我們中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病包括多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘、視神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，自身免疫性腦炎等，還有一些患者是全身性的風(fēng)濕免疫病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，這類疾病會反復(fù)復(fù)發(fā)，需要進行疾病預(yù)防復(fù)發(fā)治療，即所謂的免疫修正治療，會給患者使用免疫調(diào)節(jié)劑或免疫抑制劑，前面我們講了《中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫病的“四個診斷和兩個評估”》，今天，我們來談一談另一個很棘手的問題：應(yīng)用化療或免疫抑制劑治療的慢乙肝患者HBV再激活的預(yù)防和治療，即如何讓患慢乙肝的中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫病患者如何安全地使用免疫抑制劑？

目前美國、歐洲、亞太和中國慢乙肝防治指南均提及接受化療或免疫抑制劑治療需預(yù)防性抗病毒治療，但是如何根據(jù)患者不同的HBV感染狀態(tài)和不同化療或免疫抑制劑藥物的具體情況進行預(yù)防，并沒有詳細介紹，給臨床應(yīng)用帶來一些困惑。特別邀請我院藥劑科陳碧翠和感染科肝病?？频泥嵔ㄣ懖┦?/strong>綜合各大指南預(yù)防性治療的概念和臨床經(jīng)驗給予相應(yīng)的建議，及美國胃腸病學(xué)會(AGA)指南關(guān)于免疫抑制藥物治療HBV再激活預(yù)防和治療的一篇實用性很強的文獻，為大家出謀劃策，寫了以下建議，供大家參考。

在介紹AGA指南之前，先借中國慢乙肝防治指南講一下HBV再激活的情況，在臨床實踐中建議基于中國的指南進行診療，在中國指南未能明確的地方，可以參考相關(guān)文獻。慢性乙型肝炎病毒感染患者在接受腫瘤化療或免疫抑制治療過程中，大約有20%~50%的患者可以出現(xiàn)不同程度的乙型肝炎再活動，重者出現(xiàn)急性肝功能衰竭甚至死亡。高病毒載量是發(fā)生乙型肝炎再活動最重要的危險因素。預(yù)防性抗病毒治療可以明顯降低乙型肝炎再活動。并建議選用強效低耐藥的恩替卡韋(ETV)或替諾福韋(TDF)治療。對于所有因其他疾病而接受化療或免疫抑制劑治療的患者，在起始治療前都應(yīng)常規(guī)篩查乙肝病毒表面抗原(HBsAg)、乙肝病毒核心抗體(抗-HBc)和HBV DNA，并評估接受免疫抑制劑的風(fēng)險程度。在開始免疫抑制劑及化療藥物前一周開始應(yīng)用抗病毒治療。對HBsAg陰性、抗-HBc陽性者，若使用B細胞單克隆抗體等，可以考慮預(yù)防使用抗病毒藥物。在化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)核苷類似物(NAs)抗病毒治療至少6個月；若應(yīng)用B細胞單克隆抗體者，停止化療后繼續(xù)NAs治療至少12個月。NAs停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)注意隨訪和監(jiān)測。

AGA將使用化療或免疫抑制劑慢乙肝患者HBV再激活風(fēng)險分為高危組、中危組和低危組，具體推薦意見如下(表1)。

1.  推薦高危組預(yù)防性抗病毒治療優(yōu)于非預(yù)防性抗病毒治療(推薦等級：強；證據(jù)等級：中)；

2.  推薦中危組預(yù)防性抗病毒治療優(yōu)于監(jiān)測HBV狀態(tài)(推薦等級：弱；證據(jù)等級：中)；

3. 推薦低危組不推薦常規(guī)預(yù)防性抗病毒治療(推薦等級：弱；證據(jù)等級：中)；

4. 不推薦所有組患者根據(jù)抗HBs狀態(tài)指導(dǎo)預(yù)防性抗病毒治療(推薦等級：弱；證據(jù)等級：低)；

5. 抗病毒藥物推薦優(yōu)于拉米夫定的高耐藥基因屏障進行預(yù)防性抗病毒治療(推薦等級：弱；證據(jù)等級：中)；

6. 不推薦通過監(jiān)測HBV DNA進行挽救治療代替預(yù)防性抗病毒治療(推薦等級：無；證據(jù)等級：無)；

7. 推薦中?；蚋呶＝M除了敏感的HBV DNA檢測，還需篩查HBsAg和抗HBc(推薦等級：強；證據(jù)等級：中)；

8. 低危組不推薦常規(guī)篩查HBV(推薦等級：弱；證據(jù)等級：中)。

最后，由鄭博士奉上自己的個人意見：一、在化療或使用免疫抑制劑前多久開始抗病毒治療，不同指南的觀點不同，有推薦免疫抑制治療之前1周到4周不等，也有推薦與免疫抑制治療同時開始，筆者臨床實踐中認為對預(yù)防HBV再激活的效果差異不大。二、對AGA中危組第5、6亞組的預(yù)防性抗病毒治療尚有爭議，建議監(jiān)測HBV狀態(tài)較為妥當(dāng)。三、基線HBV DNA水平對將來結(jié)束免疫抑制治療后，NAs是否能停藥有一定影響。其他指南推薦基線HBV DNA高載量者應(yīng)持續(xù)治療到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同樣的停藥標(biāo)準(zhǔn)，與AGA推薦不同，應(yīng)引起注意。因為停藥一旦發(fā)生肝衰竭病死率高，文獻報道在25%~70%，華山醫(yī)院感染科經(jīng)治病例統(tǒng)計下來病死率約30%。

表1美國胃腸病學(xué)會(AGA)對免疫抑制治療患者預(yù)防HBV再激活的推薦

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會, 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會. 慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版). 臨床肝膽病雜志, 2015, 31(12):1941-1960.

[2] Reddy KR,Beavers KL, Hammond SP, et al. American Gastroenterological AssociationInstitute guideline on the prevention and treatment of hepatitis B virusreactivation during immunosuppressive drug therapy. Gastroenterology, 2015,148(1):215-219.