本文原載于《中華骨科雜志》2017年第4期

后pilon骨折是一種特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折，其損傷機(jī)制和治療原則完全不同于Lauge-Hansen分類的三踝骨折，也不同于經(jīng)典的pilon骨折。Huber等^[1]最早使用'三踝pilon骨折'來描述后踝冠狀面骨折，認(rèn)為該類型骨折是垂直暴力而非扭轉(zhuǎn)暴力所致。此后，Hansen^[2]歸納總結(jié)后pilon骨折特點:后踝骨折線沿脛骨遠(yuǎn)端冠狀面延伸至內(nèi)踝后丘，常合并踝關(guān)節(jié)后脫位和踝關(guān)節(jié)軟骨面損傷(die-punch)，將該特殊類型三踝關(guān)節(jié)骨折命名為'后pilon骨折'。Topliss等^[3]根據(jù)CT影像學(xué)回顧性研究108例pilon骨折，報告后pilon骨折發(fā)病率約占全部pilon骨折的5.6%。Chen等^[4]手術(shù)治療157例三踝骨折，其中后pilon骨折10例，約占6.4%。后pilon骨折特殊的病理特點決定了手術(shù)入路、固定方式和臨床預(yù)后等與傳統(tǒng)踝關(guān)節(jié)骨折和pilon骨折的不同，因此將其從踝關(guān)節(jié)骨折和pilon骨折中區(qū)別出來有著重要的臨床意義^[5]。由于對后pilon骨折認(rèn)識時間短、發(fā)病率低、無大宗病例報告等，后pilon骨折的分型、入路及固定仍未達(dá)成共識^[6,7]；同時，其易被誤診為三踝骨折和經(jīng)典pilon骨折，增加治療難度和后期并發(fā)癥。

本文以'后pilon骨折'，'三踝骨折'，'posterior pilon'，'trimalleolar'等作為關(guān)鍵詞，在Pubmed、Cochrane Library、Medline、Embase、Ovid等英文數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普中國科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫檢索發(fā)表于1990年1月至2016年8月的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入文獻(xiàn)類型為專著、論文、專利和綜述；②研究內(nèi)容為后pilon骨折的基礎(chǔ)與臨床文章；③同類型的研究選擇證據(jù)等級高的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非英文的外文文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)類型為評論和來信；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。本研究共檢索到文獻(xiàn)230篇，剔除文獻(xiàn)192篇，最終納入文獻(xiàn)38篇（圖1）。本文圍繞后pilon骨折損傷機(jī)制、骨折特點、分型和手術(shù)入路進(jìn)行綜述。

圖1

文獻(xiàn)檢索流程圖

一、損傷機(jī)制

傳統(tǒng)三踝骨折多為滑雪、摔倒等低能量扭轉(zhuǎn)剪力所致，經(jīng)典pilon骨折則多由高處墜落傷、交通傷等高能量軸向垂直暴力所致。后pilon骨折兼具前兩者的特點，是高能量的垂直暴力與低能量的旋轉(zhuǎn)剪力共同作用產(chǎn)生的特殊類型踝關(guān)節(jié)骨折（圖2）。Amorosa等^[8]手術(shù)治療后pilon骨折15例，其中13例為高處墜落或車禍傷；全部病例均合并腓骨骨折，9例合并完全的內(nèi)踝骨折，術(shù)中發(fā)現(xiàn)距骨軟骨面損傷4例。故其認(rèn)為當(dāng)足處于跖屈位，高能量的垂直暴力使距骨向脛骨后關(guān)節(jié)面沖擊產(chǎn)生軸向壓縮、劈裂骨折，骨折延伸至內(nèi)踝后側(cè)1/3或1/2部分，甚至內(nèi)踝的前丘，距骨和脛骨后關(guān)節(jié)面脫位，骨軟骨塊嵌入骨折間隙，軟組織損傷多見于踝關(guān)節(jié)前方。

圖2

后pilon骨折的特點　A　CT三維重建示后踝骨折沿冠狀面累及內(nèi)踝后丘，外踝后上向前下的斜形骨折　B　側(cè)位X線片示后踝骨折塊大、踝關(guān)節(jié)后脫位　C　CT示脛骨后關(guān)節(jié)面die-punch損傷　D　正位X線片示內(nèi)踝雙皮質(zhì)影

Wang等^[9]分析損傷機(jī)制認(rèn)為垂直暴力決定骨折范圍，旋轉(zhuǎn)剪力影響骨折塊的移位程度，損傷時足處于跖屈旋前位，垂直暴力導(dǎo)致距骨沖擊外踝和后踝，導(dǎo)致后踝劈裂、壓縮骨折，骨折線波及內(nèi)踝后丘，甚至合并完全內(nèi)踝骨折。文獻(xiàn)報道絕大部分后pilon骨折合并外踝骨折，且多為后上向前下、垂直暴力所致斜行骨折，而非扭轉(zhuǎn)暴力所致的螺旋形骨折^[10,11]。Chen等^[4]手術(shù)治療后pilon骨折10例，均伴有外踝骨折，6例合并完全內(nèi)踝骨折。俞光榮等^[12]報告16例后pilon骨折，12例合并外踝骨折，4例合并完全內(nèi)踝骨折。后pilon骨折很少合并下脛腓聯(lián)合后韌帶、骨間膜和三角韌帶深層的損傷。Klammer等^[13]治療11例后pilon骨折，合并下脛腓前韌帶和前關(guān)節(jié)囊損傷2例，后踝骨折復(fù)位固定后抽屜試驗陰性，未進(jìn)一步探查修復(fù)。Gardner等^[14]在7例后pilon骨折患者中發(fā)現(xiàn)3例下脛腓聯(lián)合前韌帶損傷和1例骨間膜損傷，認(rèn)為踝關(guān)節(jié)過度跖屈、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合前韌帶和前方關(guān)節(jié)囊的牽張損傷。

二、損傷評估

詳盡評估是選擇治療方案的前提與基礎(chǔ)。后pilon骨折的評估應(yīng)包括局部軟組織、后踝骨折線粉碎程度、內(nèi)踝是否完全骨折、三角韌帶和下脛腓聯(lián)合韌帶的完整性等。

（一）軟組織損傷的評估

脛骨前唇向前推擠，持續(xù)頂壓踝關(guān)節(jié)前方軟組織，局部呈現(xiàn)紅腫、瘀斑、水泡等被稱為'潛在性開放骨折'^[15]。持續(xù)的踝關(guān)節(jié)后脫位將加重局部軟組織損傷，直至軟組織壞死和骨折開放。急診應(yīng)糾正脫位、外固定或跟骨牽引維持復(fù)位，減少'潛在性開放骨折'的持續(xù)損傷^[1,16]。Chen等^[4]手術(shù)治療后pilon骨折10例，其中5例踝前軟組織損傷，Tscherne分級Ⅱ級，考慮'潛在性開放骨折'故采用跟骨牽引或外固定架復(fù)位固定。

（二）骨折的評估

后踝骨折的粉碎程度是分型和選擇入路的主要依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)的踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位和Mortise位X線片有助于了解后踝骨折的走形、粉碎程度，是否合并完全內(nèi)踝骨折，外踝骨折部位等。Switaj等^[11]總結(jié)后pilon骨折的特征性表現(xiàn)：①后踝骨折沿冠狀面延伸至內(nèi)踝后丘，可分為后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)骨折塊，正位X線片顯示特征性的內(nèi)踝雙皮質(zhì)影；②后踝骨折向近側(cè)移位伴有踝關(guān)節(jié)后脫位；③脛骨后內(nèi)側(cè)骨軟骨塌陷、移位，側(cè)位X光片顯示脛骨后內(nèi)側(cè)塌陷的骨軟骨塊常嵌于骨折間隙。CT掃描有助于診斷和分型，特別是后踝骨折線走形、粉碎和移位程度等。Tornetta等^[17]調(diào)查顯示，80%的手術(shù)醫(yī)生認(rèn)為CT掃描增加了對后pilon骨折的再認(rèn)識，64%的手術(shù)醫(yī)生因CT的附加信息改變了手術(shù)入路和固定方案。閉合復(fù)位后再行CT掃描，由于韌帶合頁作用使踝關(guān)節(jié)復(fù)位更容易了解骨折形態(tài)。

（三）三角韌帶的評估

后Pilon骨折由于后內(nèi)側(cè)骨塊的移位多可以保留三角韌帶深層結(jié)構(gòu)的完整。Gardner等^[16]曾建議后pilon骨折常規(guī)行MR檢查，明確三角韌帶及下脛腓聯(lián)合韌帶的完整性。三角韌帶深層及脛距后韌帶連接內(nèi)踝后丘和距骨，是踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)最重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，限制距骨外旋、外翻。后pilon骨折由于后內(nèi)側(cè)骨塊的骨折移位，三角韌帶深層的連續(xù)性得以保留，骨折復(fù)位后又恢復(fù)三角韌帶深層的正常解剖結(jié)構(gòu)。張宏斌等^[18]治療后pilon骨折18例，術(shù)中探查三角韌帶深層連續(xù)性均完整，6例合并內(nèi)踝完全骨折給予空心釘固定，未出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。

（四）下脛腓聯(lián)合韌帶的評估

外踝通過下脛腓聯(lián)合韌帶固定于脛骨遠(yuǎn)端Chaput結(jié)節(jié)和Volkmann結(jié)節(jié)。絕大部分病例伴有外踝骨折，骨折線為后上向前下的斜行骨折^[4,13,18]。由于后外側(cè)骨塊的骨折移位，下脛腓后聯(lián)合韌帶的完整性得以保留，同樣復(fù)位后下脛腓后聯(lián)合韌帶功能得到恢復(fù)。前關(guān)節(jié)囊和下脛腓前聯(lián)合韌帶較為菲薄，可能伴有韌帶撕裂或撕脫骨折。對于是否修復(fù)下脛腓前聯(lián)合韌帶仍存在爭議，一般認(rèn)為根據(jù)術(shù)中Cotton試驗給予下脛腓螺釘固定^[11]。張宏斌等^[18]報告18例后pilon骨折，4例伴有下脛腓前聯(lián)合韌帶損傷，2例下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)，螺釘固定12周，隨訪未見關(guān)節(jié)不穩(wěn)，故認(rèn)為術(shù)前無需常規(guī)MR檢查，無需常規(guī)探查下脛腓前聯(lián)合韌帶和前關(guān)節(jié)囊。

三、骨折分類

理想的骨折分類提示損傷機(jī)制、損傷程度、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。目前各分類方法就骨折累及整個后踝冠狀面已達(dá)成共識，但尚無一種分類方法完全歸納骨折特點，如骨折線是橫形還是長斜形，延伸至內(nèi)踝后丘或前丘，骨折塊是1部分、2部分還是粉碎骨折，die-punch損傷等。俞光榮等^[12]在Topliss等^[3]和Haraguchi等^[10]研究的基礎(chǔ)上，提出了基于CT橫斷面掃描的骨折分型，Ⅰ型：后外側(cè)Volkmann結(jié)節(jié)大塊撕脫骨折；Ⅱ型：單一后側(cè)骨塊延伸至內(nèi)踝后側(cè)，骨折線呈現(xiàn)橫行或弧形；Ⅲ型：后踝分為后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)兩部分。其認(rèn)為骨折分型的主要區(qū)別在于所受垂直、扭轉(zhuǎn)暴力的比例不同，扭轉(zhuǎn)暴力為主多傾向于Ⅰ型骨折，而垂直暴力為主更容易導(dǎo)致Ⅱ型或者Ⅲ型骨折。但該分類方法沒有兼顧到內(nèi)踝骨折情況、后踝骨折的粉碎程度以及die-punch骨塊情況等。Klammer等^[13]根據(jù)內(nèi)踝骨折部位和粉碎程度提出了基于骨折形態(tài)的分型，Ⅰ型：后踝為單一的橫行骨塊，波及內(nèi)踝的后丘，單純后外側(cè)入路可以顯露骨折端；Ⅱ型：后踝骨折線延伸至內(nèi)踝后丘，后內(nèi)側(cè)骨折塊粉碎，單純后外側(cè)入路無法完成后內(nèi)側(cè)骨塊的顯露和固定，需要輔助后內(nèi)側(cè)入路；Ⅲ型：后側(cè)骨塊累及內(nèi)踝后丘，骨折碎裂，內(nèi)踝完全骨折，需要輔助內(nèi)側(cè)切口固定內(nèi)踝骨折。

四、治療原則

文獻(xiàn)報道多采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療后pilon骨折，但對于手術(shù)入路、固定方式仍無統(tǒng)一認(rèn)識。后pilon骨折不僅有后柱骨折，還合并內(nèi)側(cè)柱或外側(cè)柱的骨折，根據(jù)骨折分型，采用分柱、直視、堅強(qiáng)固定是其治療原則^[15,19,20]。Macko等^[21]和Hartford等^[22]認(rèn)為脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)面壓縮劈裂、關(guān)節(jié)脫位和關(guān)節(jié)面塌陷均是手術(shù)適應(yīng)證。Mingo-Robinet等^[23]回顧45例后踝骨折，證實后踝關(guān)節(jié)面受損<25%的患者長期結(jié)果優(yōu)于受損>25%的患者，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

（一）初期處理

急診處理應(yīng)遵循三個原則：軟組織損傷的評估、踝關(guān)節(jié)后脫位的復(fù)位和恰當(dāng)?shù)墓钦壑苿?。早期牽引有助于骨折?fù)位，減少繼發(fā)性軟組織損傷，特別適用于嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)后脫位和軟組織損傷患者^[24]。Amorosa等^[8]報告15例后pilon骨折急診全部閉合復(fù)位外固定架或跟骨牽引持續(xù)到手術(shù)（平均7.5 d）。俞光榮等^[12]報告16例后pilon骨折，5例潛在性開放骨折采用外固定架或跟骨牽引，平均術(shù)前固定時間9.5 d（7~16 d）。

（二）手術(shù)入路

后pilon骨折手術(shù)入路仍有爭議，但多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)的前側(cè)、內(nèi)側(cè)和外側(cè)入路不能提供滿意地顯露，單獨后外、后內(nèi)側(cè)入路或者聯(lián)合入路是后pilon骨折的常用入路^[8,25,26]。

后外側(cè)入路能夠同時暴露外踝和后踝，適用于俞光榮Ⅰ型、Ⅱ型骨折或者KlammerⅠ型骨折^[4,13]。缺點為后內(nèi)側(cè)骨塊無韌帶附著，無法通過韌帶牽拉間接復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨塊；后內(nèi)側(cè)骨塊與脛后肌腱腱鞘緊密貼附，從后外側(cè)暴露后內(nèi)側(cè)骨塊，需要過多剝離以及可能并發(fā)脛后肌腱激惹等^[27]。

后內(nèi)側(cè)入路顯露后內(nèi)側(cè)骨塊和內(nèi)踝，掀開后內(nèi)側(cè)骨塊，可以直視下復(fù)位后踝內(nèi)側(cè)塌陷的關(guān)節(jié)軟骨面，后外側(cè)骨塊的復(fù)位則以后內(nèi)側(cè)骨折線為標(biāo)志，有助于調(diào)整內(nèi)固定位置，避免內(nèi)固定激惹，適用于俞光榮Ⅲ型骨折或KlammerⅡ型、Ⅲ型骨折^[4,13]。Weber^[28]采用后外聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療10例后pilon骨折，獲得良好的影像學(xué)和臨床結(jié)果。Wang等^[9]采用后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療后pilon骨折12例，均獲得解剖復(fù)位，平均隨訪18.9月，平均AAOS足踝評分85.7分，SF-36評分92.2分。Amorosa等^[8]采用單獨后外、后內(nèi)側(cè)入路或者聯(lián)合入路治療15例后pilon骨折，13例術(shù)中證實有關(guān)節(jié)軟骨塌陷，術(shù)后3例有1 mm的關(guān)節(jié)面塌陷，1例2 mm的塌陷。

（三）塌陷骨軟骨塊的處理

作為后pilon骨折的特征性表現(xiàn)，die-punch骨塊由于對沖性損傷常移位嵌插于骨折間隙，影響脛骨后側(cè)骨塊的復(fù)位。文獻(xiàn)報道盡量復(fù)位任何帶關(guān)節(jié)軟骨的骨塊，但對于中心區(qū)的壓縮骨折，推薦將后方骨塊向外側(cè)、向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)，以保護(hù)附著其上的下脛腓后韌帶及骨膜，撬起、復(fù)位壓縮的關(guān)節(jié)面，必要時應(yīng)用自體骨或骨移植替代物植骨^{[29,30,31,32]}。Amorosa等^[8]采用撐開踝關(guān)節(jié)間隙，后內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位塌陷的骨塊，認(rèn)為對于脛骨中央?yún)^(qū)的塌陷復(fù)位困難。Chen等^[4]采用直視下復(fù)位，1.5 mm克氏針或者可吸收螺釘固定die-punch于脛骨前唇，復(fù)位固定后側(cè)骨塊后拔除克氏針，術(shù)后影像學(xué)評估和臨床結(jié)果滿意。Weber^[28]不建議后內(nèi)側(cè)入路復(fù)位游離的骨塊，認(rèn)為牽拉后內(nèi)側(cè)骨折塊將緊張三角韌帶，后脫位的距骨增加骨塊復(fù)位難度。Wang等^[9]采用后外側(cè)入路翻轉(zhuǎn)后外側(cè)骨塊治療KlammerⅠ型和Ⅱ型骨折，認(rèn)為顯露充分，有助于直視下克氏針臨時固定。

（四）固定方式

后pilon骨折基本固定方式包括由前向后螺釘固定、由后向前螺釘固定和后側(cè)鋼板固定^{[15,33,34,35,36,37]}。Gardner等^[14]調(diào)查報告顯示越來越多的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生愿意選擇后側(cè)支撐鋼板固定。從固定穩(wěn)定性角度來看，螺釘固定主要依靠螺釘?shù)膲毫S持，由前向后的螺釘不能有效抵抗踝關(guān)節(jié)跖屈時后側(cè)所受剪切應(yīng)力，易并發(fā)內(nèi)固定松動和骨折塊再移位。Mingo-Robinet等^[23]報告45例后pilon骨折，15例采用從前向后螺釘固定，其中6例術(shù)后1個月內(nèi)骨塊復(fù)位丟失。Huber^[1]應(yīng)用從前向后螺釘固定治療后pilon骨折30例，22例未獲得解剖復(fù)位，認(rèn)為從前向后螺釘固定不能提供有效固定。Shah等^[38]采用后路鋼板內(nèi)固定治療28例后pilon骨折，臨床結(jié)果滿意，認(rèn)為支撐鋼板提供早期的力學(xué)穩(wěn)定，可以抵抗踝關(guān)節(jié)早期活動時所產(chǎn)生的剪切力。Wang等^[9]采用后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療后pilon骨折12例，7例采用后側(cè)鋼板固定，5例采用由后向前螺釘固定，均獲得解剖復(fù)位和骨性愈合，認(rèn)為支撐鋼板堅強(qiáng)固定有助早期活動，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，避免或減少關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

總之，后pilon骨折為后踝沿冠狀面累及內(nèi)踝的骨折，是一類特殊、獨立的踝關(guān)節(jié)骨折，具有特殊的損傷機(jī)制和病理特點。多為低能量的扭轉(zhuǎn)剪力與高能量的垂直暴力共同作用所致，常合并外踝斜行骨折、踝關(guān)節(jié)后脫位和關(guān)節(jié)軟骨損傷?；贑T橫斷面的骨折形態(tài)分型是選擇手術(shù)入路的主要依據(jù)。后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)入路或者聯(lián)合入路解剖復(fù)位、后側(cè)鋼板螺釘固定是目前主要的治療措施。

“參考文獻(xiàn)略”