病歷來(lái)源于2013年6月 ~ 2013年12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院李賽美教授特需專家門診，共收集明確診斷為2型糖尿病合并睡眠障礙的病歷 195 例。

1)明確診斷為2型糖尿病的患者;

2)癥狀中包含了難入睡、眠淺疲倦、多夢(mèng)、易醒、嗜睡等睡眠 障礙癥狀的患者;

3) 病案明確完整記載患者基本信息、現(xiàn)病史、四診信息、辨證分型、理法方藥者。

4) 服用中藥湯劑后療效確切者。

1)未明確診斷為2型糖尿病者;

2)服用中藥湯劑后療效不明顯者。

1)中醫(yī)證型:參照李賽美教授的親筆批注記 錄。

2)癥狀:參照《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)癥狀鑒 別診斷學(xué)》 對(duì)癥狀的規(guī)范。統(tǒng)一采用標(biāo)準(zhǔn)癥狀 名稱，其余語(yǔ)義一致的均作為異名處理。

3)藥物名稱:按照《中藥大辭典》對(duì)中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化處理，如將“芍藥”、“白芍”、“白芍藥”、 “炒白芍” 、 “ 酒白芍” 等統(tǒng)一為白芍。

將篩選處理后的數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，參照文獻(xiàn) [8?9]，采用屬性偏序結(jié)構(gòu)模式挖掘方法，以2型糖 尿病合并睡眠障礙的患者為對(duì)象，處方、藥物及藥量為屬性，建立病癥?處方，病癥?藥物形式背景，并生成相應(yīng)的屬性偏序結(jié)構(gòu)圖 (圖 1)。 由于數(shù)據(jù)較大，為清晰展現(xiàn)局部結(jié)構(gòu)，在此基礎(chǔ)上選取部分進(jìn)行放大，以為示例(圖2)。

圖1

圖2屬性偏序結(jié)構(gòu)圖局部

通過(guò)對(duì) 195 份病歷構(gòu)成的屬性偏序結(jié)構(gòu)圖進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)李賽美教授治療2 型糖尿病合并睡 眠障礙者，最常用的主方是 a2，a1，a5，a6， a14， a4， a7， a9 ，即：小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散、逍遙散、大柴 胡湯、桂枝加葛根湯。進(jìn)一步分析可發(fā)現(xiàn)如下辨證處方規(guī)律:

癥見心煩喜嘔、口干口苦、舌紅苔黃或白膩、脈弦等，睡眠障礙以難入睡或多夢(mèng)為主，以柴胡湯類方加減。少陽(yáng)膽火內(nèi)郁者，以小柴胡湯為主方;兼便溏者，以柴胡桂 枝干姜湯為主方;煩躁抑郁較重者，以柴胡加龍骨 牡蠣湯為主方。在此基礎(chǔ)上，兼大腸濕熱者，合葛 根芩連湯;兼脾虛濕蘊(yùn)者，合五苓散;兼陰虛有熱者，合豬苓湯;兼營(yíng)衛(wèi)不和、四肢麻痹者，合桂枝加葛根湯;兼脾虛氣滯者，合柴芍六君子湯、半夏厚樸湯、藿樸夏苓湯等。

癥見四肢麻痹、胃痞欲嘔 者，睡眠障礙以口渴、麻木等不適感引起入睡困難、或眠淺疲倦為主，以柴胡桂枝湯為主方加減?？诳噬跽撸赜酶鸶?邪熱內(nèi)擾者，合梔子豉湯;手足攣急者，合芍藥甘草湯、四物湯;中陽(yáng)不足，寒濕內(nèi)阻者，合理中湯;下焦虛寒者，合真武湯、腎四味 (枸杞子、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、砂仁);兼少陰有熱者，合麻黃附子細(xì)辛湯;兼肝火犯胃者，合左金丸;兼 膽郁痰擾者，合溫膽湯。

癥見胸脅脹悶不適、心煩抑郁、嘔惡納呆、腹痛泄瀉、女子痛經(jīng)、月經(jīng)量少、脈弦細(xì)等，睡眠障礙以憂思過(guò)度，多夢(mèng)易醒為主，以四逆散或逍遙散為主方加減。兼腎陽(yáng)虛衰者，合腎四味;兼血虛有瘀者，合當(dāng)歸芍藥散、桃紅四物湯。

癥見胸脅脹悶、口干口苦較甚、大便秘結(jié)者，睡眠障礙以煩躁不安、腹部 脹滿導(dǎo)致不能安臥為主，以大柴胡湯為主方加減。瘀熱互結(jié)者，合桃核承氣湯或加味桃核承氣湯( 桃 核承氣湯加黃芪、生地、麥冬、玄參) ;脾虛血瘀者，合當(dāng)歸芍藥散。

癥見惡寒發(fā)熱、手足拘攣、口渴欲飲、頸項(xiàng)強(qiáng)痛等，睡眠障礙以夜間 煩渴、或四肢麻木疼痛感影響入睡為主，以桂枝加葛根湯為主方加減。 兼血虛者，合四物湯;兼中焦虛寒便溏者，合柴胡桂枝干姜湯;四肢拘攣較甚者，合芍藥甘草湯;兼心陽(yáng)虛者，合桂枝甘草湯等。 

筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，在合并睡眠障礙的患者中，以難入睡癥狀所占比例最高。 故抽取睡眠障 礙中難入睡的57份病歷資料，單獨(dú)生成方劑屬性 偏序結(jié)構(gòu)圖(圖3)和方藥屬性偏序結(jié)構(gòu)圖(圖4) 以分析其辨證處方規(guī)律。

圖3中第1層揭示李賽美教授治療 2 型糖尿病合并難入睡者常用 a3，a2，a10，a7，a6，a8 ，即小柴胡湯、柴胡桂枝湯、桂枝加葛根湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯、大柴胡湯。典型癥狀 有:痰白或黃、口干口苦、口渴喜飲、心煩納呆、胸 脅脘腹?jié)M悶不適、難入睡等。 少陽(yáng)膽火內(nèi)郁，三焦 氣化不利，故多痰、口干口苦;樞機(jī)不利、津不上承，故口渴喜飲;肝膽氣郁，橫逆犯脾，故胸脅脘腹 滿悶不適;膽火擾心則心煩，營(yíng)衛(wèi)不和則難眠。 因此，李賽美教授在辨證時(shí)，多從少陽(yáng)證入手，善用柴胡湯類方。

圖中第2層揭示了李賽美教授善用柴芍六君 子湯、四逆散、溫膽湯、腎四味等進(jìn)行隨癥加減。 兼氣虛者，合柴芍六君子湯;陽(yáng)氣郁遏者，合四逆 散;內(nèi)有痰熱者，合溫膽湯或小陷胸湯;腎虛小便 頻數(shù)者，合腎四味;血虛不能榮養(yǎng)筋脈，或月經(jīng)量少者，合黃芪桂枝五物湯、四物湯或芍藥甘草湯; 心陽(yáng)虛煩躁者，合桂枝甘草龍骨牡蠣湯;脾腎陽(yáng)虛者，合附子理中湯;肝腎虧虛者，合杞菊地黃湯。 

圖3方劑屬性偏序結(jié)構(gòu)圖

此外，圖3中3~4層揭示了李賽美教授常酌情配伍養(yǎng)陰潤(rùn)燥(增液湯)、疏理氣機(jī)(升降散)、 行氣利水化濕( 五苓散、麻黃連翹赤小豆湯、藿樸 夏苓湯) 等方。

從圖4中第1~7層可以看出，最常用的7味藥為a10，a97，a77，a24，a29，a54，a21 =柴胡，炙 甘草，生姜，熟黨參，法半夏，黃芩，大棗，即小柴胡湯。7層以下大小簇集為常用加減藥，根據(jù)使用頻次和配伍關(guān)系，選取最常用的加減藥物，結(jié)合患者癥狀進(jìn)行分析，得出以下結(jié)論:

癥見四肢麻痹、汗出或無(wú)汗，口渴、麻木或煩躁以致入睡困難、或眠淺疲倦為主，舌淡紅苔白，脈浮弦，常加 a3，a44 =桂枝，白芍 ，即柴胡桂枝湯，以和解少陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi);頸 項(xiàng)麻木者，加a31 =葛根，即小柴胡湯合桂枝加葛根湯。

癥見面色萎黃、神疲乏力、腹脹納呆、口不渴、大便溏薄、舌淡胖有齒印，脈緩弱。 常加 a32，a4 =茯苓，白術(shù) ，即小柴胡湯合四君子湯，以疏肝健脾袪濕;四肢拘攣麻木者，加a3 = 白芍 ，即小柴胡湯、四君子湯與芍藥甘草湯的合方，以補(bǔ)氣健脾，和營(yíng)緩急。

癥見面色少華、頭暈?zāi)垦?、心悸怔忡、煩燥抑郁、失眠健忘、胸脅脹悶不適、腹脹泄瀉、女子痛經(jīng)、月經(jīng)量少、舌淡苔白、脈弦細(xì)，睡眠障礙以憂思過(guò)度、多夢(mèng)易醒為主，常加 a17， a96 =赤芍，枳實(shí)，即小柴胡湯合四逆散，以疏肝 解郁;血瘀者，加a18，a23，a32，a4，a93 =川芎，當(dāng)歸，茯苓，白術(shù)，澤瀉 ，即小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散，以活血解郁，化濕行氣。肝郁日久化火者，加a52，a84 = 黃連，吳茱萸 ，即小柴胡湯合左金丸，以疏肝清熱，降逆和胃。

常加 a44，a68，a65 = 桂枝，龍骨，牡蠣 ，即小柴胡湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯，以 溫補(bǔ)心陽(yáng)，潛鎮(zhèn)安神。

癥見畏寒肢 冷、頭暈?zāi)垦！⒏姑浖{呆、腰膝酸軟、小便清長(zhǎng)、大便稀溏、舌淡苔白、脈沉細(xì)無(wú)力，睡眠障礙多為夜 尿頻多以致易醒，或虛陽(yáng)上浮以致不能入睡。 輕 者加 a91，a75 = 淫羊藿，砂仁 ，或 a91，a75， a37，a7 = 淫羊藿，砂仁，枸杞子，補(bǔ)骨脂 ，即小柴 胡湯合腎四味，以補(bǔ)腎健脾;重者加 a35，a33，a4 = 干姜，附片，白術(shù) ，即小柴胡湯合附子理中湯， 以補(bǔ)腎溫陽(yáng)。 水飲上泛者，加 a32，a4，a33 = 茯 苓，白術(shù)，附片 ，即小柴胡湯合真武湯，以溫腎助陽(yáng)化飲。 

圖4方藥屬性偏序結(jié)構(gòu)圖

本研究收集李賽美教授治療2型糖尿病合并睡眠障礙的195份病歷，提取數(shù)據(jù)并進(jìn)行規(guī)范化處理，利用屬性偏序表示原理，生成屬性偏序結(jié)構(gòu)圖，試圖從中發(fā)現(xiàn)李賽美教授治療2型糖尿病合并睡眠障礙的處方用藥規(guī)律。

通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，李賽美教授治療2型糖尿病合并睡眠障礙，依據(jù)六經(jīng)辯證理論，結(jié)合疾病具體癥狀，辨證以少陽(yáng)證居多。 善從調(diào)達(dá)樞機(jī)入手，以柴胡湯類方和解少陽(yáng)、 合桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，四逆散或逍遙散疏肝養(yǎng)血。

通過(guò)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙尤以難入睡為常見，為進(jìn)一步分析，本研究從中提取全部共57份2型糖尿病合并難入睡的病歷資料，分別生成單獨(dú)的方劑、方藥屬性偏序結(jié)構(gòu)圖。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病合并難入睡者，治療仍以柴胡湯類方和解少陽(yáng)為主，并注意扶正與祛邪同用，酌加疏肝養(yǎng)血、補(bǔ)氣健脾、溫腎通陽(yáng)、潛降安神之品，以當(dāng)歸芍藥散、柴芍六君子湯、附子理中湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等進(jìn)行隨證加減。

在小柴胡湯的基礎(chǔ)上，常選用當(dāng)歸、川芎、白芍以疏肝養(yǎng)血，茯苓、白術(shù)、澤瀉以健脾祛濕，竹茹、瓜蔞皮以和胃化痰，附片、干姜以溫腎散寒，龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神等。

基于數(shù)學(xué)屬性偏序結(jié)構(gòu)表示原理，分析整理李賽美教授治療2型糖尿病合并睡眠障礙的辨證處方經(jīng)驗(yàn)，參照臨床實(shí)際，證實(shí)所得結(jié)果與李賽美教授臨床思路基本相符，能較好地發(fā)現(xiàn)處方用藥規(guī)律，對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐、提高療效有重要的意義，符合中醫(yī)臨床大文本數(shù)據(jù)挖掘的要求，并為探索名中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)傳承方法提供參考和借鑒。