糖尿病酮癥酸中毒不用慌「 5 大招數」來化解

都市現場老黃牛 2017-07-20

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糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一。輕者表現為「三多一少」癥狀加重及食欲不振、惡心、腹痛等消化道癥狀；重者可出現明顯的脫水、電解質紊亂及酸中毒癥狀，意識障礙、昏迷乃至死亡。

DKA 治療依據患者病情輕重而有所不同：對于輕度的酮癥酸中毒患者，通過鼓勵患者多飲水，正常進食，皮下注射胰島素，病情一般均可很快得到控制。

而中、重度的酮癥酸中毒的治療則要復雜得多，具體治療措施包括：1）快速靜脈補液；2）小劑量胰島素靜滴；3）糾正電解質紊亂（尤其是低血鉀）；4）糾正酸中毒；5）祛除誘因及預防并發(fā)癥等等，現將 DKA 治療的原則與細節(jié)分別介紹如下：

1. 快速充分補液

補液量和補液速度主要視脫水程度及心功能情況決定，補液總量一般按病人體重（kg）的 10% 估算，成年 DKA 病人一般失水 4～6L。

補液注意事項：

①先快后慢。在開始 2 小時內輸入 1000～2000 ml（相當于 500～1000 ml/h），在第 3～6 小時輸入 1000～2000 ml（相當于 250～500 ml/h），第一個 24 小時總量達 4000～5000 ml。

對于老年人及心、腎功能不全的患者，應酌情減慢輸液速度，以防誘發(fā)或加重心衰。如果患者意識清醒，可以鼓勵其多喝水（尤其是淡鹽水），這樣既可加快糾正脫水，又不增加心臟負擔。

②先鹽后糖。開始階段由于病人血糖水平很高，故先用生理鹽水靜滴。

當血糖降至 13.9 mmol/L（250 mg/dL）左右時，改為 5% 葡萄糖液（或 5% 葡萄糖鹽水）靜脈滴注。

當血糖＜11.1 mmol/L（200 mg/dl）時，改輸 10% 葡萄糖液，這樣可以避免發(fā)生低血糖，防止腦水腫，更重要的是有利于消除酮體。

③如果治療前已有低血壓或休克，快速輸液不能有效升高血壓，應輸入膠體溶液（如白蛋白、血漿、血漿代用品等）并采取其它抗休克措施。

④嚴重脫水者需開通兩條靜脈通道，一條快速補液，一條持續(xù)小劑量靜脈滴注胰島素。

2. 小劑量胰島素治療

目前臨床上多采用小劑量胰島素持續(xù)靜滴治療方案，不僅可以有效地降糖、消酮，而且可以顯著減少低血糖、低血鉀、腦水腫的發(fā)生風險。

具體方法：在生理鹽水中加入短效胰島素，按每小時每千克體重 0.1 單位（大約相當于 6U/h）靜滴，每 1～2 小時測一次血糖，把血糖下降速度控制在每小時 3.9～6.1 mmol/L（70～110 mg/ dl）左右。

如果用藥后 2 小時血糖下降速度不足原來的 30%，胰島素劑量可加倍。

當血糖降至 14 mmol/L 左右時，將生理鹽水改為 5% 葡萄糖液（或 5% 葡萄糖鹽水），通常按 2～4 克葡萄糖比 1 單位短效胰島素靜滴，使血糖維持在 10 mmol/L 左右，直至病人尿酮體轉陰，并能正常進食后，可將胰島素改為皮下注射。

但在停止靜滴胰島素前 1～2 小時應臨時皮下注射 6～8 個單位短效胰島素，以防病情反復。

胰島素治療注意事項：

①對起始治療時血糖較高（大于 33.3 mmol/L）的 DKA 患者，可先靜推 8～12U 單位的負荷量，再開始小劑量胰島素持續(xù)靜滴。

②降糖速度要適當，避免因血糖下降太快而引起低血糖及腦水腫。

③由于葡萄糖為消酮所必需，因此，在尿酮體沒有轉陰之前，不要急于將血糖降至正常，其間應把血糖維持在略高于正常（10～13 mmol/L）的水平上。

④要做好胰島素由靜滴轉為皮下注射的過渡銜接。由于靜滴胰島素的半衰期很短（大約 2～4 分鐘），因此，最好是在皮下注射短效胰島素 1 小時后再停止靜滴胰島素，以避免出現銜接期胰島素不足而導致血糖反跳或酮癥復發(fā)。

3. 積極補鉀

酸中毒時鉀從細胞內逸出，故血鉀正常只是一種假象，事實上，酮癥酸中毒病人都存在不同程度的缺鉀。

給予胰島素治療以及糾正酸中毒，均可促使鉀由細胞外向細胞內轉移，另外，大量補液后隨著尿量增多，鉀的排泄也隨之增加，患者血鉀會進一步下降，故在開始補液及胰島素治療后應注意及時補鉀，以防止低血鉀發(fā)生。

補鉀要根據血鉀濃度和尿量而定，如治療前血鉀低（K^＋＜3.5 mmol/L），須先補鉀，再使用胰島素；如治療前血鉀正常（3.5～5.5 mmol/L）且尿量＞30 ml/h，也應補鉀；如血鉀正常但尿量＜30 ml/h 或有高血鉀（＞5.5 mmol/L），可暫緩補鉀。簡言之，只要血鉀不超過 5.5 mmol/L 且患者有尿均需補鉀。

一般在 500 毫升的液體中加入 10% 氯化鉀 10～15 毫升（1～1.5 克氯化鉀）靜脈滴注，當血鉀升至 5.5 mmol 以后，應改為口服氯化鉀，每次 1～2 g，每天 3 次（即 3～6 克/日），繼續(xù)治療一周，這樣才能補足身體所丟失的鉀。

補鉀注意事項：

①見尿（＞30 ml/h）補鉀。

②補鉀速度不宜過快，每小時輸入量不宜超過 1.5 g。

③補鉀時必須密切監(jiān)測尿量（見尿補鉀）、血鉀和心電圖，以防止高血鉀或低血鉀的發(fā)生。

4. 謹慎使用堿性藥物

輕、中度的酸中毒通常不需要補堿，因為糖尿病酮癥酸中毒的生化基礎是酮體生成過多，而非 HCO₃^-丟失過多，胰島素治療不僅可抑制酮體生成，還可促進酮體氧化，酮體氧化后產生HCO₃^-，再加上補液稀釋和尿酮排泄，酸中毒多可逐漸自行糾正。

只有當重度酸中毒，血 PH＜7.1，或 HCO₃^-＜10 mmol/L，二氧化碳結合力（CO₂CP）＜10 mmol/L，有抑制呼吸中樞和中樞神經功能，誘發(fā)心律失常的危險，才考慮給予堿性藥物；當 PH ≥ 7.2，CO₂CP ≥ 15 mmol/L 時應停止補堿。

通常選擇 5% 碳酸氫鈉 50～100 ml（1～2 ml/kg）, 將其用注射用水稀釋成 1.25% 的等滲液再輸靜脈滴注，以減少腦水腫的發(fā)生率。

「補堿」注意事項：

①補堿不可過于積極，除非重度酸中毒，一般無需補堿。

②補減量不宜過多，速度不宜過快，防止堿中毒，后者可加重組織缺氧、導致反常性腦脊液 pH 降低、誘發(fā)腦水腫、引起低血鉀。