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《內(nèi)經(jīng)》謂：“ 胃為水谷之海，五臟六腑之大源?！形笟鈩t生，無胃氣則死?！?胃居中焦，主受納腐化水谷，胃得火助方能腐化水谷，如薪上之釜，其下為火，其中必須有水，方可蒸化，如釜中無水，火必毀之。故治療脾胃之病應(yīng)時時顧護津液。養(yǎng)胃陰的學(xué)術(shù)思想自葉天士而彰而詳之，其《臨證指南醫(yī)案》中體現(xiàn)了葉氏養(yǎng)胃陰臨床運用，無論何臟何腑病及胃陰，還是六淫五志耗損胃津，時氏皆用甘藥益胃。一旦生化之源不息，水谷精氣游溢，則“ 何患乎病之不易醫(yī)也?！?故葉氏常用養(yǎng)胃陰法用于治療溫病、咳嗽、肺痿、失音、血證、泄瀉、嘔吐、虛損、便秘、不食等多種病癥。本文就葉天士養(yǎng)胃陰學(xué)術(shù)思想的運用，略析如下。 一、甘涼緩益，清養(yǎng)攻下 本法包括甘涼養(yǎng)胃、甘緩益胃、清潤養(yǎng)胃、攻下存陰等。甘涼養(yǎng)胃法淵源于《金匱要略》麥門冬湯而成。主要由性味甘平與甘涼生津藥物組成，用于胃陰虧虛的病證，證見不饑不納，或知饑少納，或食味不美，音低氣餒，不渴，或煩渴思涼飲，口苦便艱，舌嫩少津，脈細略數(shù)等，臨床表現(xiàn)以胃陰虧虛較甚，燥熱未靖為其特點。治宜甘涼濡潤法。甘涼可以解燥熱，濡潤可以養(yǎng)胃陰，從而達到清養(yǎng)胃陰的目的。津液來復(fù)，則胃的通降功能得以復(fù)常，即所謂“ 胃宜降宜和” 。常用北沙參、麥冬、石斛、玉竹、天花粉、生甘草、蔗汁等甘涼濡潤、養(yǎng)陰生津之品，而使胃陰順降。配用粳米、糯米、南棗等甘平益胃，補益脾氣之味，以助升運。脾氣升，胃氣降，脾胃升降復(fù)常，則九竅不和之證，自能通利。該法用于治療小兒厭食癥、慢性萎縮性胃炎等，證屬胃陰不足者，屢治不爽。 若因濕溫、暑溫病后期，胃陰胃氣不復(fù)者，證見脘腹脹悶，惡心嘔吐，胃口不開，食欲不振，也不覺餓，口渴、口淡、大便溏薄不爽，舌淡，苔白膩脈濡緩?？杉佑貌捎帽舛?、薏苡仁、沙參、麥冬、粳米、荷梗、厚樸等甘平、芳香、微辛的藥配伍，味薄清養(yǎng)胃陰，芳香辛散化濕，悅胃醒脾，為清養(yǎng)悅胃之法。 若同時伴有脾氣不足或心血不足的病證，臨床多見于久病勞損、失血之后，癥見神倦食減，形體日損，音低氣短，便溏，脈空大或弱，或寐少心悸者，兼參見其它胃陰虛的癥狀。可加用人參或參須、黃芪、北沙參、玉竹、白扁豆、山藥、蓮肉、芡實、大棗、粳米、糯稻根須、炙甘草、飴糖、棗仁、小麥、茯神、桂圓等甘、平、微溫、微涼之品，以扶中益胃生津，為甘緩益胃之法。 若胃氣不順，便艱便秘明顯，葉氏則又每取脾約丸之半，用麻仁、甜杏仁、生白芍、大麥仁等斂陰潤腸之品，濡潤腸道。不主張用攻下，因“ 腑宜通即是補” ，胃之陰液得以濡養(yǎng)，則胃氣自然通順。或見“ 目中不了了、睛不和” 之熱盛于里、真陰將竭之象，當選三承氣湯急下存陰，以間接顧護胃陰，即“ 揚湯止沸，不如釜底抽薪” 之意，此葉氏養(yǎng)胃陰之又一法也。 二、酸甘濟陰，養(yǎng)胃制肝 胃虛肝風振起，嘔吐眩暈者，葉氏非投剛燥制肝降逆，而“ 議養(yǎng)胃汁以熄風” ，“ 胃壯則肝犯自少’ 。本法見于《臨證指南醫(yī)案》木乘土、吐血門等，用于肝胃陰傷，肝陰虛耗，肝用太過，化熱上擾，胃陰因之受傷者。證見脅痛，惡心，干嘔善噫，氣寒心痛，頭目眩暈，肢體麻木，咽干唇赤，舌絳或舌光剝，脈弦左數(shù)。臨床表現(xiàn)除有肝胃陰液不足表現(xiàn)外，尚有風陽上擾，橫逆犯胃癥狀。對于這種中虛木賊之候，治療較為棘手。疏肝理氣則慮其辛燥傷陰，補中益胃則恐其壅逆呆滯。肝為剛臟，宜柔宜和；胃為陽土，宜涼宜潤。酸能制肝斂陰生津，甘能令津還，故予酸甘濟其陰。“ 用藥忌剛用柔” 。常用阿膠、生地、白芍等以養(yǎng)肝柔肝。用人參、麥冬、知母、粳米、秫米、茯苓、小麥、南棗等，益胃養(yǎng)胃。用木瓜、烏梅、五味子、川楝子、桑葉、橘葉等，以制肝木。如肝風內(nèi)動，眩暈欲仆者，則加牡蠣、黑櫓豆衣、天麻等，以平風陽。腎陰虧損，酌選水制熟地、甘杞、沙苑、萸肉、淡菜等。如兼氣虛神倦者，則在甘酸益陰藥中加人參、茯神以益氣化津。 “ 肝胃相對，一勝則一負” ，肝為起病之源，胃為傳病之所” ，“ 肝風內(nèi)擾，陽明首當其沖” ，故養(yǎng)胃以制肝，同時制肝亦為養(yǎng)胃。當出厥陰本癥外，伴見脾胃變癥，如嘔逆吞酸、乘胸侵咽、腹脹便溏、納味不甘、九竅不通、陽明脈虛不能束筋骨以利機關(guān)、周身牽掣、一身盡痛、四肢痿廢麻痹、諸氣皆逆、沖任脈空而沖氣上逆等癥候群時，“ 凡醒胃必先制肝” ，“ 兩和肝胃” ，制肝亦可收養(yǎng)胃陰之效。 三、甘涼養(yǎng)胃，培土生金 甘涼養(yǎng)胃之法除見于脾胃疾病的調(diào)理，還應(yīng)用于肺系疾病的治療。因水谷皆入于胃，“ 五臟六腑皆稟氣于胃” ，胃不僅能受納熟腐水谷，且為“ 脾氣散精” 作好準備。故胃陰有滋養(yǎng)五臟六腑的作用，全身臟腑器官均與胃密切關(guān)聯(lián)。《素問五臟別論》日：“ 胃者，水谷之海，五臟六腑之大源也。五昧入口，藏于胃，以養(yǎng)五臟氣??” 若胃陰不足，可致肺陰失養(yǎng)，或肺陰失養(yǎng)，亦可由胃陰來補充。如《臨證指南醫(yī)案》咳嗽、吐血等門，證屬肺胃陰虛者。究其原委，葉氏認為，主要有陽盛之體，或患燥熱之證，或病后傷及肺胃之陰，或誤治傷津等，導(dǎo)致胃津日耗，不司供肺。肺胃陰虛，易生內(nèi)熱。故臨床以胃陰虧虛和肺燥證為證候特點。常見：咳嗽，為嗆咳，舌咽干燥，喉間燥癢，咯痰不利，痰中帶血絲，或氣逆咯血，音低氣短，口渴，思得涼飲，食不甘味，大便燥結(jié)，舌干唇紅，舌紅無苔，或有裂紋，脈細弱略數(shù)。此時治療，葉氏認為，不宜用異功散、參苓白術(shù)散等，以補土生金。因為這是治脾之藥，用于脾氣虛者。亦不宜“ 見咳治肺” ，否則“ 生氣日憊矣” 。提出‘‘甘涼養(yǎng)胃，上以供肺” 的治療原則，所謂“ 滋救胃液以供肺，惟革寒為宜” ，“ 先令其甘涼，令其胃吉，仿經(jīng)義虛則補其母” 。甘藥胃喜，即可以培土，甘涼(寒)即可以養(yǎng)胃生津，可以退燥熱，是土旺生金也。反對籠統(tǒng)的理肺化痰，苦辛開泄，泛泛而治。當然，兩者用于臨床，尚要權(quán)衡輕重，或以甘藥為主，或以清養(yǎng)為主。胃陰虛甚者，側(cè)重于甘藥。常用沙參、麥冬、扁豆、茯神、粳米、南棗、糯稻根等；肺燥重者，側(cè)重于清養(yǎng)。常用沙參、麥冬、石解、玉竹、天花粉、蔗漿、梨肉、生甘草等。倘兩者證情相仿，則上述兩類藥物，又宜相權(quán)使用。若風溫干肺化燥者，加桑葉、杏仁，辛甘涼潤：如陰分不足，咳嗆失血者，加鮮枇杷葉、杏仁，川貝母、自茅根、甘寒潤降，以肅肺金；如咳而噯，胃咳者，用麥門冬湯加竹茹、枇杷葉，清涼降逆和胃；如咳而咽干咽痛，痰黃者，加鮮蘆根、冬瓜仁、生苡仁、杏仁、川貝母、桑葉，辛涼潤肺，止咳化痰。 四、清養(yǎng)胃陰，制陽止血 血證不外寒熱虛實，而陰虛有熱者，最為棘手，決非一般止血劑所能奏效。葉氏治血癥，別具匠心，清養(yǎng)胃陰，制約陽動陽升，從而達到血止的目的，這是一個與眾不同的用藥思路，值得我們效法。常用于咳血、衄血等，證屬胃陰虧虛，絡(luò)損偏勝，腑陽臟陰為傷，或煩勞過動其陽，絡(luò)中血溢灼傷血絡(luò)。臨床見證，即有胃陰虧虛證，如口干不欲飲，饑不欲食，舌光或有裂紋，無苔，或有低熱。又有出血證，如咳血，或痰中帶血絲，或衄血，量少色鮮紅。久病失血者，伴有神倦食減，音低氣短，或便溏，脈空大而弱等脾胃氣虛表現(xiàn)。此時治療，葉氏主張“ 胃藥坐鎮(zhèn)中宮為宜” ，以“ 靜藥可制陽光之動” 。大忌苦寒、溫燥、滋膩。因為苦寒易損胃氣，溫燥助火動津，滋膩有呆滯之弊。所謂坐鎮(zhèn)中宮這胃藥，葉氏多取甘寒之品，如北沙參、麥冬、玉竹、石斛等陰靜之藥，養(yǎng)胃陰，清虛熱，制陽動。對病久失血．胃氣不足者，則參以甘平或甘緩之品，如山藥，生扁豆、茯神、糯稻要、粳米、南棗、灸甘草等，扶中益胃，擇其1～2味，或2～3昧，于清養(yǎng)胃陰劑中。這肅，即養(yǎng)胃陰，又益胃氣。有扶正而不溫熱、益陰又不涼滯的配伍特點。益胃不養(yǎng)胃，陽生陰長，陰液得充，以陰配陽，以陰制陽，妄動之虛陽虛火，自可斂降，出血之證，亦可瘳矣。所謂“ 陽動失血，皆系陰虧，必久進填實臟陰，斯浮越自和” 。至于止血藥的運用，葉氏在辨證的基礎(chǔ)上，針對病機用藥，適當配用一二味涼血止血藥，或活血止血藥，真正做到辨證施治。并告誡我們，“ 莫見血以投涼?！?他常用的止血藥很可師法：如活血止血的參三七、桃仁、丹參、牛膝、藕節(jié)等。涼血止血的丹皮、荷葉汁，以及用降氣順氣的蘇子、降香、郁金等，這些都是深得“ 降氣即所以降火” ，“ 降氣即所以止血” ，“ 止血不忘活血化瘀” 之旨的，竟力避免寒涼遏抑留瘀之弊端。臨床用于肺結(jié)核、支氣管擴張咯血等病種，證屬肺胃陰虛、陰虛火升的失血，每收效驗?？梢娙~氏此法，仍具現(xiàn)實指導(dǎo)意義。 |
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