位的DDH。Pavlik挽具用于小于≥3個月的DDH患兒有很高的成功率，但用于年齡超過4個月或Graf 1V型患兒成功率明顯 降低。 Pavlik挽具的禁忌證：①畸胎型(先天性)髖脫位；②伴明顯肌力不平衡，如腦脊膜膨出；③伴病理性韌帶松弛或關(guān)節(jié)僵硬，如艾當(dāng)綜合征、多發(fā)關(guān)節(jié)攣縮癥；④年齡>6個月I。 Pavlik挽具治療的并發(fā)癥：@Pavlik病，如果佩戴后長期無法復(fù)位，持續(xù)后脫位的股骨頭可擠壓髖臼，導(dǎo)致髖臼后壁損傷；②股骨頭壞死，文獻報道發(fā)生率為2．4％(0～15％)；③過度屈曲導(dǎo)致的向下脫位b鰣或股神經(jīng)麻痹m1；④其他并發(fā)癥，如皮膚損傷、臂叢神經(jīng)損傷、膝關(guān)節(jié)脫位。 (二)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴或不伴髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(GrafIIa一、11b、11 e型)的治療 從第6周開始治療。治療指征：GraflI a一、11b、lI e型。治療方法：采用Pavlik挽具或其他固定式支具治療，佩戴時間為23 h／d，允許洗澡。6周復(fù)查，若超聲恢復(fù)正常則終止治療；若仍存在髖臼表淺，則繼續(xù)佩戴6周。對3個月以內(nèi)患兒，一般在12周內(nèi)完成治療。3個月以上患兒，佩戴時間會延長，全部治療時間約為月齡的2倍，至體格檢查、超聲和X線片完全正常。如患兒在5～6個月開始治療，Pavlik挽具可佩戴至8～9個月；對超過9個月仍殘留發(fā)育不良的患兒，改用固定外展支具治療。 (三)髖關(guān)節(jié)半脫位及完全脫位(Graf D、Ⅲ、1v型)的治療 最早生后2周即開始治療，全天24 h佩戴Pavlik挽具。每周進行臨床及超聲檢查，臨床體格檢查需要關(guān)注皮膚和神經(jīng)方面的并發(fā)癥，如有需要調(diào)整角度。 佩戴Pavlik后第3周評估復(fù)位情況并確定后續(xù)治療。①髖關(guān)節(jié)復(fù)位且穩(wěn)定：繼續(xù)每天24 h佩戴Pavlik挽具3周；使用6周后改為23 h佩戴(允許洗澡)，每3周復(fù)查。小于3個月的患兒，一般佩戴12周可恢復(fù)正常；大于3個月患兒，佩戴時間會延長，全部治療時間約為月齡的2倍n引，至體格檢查、超聲和x線片完全正常。如患兒在5～6個月開始治療，Pavlik挽具可佩戴至8-9個月；對超過9個月仍殘留發(fā)育不良的患兒，改用固定外展支具。②髖關(guān)節(jié)復(fù)位但不穩(wěn)定：脫掉挽具后仍然脫位，更換為固定外展支具m1，每3周復(fù)查。復(fù)查時若穩(wěn)定，則更換為 Pavlik挽具，治療同①；若仍不穩(wěn)定，則繼續(xù)使用外展支具。治療至體格檢查、超聲和x線片完全正常。③仍然脫位(復(fù)位失敗)：棄用Pavlik挽具治療，閉合 或切開復(fù)位+關(guān)節(jié)造影+人類位石膏固定(圖4)。 六、6～18個月DDH的治療方法 ?。丁?8個月DDH患兒的治療目的：中心復(fù)位并維持復(fù)位，防止股骨頭壞死。治療方式可選擇閉合復(fù)位和切開復(fù)位，閉合復(fù)位為首選。 (一)復(fù)位前牽引 仍有爭議。以往認(rèn)為術(shù)前牽引能夠減少股骨頭壞死的風(fēng)險和切開復(fù)位的概率，家庭牽引可降低醫(yī)療費用。但在更多的文獻中牽引并未降低股骨頭壞死的發(fā)生率；且在實際操作中，牽引多為垂直懸吊牽引，理論上并不能放松髂腰肌和內(nèi)收肌，因而無法增加閉合復(fù)位的成功率。不推薦在閉合復(fù)位前常規(guī)行牽引治療。 (二)閉合復(fù)位 閉合復(fù)位在全麻下進行，術(shù)中可行髖關(guān)節(jié)造影證實復(fù)位效果(推薦但不是必須)。閉合復(fù)位前根據(jù)內(nèi)收肌是否緊張行內(nèi)收長肌切斷，必要時同時切斷髂腰肌肌腱。以輕柔的Ortolani手法復(fù)位，并記錄最大外展度數(shù)及內(nèi)收脫位時的外展度數(shù)，兩者差值為復(fù)位安全區(qū)。內(nèi)收肌和髂腰肌的松解有助于增加安全區(qū)。同時記錄是否需要內(nèi)旋來維持復(fù)位。如果安全區(qū)<>復(fù)位，則認(rèn)為是復(fù)位不穩(wěn)定，此時可結(jié)合造影結(jié)果考慮切開復(fù)位。 (三)髖關(guān)節(jié)造影 髖關(guān)節(jié)造影時患兒平臥位，可選擇正前方或內(nèi)側(cè)(內(nèi)收肌下方)入路，術(shù)中輔助透視。正前方穿刺入路：穿刺點位于腹股溝中點股動脈外下方1 cm處，垂直入針；內(nèi)側(cè)穿刺入路：穿刺點位于內(nèi)收長肌下方，針尖指向同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)。術(shù)中透視：造影池2 mm，為滿意的中心復(fù)位；造影池2—7 mm且無明顯間置物，提示部分病例通過石膏固定后的“靠港”效應(yīng)可以達(dá)到復(fù)位；造影池過寬(>7 mm或同股骨頭直徑比>16％)，或臼緣軟骨(Limbus)內(nèi)翻、股骨頭位于臼緣軟骨以外(LeveuflI型或Tonnis造影結(jié)果Ⅲ度)[56-58]，均提示頭臼間有軟組織嵌頓并阻擋復(fù)位，此時應(yīng)結(jié)合復(fù)位安全角考慮切開復(fù)位。 (四)切開復(fù)位 如果沒有達(dá)到穩(wěn)定的中心復(fù)位，則應(yīng)考慮髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位。切開復(fù)位可采用內(nèi)側(cè)人路或前方人路(年齡>1歲的患兒)。內(nèi)側(cè)入路的優(yōu)點為分離范圍較小，出血少。缺點為視野小，可能會損傷旋股內(nèi)側(cè)動脈，從而增加股骨頭壞死的風(fēng)險(尚有爭議)；其次是通過內(nèi)側(cè)人路無法進行關(guān)節(jié)囊的修整與縫。 內(nèi)側(cè)人路包括：①前內(nèi)側(cè)人路(Weinstein—Pon．seti)：恥骨肌和股鞘間隙進人哺¨；②內(nèi)側(cè)入路(Ludl．off)：恥骨肌(前)和內(nèi)收長、短肌(后)間隙進入哺21；③后內(nèi)側(cè)人路(Ferguson)：內(nèi)收長、短肌(前)和股薄肌、大收肌(后)間隙進入哺。 切開復(fù)位可能需要處理的、阻礙復(fù)位的結(jié)構(gòu)包括：①髂腰肌肌腱；②葫蘆型縮窄的關(guān)節(jié)囊；③內(nèi)翻變性的髖臼緣軟骨(Limbus)；④增粗變長的圓韌帶；⑤臼底脂肪組織；⑥攣縮的髖臼橫韌帶。 (五)人類位石膏固定 人類位指髖關(guān)節(jié)屈曲95°～100°、外展40°～50°、旋轉(zhuǎn)中立位。人類位石膏應(yīng)防止外展大于55°～60度，否則會增加股骨頭壞死的風(fēng)險。注意股骨大轉(zhuǎn)子處的石膏塑形，保證髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。建議石膏固定時間為3個月，6周時可更換石膏，評估復(fù)位。該階段固定的目的為穩(wěn)定復(fù)位。3個月后更換為外展石膏或支具繼續(xù)固定3～6個月，之后可改為間斷外展支具。該階段固定的目的為促進髖臼發(fā)育。 (六)單純髖臼發(fā)育不良和半脫位的診斷和治療 鑒別診斷：①髖關(guān)節(jié)完全脫位，股骨頭與髖臼完全無接觸。②髖關(guān)節(jié)半脫位，股骨頭與髖臼僅有部分接觸，Shenton線中斷，包括Tonnis I度和部分Tonnis U度脫位病例。通過MRI或髖關(guān)節(jié)造影，根據(jù)臼緣軟骨和股骨頭的關(guān)系能夠準(zhǔn)確鑒別半脫位和脫位；此外，外展45。、內(nèi)旋位x線片可輔助鑒別半脫位哺51(可復(fù)位，Shenton線連續(xù))和完全脫位(不可復(fù)位)。③單純髖臼發(fā)育不良，表現(xiàn)為股骨頭覆蓋不良，不伴股骨向上移位，Shenton線連續(xù)。髖關(guān)節(jié)MRI能輔助髖臼發(fā)育不良和半脫位的鑒別。 治療：①單純髖臼發(fā)育不良：定期隨訪觀察，嚴(yán)重者可夜間佩戴外展支具；②髖關(guān)節(jié)半脫位：佩戴外展支具，每3個月復(fù)查。應(yīng)選擇合適的外展支具， 最好能同時控制髖關(guān)節(jié)，以達(dá)到足夠的外展，但外展不能超過55。～60。，以防股骨頭壞死的發(fā)生，如Ilfeld Pb展支具。 （七）治療后轉(zhuǎn)歸及處理 1．頭臼中心復(fù)位：停止治療后觀察，每3～6個月攝片一次。 2．術(shù)后再脫位：一是安全角小、閉合復(fù)位不穩(wěn)定，人類位石膏難以維持復(fù)位。應(yīng)放棄閉合復(fù)位，擇期切開復(fù)位，行骨盆和股骨截骨。二是切開復(fù)位后再脫位，應(yīng)擇期行骨盆、股骨截骨。 3．頭臼復(fù)位，但殘余髖臼發(fā)育不良：早期的中心復(fù)位能最大程度發(fā)揮髖臼的塑形潛力陸6|，減少髖臼發(fā)育不良的發(fā)生。髖臼發(fā)育不良表現(xiàn)為髖臼陡直、髖臼指數(shù)>24。、Shenton線連續(xù)。應(yīng)佩戴外展支具，尤其是夜間；密切隨訪至骨成熟，觀察髖臼包容[髖臼指數(shù)、中心邊緣角(CE角)]改善情況及是否出現(xiàn)半脫位。 閉合復(fù)位后殘余發(fā)育不良的手術(shù)指征仍無定論。評估指標(biāo)包括：患兒年齡、髖臼指數(shù)、髖關(guān)節(jié)偏離中心的程度(CE角、髖關(guān)節(jié)間隙差值≥等。一般認(rèn)為可以觀察到4~5歲，若髖臼指數(shù)和CE角無改善則考慮手術(shù)干預(yù)。 4．殘余半脫位：表現(xiàn)為Shenton線不連續(xù)，通常伴有髖臼發(fā)育不良?？膳宕魍庹怪Ь撸芮须S訪，觀察6—12個月。攝x線片尤其是站立位骨盆正位Ｘ線片，如顯示有持續(xù)存在的半脫位(Shenton線中斷)應(yīng)手術(shù)矯正。髖關(guān)節(jié)MRI有利于明確半脫位程度和髖臼軟骨外緣覆蓋情況。若x線片表現(xiàn)為持續(xù)改進，處理同（3.）。 5．殘余股骨頭壞死：應(yīng)使受累的股骨頭置于髖臼的包容下，使其修復(fù)和塑形。具體的處理方法同(3．)、(4．)(圖5)。 七、18～24個月DDH的治療方法 隨著患兒年齡增長及開始學(xué)步行走，18—24個月年齡段的患兒髖關(guān)節(jié)脫位的程度更大，肌肉軟組織攣縮更重，治療也更加復(fù)雜。治療上仍可試行閉合復(fù)位，但閉合復(fù)位即使成功其殘余發(fā)育不良的概率也會大大增加。因此一期切開復(fù)位同時行股骨截骨、髂骨截骨也時是該年齡段DDH的可選擇治療方式。 治療方式的選擇應(yīng)根據(jù)每例患兒的具體情況，相關(guān)因素包括：①試行閉合復(fù)位的穩(wěn)定程度；②關(guān)節(jié)松弛度；③身高體重(身高>80 cm、體重>10 kg時，截骨更易操作且穩(wěn)定)；④單側(cè)或雙側(cè)；⑤術(shù)前髖臼指數(shù)大小。 對關(guān)節(jié)松弛、身高矮、體重輕的患兒可試行閉合復(fù)位；對超過1歲半、身高大于80 em、體重大于10 kg、髖臼指數(shù)大于40。的患兒，或閉合復(fù)位失敗的患兒，切開復(fù)位截骨手術(shù)可能為更佳的選擇。股骨短縮旋轉(zhuǎn)截骨一般應(yīng)用于2歲之后的DDH患兒，目的為減輕頭臼壓力，矯正過大的前傾角；髂骨截骨包括aher截骨術(shù)、Pemberton截骨術(shù)、Dega截骨術(shù)。Salter截骨為完全髂骨截骨，以恥骨聯(lián)合為合頁旋轉(zhuǎn)，不推薦雙側(cè)同時行Salter截骨術(shù)。Pem．berton截骨、ega截骨為不完全髂骨截骨，分別以“Y”型軟骨和骨盆后柱為合頁旋轉(zhuǎn)。原則上三種截骨術(shù)式均可用于1歲半以后的患兒，但Pemberton截骨對小齡患兒應(yīng)慎重，最好用于3～8歲的患兒。 (邊臻、陳濤整理) 參考文獻（略） 指南制定專家名單 邊臻 陳濤 陳博昌 陳雪輝 馮超 閆桂森 楊征 楊建平 張立軍 張學(xué)軍 朱振華 (按漢語拼音排序) 溫馨提示： 點擊論壇公眾號下角菜單欄的“檢索-骨科指南”，查閱史上最全的骨科指南：COO骨科指南集錦！
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