什么是膽源性急性胰腺炎?

　　膽道結石、炎癥等疾病可引起胰管梗阻，胰黏膜屏障破壞，從而導致胰液外溢，造成胰腺組織自我消化，形成膽源性急性胰腺炎。本病屬中醫(yī)“腹痛”、“胃脘痛”、“結胸”等范疇。

膽源性急性胰腺炎的原因&膽源性急性胰腺炎的病因

　　膽源性急性胰腺炎病因概要：

　　膽源性急性胰腺炎的病因是：結石壺腹部結石可造成壺腹部狹窄，引起黏膜的損傷，造成繼發(fā)性水腫或感染，從而加重狹窄，甚至造成梗阻，使膽道內壓力升高，促使膽汁逆流入胰管，激活 胰酶而引起胰腺自身消化;感染膽道系統(tǒng)發(fā)生細菌感染時;膽道寄生蟲、腫瘤、瘢痕狹窄等疾病均可造成胰管梗阻。

　　膽源性急性胰腺炎詳細解析：

　　【西醫(yī)病因病理】

　　一、病 因

　　膽道結石、感染、寄生蟲等疾病均可引起急性胰腺炎的發(fā)生，共同通路為其發(fā)生的解剖學基礎。

　　1.膽源性急性胰腺炎的病因是結石壺腹部結石可造成壺腹部狹窄，引起黏膜的損傷，造成繼發(fā)性水腫或感染，從而加重狹窄，甚至造成梗阻，使膽道內壓力升高，促使膽汁逆流入胰管，激活 胰酶而引起胰腺自身消化。

　　2.感染膽道系統(tǒng)發(fā)生細菌感染時，膽總管的炎癥可直接累及胰管，使胰管引流不暢，胰黏膜屏障破壞，胰液逆流入胰組織而發(fā)病;另外，膽汁內的細菌及其代謝產 物中某些成分可激活胰酶(如細菌酰胺酶等)，造成胰腺自身消化和急性炎癥。

　　3.膽道寄生蟲、腫瘤、瘢痕狹窄等疾病均可造成胰管梗阻，膽源性急性胰腺炎的原因是胰液引流不暢，從而造成胰液逆流而發(fā)病。

　　二、病 理

　　正常情況下，胰液不損害胰腺組織，當胰液引流受阻，胰管上皮因內壓增高或膽汁中某些成分的作用而受損，胰酶被激活，胰腺發(fā)生自身消化而發(fā)病。急性胰腺炎的 病理變化一般分為兩型。

　　1.水腫型(間質型)

　　較多見，病變多局限在胰尾。病變的胰腺腫大變硬，間質充血水腫并有中性粒細胞及單核細胞浸潤。有時可發(fā)生局限性脂肪壞死，但無出血。

　　2.出血壞死型較少見，本型發(fā)病急劇，膽源性急性胰腺炎病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征，胰腺腫大、質軟，出血，呈黯紅色，分葉結構模糊。胰腺、大網(wǎng)膜及腸系膜等處散在渾濁的黃白色斑點狀或小塊狀的脂肪壞死灶。胰腺組織呈大片凝固狀壞死，細胞結構模糊不清，間質小血管壁也有壞死?？梢娭行粤＜毎皢魏思毎?。

　　【中醫(yī)病因病機】

　　胰為消化系器官，屬中醫(yī)脾的范疇。膽腑不通，阻遏氣機，影響脾之升清降濁而發(fā)病。膽屬腑，以通為用，以降為順，膽病則通降失常，膽源性急性胰腺炎的原因是氣機不利，影響及脾，致運化失常。清陽不升，痰濕內阻，淤積不散;或化燥傷陰，或化熱生火，熱盛肉腐，蘊毒化膿;甚則耗氣動血，傷陰損陽，終至氣血逆亂，陰陽離決。

膽源性急性胰腺炎早期癥狀？膽源性急性胰腺炎癥狀有什么表現(xiàn)？

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1.腹痛

　　為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。突然起病，輕重不一，但拒按。膽源性急性胰腺炎的癥狀可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，常向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛，進食可加劇，一般胃腸解痙藥不能緩解。疼痛部位多在中上腹。水腫型腹痛3-5天可緩解，出血壞死型病情發(fā)展較快，腹部劇痛，由于滲液擴散，可引起腹肌緊張，全蝮顯著壓痛和反跳痛。滲液多呈血性，其中淀粉酶明顯升高。

　　2.惡心、嘔吐較重，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛并不減輕。腹脹明顯，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。

　　3.發(fā)熱多數(shù)患者有中度以上發(fā)熱，持續(xù)3-5天。持續(xù)發(fā)熱一周不退或逐日升高、白細胞升高者多為繼發(fā)感染所致。

　　4.低血壓或休克

　　僅見于出血壞死型胰腺炎，休克可突然發(fā)生，甚至發(fā)生猝死。亦可逐漸出現(xiàn)，或在有并發(fā)癥時發(fā)生。

　　5.水電解質及酸堿平衡紊亂多有輕重不等的脫水，嘔吐重者可有堿中毒。重癥膽源性急性胰腺炎的表現(xiàn)又可有代謝性酸中毒及血鉀、血鎂、血鈣降低。

　　6.Grey-Turner征和Gullen征

　　少數(shù)患者因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，致兩側脅腹部皮膚呈暗灰藍色，稱Grey-Turner征;亦可致臍周圍皮膚青紫，稱Gullen征。

　　7.腫塊

　　起病后2～4周發(fā)生胰腺及周圍膿腫或假囊腫時，上腹可觸及腫塊。

　　8.黃疸

　　在膽總管或壺腹部因結石導致梗阻或胰頭炎性水腫壓迫膽總管時，可出現(xiàn)黃疸。

　　9.抽搐

　　因低血鈣而手足抽搐，系脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與鈣結合成脂肪酸鈣，大量消耗鈣所致，為預后不佳之表現(xiàn)。

　　10.其他

　　如急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭、心力衰竭與心律失常、胰性腦病等表現(xiàn)。

膽源性急性胰腺炎診斷標準&膽源性急性胰腺炎做哪些檢查？

　　【診斷】

　　1.病史患者多有膽囊炎、膽石癥等膽系疾病的病史。

　　2.癥狀、體征見臨床表現(xiàn)。

　　3.輔助檢查

　　(1)白細胞計數(shù)：患者多有白細胞增多及中性粒細胞核左移。

　　(2)淀粉酶測定：血清淀粉酶在起病后6～12小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)3～5天。血清淀粉酶超過正常值5倍即可確診為本病。淀粉酶的高低不一定反映病情輕重，出血壞死型胰腺炎淀粉酶值膽源性急性胰腺炎的診斷可正常或低于正常。其他急腹癥如消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超過正常值3倍。尿淀粉酶升高較晚，在發(fā)病后12~14小時開始升高，下降較慢，持續(xù)1～2周。但尿淀粉酶值受患者尿量的影響。

　　(3)淀粉酶與內生肌酐清除率比值(Cam%/Ccr%)：正常值為1%～4%，胰腺炎時可增加3倍，而其他原因所致的高血清淀粉酶癥則正常或低于正常。

　　(4)血清脂肪酶測定：血清脂肪酶常在病后24～72小時開始升高，升高超過1.5u，持續(xù)7-10天，對就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價值，且特異性也較高。

　　(5)血清正鐵血白蛋白：在重癥胰腺炎起病72小時內常為陽性，膽源性急性胰腺炎的診斷有助于判斷急性胰腺炎的病情和預后。

　　(6)生化檢查：暫時性血糖升高，可能與胰島素釋放減少和胰高糖素釋放增加有關。持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死，表示預后嚴重。高膽紅素血癥可見于少數(shù)患者，多于病后4~7天恢復正常。血清AST、LDH可增加。谷氨酰轉肽酶(γ-GT)明顯升高，γ-GT定量分析不僅可早期診斷膽源性胰腺炎，而且根據(jù)發(fā)病3天內γ-GT的演變，膽源性急性胰腺炎的診斷對確定病情嚴重性及選擇合適的手術時機有價值。血清白蛋白降低，病死率升高。低鈣血癥常見于急性胰腺炎，其程度與臨床嚴重程度平行，血鈣低于1.75mmol/L見于出血壞死型胰腺炎。若有低氧血癥，PaO2低于8kPa，則需注意急性呼吸窘迫綜合征。

　　(7)X線腹部平片：“哨兵攀”和“結腸切割征”為胰腺炎的間接指征?？砂l(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻。彌漫性模糊影、腰大肌邊緣不清，提示存在腹水。

　　(8)腹部B超與CT顯像：B超對胰腺腫大、膿腫及假性囊腫有診斷意義，亦可了解膽囊、膽道的情況。CT對急性胰腺炎的嚴重程度，附近器官是否累及，可提供詳細資料。對鑒別水腫型和出血壞死型，CT亦有較大價值。

　　【鑒別診斷】

　　1.消化性潰瘍急性穿孔多有消化性潰瘍病史。突然發(fā)病，腹痛劇烈，腹肌緊張，可呈板樣強直，叩診肝濁音界消失，膽源性急性胰腺炎的X線透視可見膈下游離氣體，血清淀粉酶一般不超過500單位(somogy1)。

　　2.膽石癥及急性膽囊炎

　　常有絞痛發(fā)作史。疼痛多在右上腹，可放射至右肩背，可伴黃疸;墨菲征陽性，偶有腹肌緊張及反跳痛;B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽結石及膽囊炎，血、尿淀粉酶僅見輕度升高。

　　3.心肌梗死常突然發(fā)生，疼痛多見于心前區(qū)、胸骨后，疼痛劇烈，有瀕死感;心電圖及心肌酶譜的動態(tài)變化可助診斷。

膽源性急性胰腺炎的治療用藥

　　膽源性急性胰腺炎的治療概要：

　　膽源性急性胰腺炎根據(jù)標本、緩急而決定治療方法。飲食根據(jù)癥狀輕重。支持療法。肝郁氣滯治療宜疏肝利膽，行氣解郁。肝膽濕熱治療宜清熱化濕，疏肝利膽。熱毒熾盛治療宜清熱解毒，通腑瀉火。中西醫(yī)結合對急性胰腺炎的非手術治療取得了很好的療效。

　　膽源性急性胰腺炎的詳細治療：

　　【治療】

　　膽源性胰腺炎的治療，必須全面考慮膽道疾病和胰腺炎癥兩個方面的情況，根據(jù)標本、緩急而決定治療方法。

　　一、一般治療

　　1.飲食根據(jù)癥狀輕重，可禁食1～3天。經(jīng)靜脈補充液體和營養(yǎng)，維持水與電解質平衡。停止禁食后，開始進清淡之流質、半流質飲食，然后逐步改為低脂之普通飲食，癥狀很輕者也可不禁食。

　　2.支持療法給予能量合劑和全面的營養(yǎng)，以提高抗病能力。

　　3.惡心、嘔吐、腹脹明顯者，膽源性急性胰腺炎的治療需進行胃腸減壓。

　　二、辨證論治

　　(一)肝郁氣滯

　　1.臨床表現(xiàn)上腹疼痛，連及脅肋，腹脹嘔惡，納少或納呆，可有發(fā)熱。舌邊紅，苔薄白，脈弦。

　　2.輔助檢查

　　白細胞正?；蚵愿?，淀粉酶增高，影像學檢查胰腺可稍大，回聲略低。

　　3.病機分析情志抑郁或惱怒，使肝氣郁結，故上腹疼痛;脅肋為肝經(jīng)所過，故痛連脅肋;肝氣犯胃，故嘔惡;肝氣乘脾，脾失運化，故腹脹、納呆;氣郁化熱，可有發(fā)熱;舌邊紅，苔薄白，脈弦為肝郁氣滯之征。此型多為水腫型胰腺炎之早期，病情較輕，無明顯感染。

　　4.治療宜疏肝利膽，行氣解郁。

　　(1)中藥湯劑：常選用大柴胡湯加減。

　　方解：柴胡疏肝理氣，白芍斂陰柔肝，二藥合用，斂陰和陽，條達肝氣;枳實理氣散結，配柴胡一升一降，加強疏肝理氣之功;半夏、生姜、大棗降濁和胃而止嘔，兼調營衛(wèi)和諸藥;急性胰腺炎極易合并感染而迅速加重，故膽源性急性胰腺炎的治療用黃芩、大黃清熱解毒，通腑利膽，既能抑制胰腺的分泌，又能防止繼發(fā)性感染。加減：加竹茹以降逆止嘔;加金鈴子散以行氣活血止痛。亦可選用四逆散合小承氣湯等加減治療。

　　(2)中成藥：清胰利膽沖劑，每服10g，每日2次。

　　(3)針灸：取期門、太沖、陽陵泉以疏肝解郁，理氣止痛。每日1次，每次留針30分鐘。

　　(4)耳穴貼壓：取胰膽、肝、艇中、腹、胰腺點、十二指腸以疏肝利膽，理氣解郁，清熱解毒，通絡止痛。先壓一耳，3天后換另一耳，每次每穴揉按30秒鐘左

　　右，每日3～5次，15天為1療程。

　　(二)肝膽濕熱

　　1.臨床表現(xiàn)腹劇痛，發(fā)熱，或伴黃疸，口苦口黏，小便黃赤，大便于結或黏膩不爽。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　2.輔助檢查可有本病典型的異常結果，詳見本病之診斷。

　　3.病機分析感受濕熱或肝氣郁結，乘脾犯胃，致水濕內停，郁而化熱，濕熱熏蒸肝膽，故發(fā)熱;氣機不利，故腹劇痛;膽汁不循常道故見黃疸;濕熱盛，故口苦口黏;熱盛傷津，腸道失潤，故便干，濕盛則黏膩不爽;濕熱下注，故尿黃;舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為肝膽濕熱之征。此型多為水腫型胰腺炎之較重者，多合并有細菌感染。

　　4.治療宜清熱化濕，疏肝利膽。

　　(1)中藥湯劑：膽源性急性胰腺炎的治療常選用清胰湯I號方加減。

　　方解：柴胡、黃芩和解少陽，配白芍柔肝以加強清瀉肝膽之力;大黃、芒硝瀉陽明實熱，配黃連燥濕，以增強清熱除濕之功;木香行氣散滯，延胡索活血利氣，合用可收行氣活血，消腫止痛之效。全方共奏和少陽，瀉陽明，清熱除濕，活血止痛之功。

　　加減：可加川楝子、五靈脂以增強止痛之作用;若黃疸明顯，可加茵陳、郁金;若熱毒內盛，可加虎杖、敗醬草、蒲公英。亦可選用柴芩承氣湯、龍膽瀉肝湯等加減治療。

　　(2)中成藥：①清胰利膽沖劑，每服10g，每日2次。②金龍舒膽顆粒，每服1袋，每日3次。

　　(3)抗生素：用抗生素以預防和控制感染，可選氨芐西林或慶大霉素與頭孢派酮或頭孢噻肟各一種聯(lián)用以提高療效。

　　(4)抑制胃酸和胰液分泌：①西咪替丁或雷尼替丁可以抑制胃酸分泌而間接減少胰液的分泌。②5-FU靜脈滴入可抑制胰蛋白酶的合成。③生長抑素14肽(施他寧)除能抑制胰酶分泌外，還能使0ddi括約肌松弛利于胰液排出。

　　(5)止痛藥：疼痛嚴重者可用派替啶、雙氫埃托啡、鎮(zhèn)痛新等，或用穴位注射療法。

　　(6)針灸：取期門、支溝、天樞以疏肝利膽，清化濕熱，理氣止痛。每日1次，每次留針30分鐘。

　　(7)耳穴貼壓：取胰膽、肝、胰腺點、腹、十二指腸、三焦以疏肝利膽，清熱解毒，清利濕熱，解痙止痛。先壓一耳，3天后換另一耳，膽源性急性胰腺炎的治療每次每穴揉按15秒鐘左右，每日3～5次，15天為1療程。

　　(三)熱毒熾盛

　　1.臨床表現(xiàn)腹痛拒按，持續(xù)不解，腹肌強直，高熱不退，口干唇燥，面目紅赤，大便秘結，小便黃赤，舌紅苔黃燥，脈數(shù)。甚則狂躁不安，神昏譫語，自汗不止，四肢厥逆，脈疾數(shù)或細微。

　　2.輔助檢查

　　(1)實驗室檢查：白細胞明顯增高，并伴粒細胞核左移;淀粉酶明顯增高，或反偏低;腹腔滲液中淀粉酶很高。

　　(2)B超或CT：胰腺增大、變形、膿腫，或見胸、腹腔滲液。

　　3.病機分析感受熱毒或肝膽濕熱證失治誤治而化火化毒。熱毒內結，故腹痛拒按，持續(xù)不解，腹肌強直;熱毒熏蒸，故高熱不退、面目紅赤;熱盛傷津，故口干唇燥;熱邪下注，故小便黃赤;腸道失潤，故大便秘結;舌紅，苔黃燥，脈數(shù)為熱毒之征?？裨瓴话?、脈疾數(shù)為熱毒熾盛之征，神昏譫語為熱陷心包之象。若自汗不止，四肢厥逆、脈細微則為正氣虛損，陰陽之氣難以順接，將要發(fā)生虛脫之危候。此型多為出血壞死型或水腫型胰腺炎的嚴重患者，合并感染亦較甚，以及伴有感染性休克，或伴有嚴重并發(fā)癥者。

　　4.治療宜清熱解毒，通腑瀉火。

　　(1)中藥湯劑：選用五味消毒飲合大承氣湯加減。

　　方解：五味消毒飲中均為清熱解毒之要藥，又具消腫散結之功效;蒲公英、天葵子還有利濕通淋之作用，膽源性急性胰腺炎的治療可使?jié)駸嵊尚”愣?大承氣湯為寒下峻劑，清熱瀉火，通腑瀉實，使熱毒隨大便而去;兩方相合，使火退熱清，毒邪前后分消而病安。

　　加減：神昏譫語者，加水牛角、生地黃、玄參以涼血清心;四肢厥逆、脈微欲絕者，加人參、附子以回陽固脫。

　　(2)中成藥：①清胰利膽沖劑，每服10g，每日3次。②利膽靈膠囊，每服4粒，每日3次。③高熱神昏者可用安宮牛黃丸，每服1丸，每日2～3次，或紫雪丹，每服1g，每日2～3次。

　　(3)抗生素、抑制胃酸和胰液分泌及止痛藥物，同本病濕熱型。

　　(4)外用藥：①對腹內滲出液多者可用芒硝400～500g裝在棉布口袋內持續(xù)濕敷以促進滲液之吸收：②對局部疼痛明顯或有腫塊者，可用拔毒膏或金黃膏外敷。

　　(5)支持療法：對腹腔滲液多者應補充血漿或全血;出現(xiàn)休克者應用血管活性藥物，也可配合應用糖皮質激素。

　　(6)針灸：膽源性急性胰腺炎的治療取中脘、支溝、上巨虛、內庭以清熱解毒，導滯通便，理氣止痛。每日1次，每次留針30分鐘。

　　(7)耳穴貼壓：取胰膽、胰腺點、肝、耳尖、艇中、交感、十二指腸以疏肝利膽，清熱解毒，消炎退熱，解痙鎮(zhèn)痛。兩耳同壓，2天后改為一耳，再2天換另一耳，每次每穴揉按30秒鐘左右，每日3～5次，15天為1療程。

　　三、手術治療

　　中西醫(yī)結合對急性胰腺炎的非手術治療取得了很好的療效，但仍有部分患者需要手術治療。其適應證如下：

　　1.有嚴重膽道梗阻且非手術難以緩解者，應急診手術。

　　2.重癥膽源性胰腺炎經(jīng)中西醫(yī)結合非手術治療無效或發(fā)生嚴重并發(fā)癥者，膽源性急性胰腺炎的治療應進行急診手術。

　　3.重癥膽源性胰腺炎，經(jīng)中西醫(yī)結合治療，急性癥狀得到緩解，但很難再有明顯改善者，為延期手術的適應證。

　　4.經(jīng)非手術治療，病情得到緩解，但不夠理想，為防止復發(fā)而行擇期手術。

【轉歸預后】

　　本病若及時診斷，并給予恰當?shù)闹委?，較輕者預后較好，但危重癥患者，病死率仍較高。隨著診療手段的提高，其病死率已逐年下降。

膽源性急性胰腺炎吃什么好？膽源性急性胰腺炎食療保健？

膽源性急性胰腺炎用藥

用藥原則： 欽克（注射用甲磺酸加貝酯）：對多種藥物過敏史者禁用；勿將藥液注入血管外；多次使用應更換注射部位；藥液應新鮮配制，隨配使用；少數(shù)病例滴注本藥后可能出現(xiàn)注射血管局部疼痛，皮膚發(fā)紅等刺激癥狀及輕度淺表靜脈炎。偶有皮疹，顏面潮紅及過敏癥狀，極個別病例可能發(fā)生胸悶，吸吸困難和血壓下降等過敏性休克現(xiàn)象。還有：天普洛安（注射用烏司他?。?，清胰利膽顆粒，清胰利膽顆粒。