GOLD 2017中關(guān)于慢阻肺藥物治療的依據(jù)，主要是考慮疾病癥狀和急性加重史，繼而據(jù)此對慢阻肺患者進(jìn)行A、B、C、D分組治療。

慢阻肺的評估與分組

新版ABCD評估工具突出了疾病癥狀和急性加重風(fēng)險在指導(dǎo)治療中的重要性；并且在某些情況下(如突發(fā)急診等)，新的ABCD分組模式能夠讓醫(yī)生僅通過評估患者癥狀和加重史即可制定初步的治療計劃，無須測定肺功能。

GOLD 2017的分組方法是綜合臨床癥狀、肺功能分級、急性加重風(fēng)險、慢阻肺評分(CAT)及呼吸困難指數(shù)(mMRC)評分進(jìn)行的。見表1。

對穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療策略

A組患者　所有A組患者均需要使用支氣管擴(kuò)張劑(短效或者長效)，評估療效后可繼續(xù)、停用或者更換其他支氣管擴(kuò)張劑。

B組患者　B組患者的起始用藥是長效支氣管擴(kuò)張劑[長效抗膽堿能藥物(LAMA)或長效β2受體激動劑(LABA)]：長效支氣管擴(kuò)張劑效果優(yōu)于按需使用的短效支氣管擴(kuò)張劑。目前無證據(jù)支持在B組患者中哪類長效支氣管擴(kuò)張劑作為初始治療藥物能夠更好地緩解癥狀，具體藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者對癥狀緩解程度的感受而定。

若單藥治療下呼吸困難未緩解，推薦LAMA+LABA聯(lián)合治療。若患者存在重度呼吸困難， LAMA/LABA可作為初始用藥。若加用另外1種支氣管擴(kuò)張劑沒有改善癥狀，建議降級治療至使用1種支氣管擴(kuò)張劑。另外，需要綜合考慮B組患者可能存在的、對癥狀和預(yù)后有影響的合并癥。

C組患者　C組患者的起始用藥為長效支氣管擴(kuò)張劑單藥治療，推薦LAMA。在兩項(xiàng)頭對頭研究中顯示， LAMA在預(yù)防急性加重方面優(yōu)于LABA。若患者存在持續(xù)的急性加重，可聯(lián)合應(yīng)用LAMA+LABA，或者LABA+吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)。但I(xiàn)CS可增加部分患者的肺炎風(fēng)險，因此首選是LAMA+LABA。

D組患者　對于D組患者，首選LAMA+LABA聯(lián)合治療。有研究證明，LAMA+LABA聯(lián)用在改善患者的臨床結(jié)局方面優(yōu)于單藥。若起始采用單藥治療，首選LAMA。LAMA預(yù)防急性加重效果優(yōu)于LABA。

對于LAMA+LABA無法控制急性加重的患者，應(yīng)用升級策略，升級為LAMA+LABA+ICS(注：比較LAMA+LABA和LAMA+LABA/ICS預(yù)防急性加重差異的研究正在進(jìn)行中)。如果LAMA/LABA+ICS仍無法控制急性加重，可考慮加用羅氟司特。

針對1 s用力呼氣容積(FEV1)預(yù)計值<>

ICS在慢阻肺治療中的作用一直備受爭議。近年來，越來越多的臨床研究數(shù)據(jù)顯示，ICS可能只使某些特定類型的慢阻肺患者在特定疾病階段有所獲益。 

GOLD 2017對何時以及對何種患者添加或撤除ICS提出了明確的指導(dǎo)意見，指出所有慢阻肺患者的治療均應(yīng)以改善肺功能為前提。僅對于每年急性加重次數(shù)≥2次或因急性加重導(dǎo)致的住院≥1次的慢阻肺患者，才可考慮在LAMA/LABA的基礎(chǔ)上接受含ICS的治療。

指南還指出，在使用LAMA/LABA的基礎(chǔ)上，當(dāng)添加ICS沒有進(jìn)一步減少急性加重的出現(xiàn)，可以考慮撤除ICS。

慢阻肺治療的常用藥物包括支氣管擴(kuò)張劑(LAMA 、β2受體激動劑、茶堿)、磷酸二酯酶-4抑制劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥(黏液溶解劑)和抗氧化劑(氨溴索、厄多司坦、羧甲司坦、碘甘油等)。其用藥途徑包括口服、靜脈，以及吸入給藥。其中吸入藥物治療近年來已經(jīng)成為慢阻肺穩(wěn)定期治療的主要方法。

LAMA

即長效抗膽堿能藥物，也稱抗毒蕈堿樣舒張劑，如異丙托溴銨、噻托溴銨等。主要通過阻斷毒蕈堿樣乙酰膽堿受體，達(dá)到舒張支氣管的作用。對于痰液較多的慢阻肺患者比較適宜。吸入LAMA后，由于吸收少，全身不良反應(yīng)少見。

盡管有報道稱，吸入LAMA可引起前列腺癥狀，但并未得到證實(shí)。如果應(yīng)用面罩霧化吸入LAMA可誘發(fā)急性青光眼，這是由于藥液直接對眼睛的刺激所致。

目前，噻托溴銨為 LAMA 的主流藥物，為長效抗膽堿藥，作用時間＞ 24 h，吸入劑量為 18 μg，1 次/d。 異丙托溴銨氣霧劑，定量吸入后 30 ～ 90 min可達(dá)最大效果，可維持 6 ～ 8  h，使用劑量為 40 ～ 80 μg(每噴 20 μg)，3 ～ 4 次/d，不良反應(yīng)小。還有新型的 LAMA，包括阿地溴銨和格隆溴銨，其中格隆溴銨并無單藥制劑。阿地溴銨會拮抗所有的毒蕈堿受體，但會與毒蕈堿 2 型受體快速分離，其起效快于噻托溴銨。

β2受體激動劑

起到對抗支氣管收縮的作用。有短效制劑(SABA)和長效制劑(LABA)。

SABA　主要有沙丁胺醇和左旋沙丁胺醇，使用至少 7 d，能夠改善癥狀和肺功能。3～5 min起效，15～30 min達(dá)到峰值，療效僅能維持 4～6 h，24 h內(nèi)不超過 8～12 噴。主要用于緩解癥狀，按需使用。常需要反復(fù)多次用藥來維持癥狀的緩解。隨著用藥劑量的增加，不良反應(yīng)也隨之增多。有些患者初期霧化吸入時，會出現(xiàn)肌肉顫抖和心率加快等不良反應(yīng)，此時應(yīng)該減量吸入或減小霧化液的濃度。尤其是合并有高血壓、心動過速的患者，更應(yīng)該從小劑量開始。

LABA　既有單藥，也有與 ICS 或 LAMA 聯(lián)合的制劑。選擇性的 LABA 包括福莫特羅、阿福特羅、沙美特羅、茚達(dá)特羅和維蘭特羅，后兩者為新型藥物。 福莫特羅為長效定量吸入劑，作用持續(xù)＞12 h，吸入后1～3 min起效，常用劑量為 4.5～9 μg，2 次/d。 茚達(dá)特羅為新型LABA ，起效快，支氣管舒張作用長達(dá)24 h，每次吸入 150 μg或 300 μg，1次/d。

ICS

可以抑制慢阻肺患者肺部炎癥和全身炎癥。ICS可能會導(dǎo)致口腔念珠菌感染，因此霧化治療后應(yīng)該漱口，清潔殘留在口腔中的藥物。由于是霧化吸入，吸收入血的激素量微乎其微，不必顧慮造成骨質(zhì)疏松或病理性骨折。常用的霧化吸入激素有二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。但應(yīng)該注意，物美價廉的地塞米松并不在GOLD 2017推薦之列，主要是因?yàn)榈厝姿尚枰隗w內(nèi)進(jìn)一步代謝后才能起效。

吸入祛痰藥

可以溶解黏液，起到排痰效果。目前大多使用碳酸氫鈉、糜蛋白酶等。

磷酸二酯酶-4抑制劑

代表藥有羅氟司特(獲準(zhǔn)在美國應(yīng)用)和西洛司特，均為口服磷酸二酯酶-4 抑制劑，是治療慢阻肺的新型藥物，主要用于治療嚴(yán)重慢阻肺患者支氣管炎相關(guān)咳嗽和黏液過多的癥狀，同時具有舒張支氣管和抗炎的作用。由于此類藥物的胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的存在，應(yīng)用此類藥物的利弊如何權(quán)衡尚存在爭議。

注意：抗生素不宜霧化吸入。慢阻肺的急性加重往往是因?yàn)榉尾扛腥?，有人認(rèn)為吸入抗生素(如慶大霉素)可以增加全身用藥的效果。但根據(jù)現(xiàn)代研究，抗生素的局部使用容易誘發(fā)耐藥菌株的出現(xiàn)，不宜提倡。

目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的超聲霧化裝置，其是以壓縮空氣或氧氣為驅(qū)動力，在噴嘴周圍產(chǎn)生負(fù)壓，攜帶貯液罐藥液卷進(jìn)高速氣流并將其粉碎成大小不一的霧滴，其中99%以上的為大顆粒霧滴，通過噴嘴的攔截碰撞落回貯液罐內(nèi)，剩下的細(xì)小霧粒以一定的速度噴出。需要注意的是，有些患者霧化時，恐有藥物流失而竭力反復(fù)吸氣，但這樣可能會導(dǎo)致呼吸性堿中毒，從而出現(xiàn)頭暈、手腳麻木等癥狀。因此，囑患者平靜呼吸即可。

建議使用噴射霧化原理的專用霧化劑，其具有劑量準(zhǔn)確、操作簡單、便于攜帶的優(yōu)點(diǎn)。需要注意的是，每次使用前要搖勻藥液，患者深呼氣至殘氣位，張開口腔，置噴嘴于口前4 cm處，撳出霧狀藥液，緩慢吸氣。