肝臟疾病，諸如急慢性病毒性肝炎、藥物性肝損傷、酒精性和非酒精性肝病、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）以及這些肝病所伴發(fā)的肝內(nèi)膽汁淤積（IHC）的癥狀，一直以來都是臨床期望解決的臨床難題。

　　IHC的發(fā)病原因有多種，如病毒、藥物、酒精、自身免疫、妊娠等，受損肝細胞和膽管細胞而導(dǎo)致膽汁淤積。臨床通常表現(xiàn)為皮膚瘙癢、乏力、鞏膜黃染、尿色加深等，實驗室檢查往往伴有總膽紅素（TBil）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）等指標的升高。

 治療原則

　　膽汁淤積的治療原則是去除病因和對癥治療。早期無癥狀的IHC患者可僅表現(xiàn)為ALP和GGT水平升高。隨著IHC的進展，總膽紅素水平可能升高；出現(xiàn)肝細胞損傷時，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平升高。最理想的治療是去除病因，治療原發(fā)病。如乙型和丙型病毒性肝炎患者可進行抗病毒治療，自身免疫性肝炎患者可給予糖皮質(zhì)激素緩解癥狀，藥物性和酒精性肝炎患者及時停用有關(guān)藥物和戒酒最為重要。治療需把握時機，從干預(yù)肝功能指標異常開始。隨著IHC的進展出現(xiàn)肝細胞損傷，需進行抗炎、保肝等綜合治療。根據(jù)病情嚴重程度選擇治療藥物和療程，治療過程中需定期監(jiān)測患者的肝臟生化指標，同時需要注意患者的情緒管理、飲食調(diào)節(jié)、微生態(tài)調(diào)節(jié)等。

 常用藥物

　　臨床藥物治療方面，2015年版共識推薦多種藥物治療肝內(nèi)膽汁淤積。S-腺苷蛋氨酸（S-adenosyl-L-methionidon，SAMe）和熊去氧膽酸（UDCA）等治療膽汁淤積性肝臟疾病（如PBC和PSC）有療效，也可用于其他膽汁淤積性疾病，如ICP、囊性纖維化、肝移植后膽汁淤積、藥物性膽汁淤積、Byler病和Alagille綜合征等。

　　SAMe是人體的一種天然成分，在轉(zhuǎn)甲基和轉(zhuǎn)硫基反應(yīng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用，能有效阻止微管損傷，保護細胞骨架、有效保護微絲，改善膜流動性，提高Na⁺-K⁺-ATP酶活性，促進膽汁排泄，從而有效緩解膽汁淤積。SAMe主要用于各種原因（包括妊娠、藥物、酒精和病毒性肝炎等）所致的肝細胞型IHC，且能緩解慢性疾病患者的情感障礙。SAMe推薦劑量為0.5~1.0 g/d，肌肉或靜脈注射，病情穩(wěn)定及控制后可改為片劑進行維持鞏固治療，維持治療使用S-腺苷蛋氨酸片，每日1000~2000 mg。

　　UDCA主要用于毛細膽管及小膽管所致的膽汁淤積。其他推薦的藥物包括腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及甘草酸類制劑，可根據(jù)病情需要短期應(yīng)用。如膽汁淤積性肝病患者出現(xiàn)重度黃疸經(jīng)內(nèi)科治療無效也可考慮應(yīng)用非生物型人工肝方法和肝移植治療。

 不同原發(fā)疾病情況的處理

病毒性肝炎合并膽汁淤積

　　慢性病毒性肝炎合并IHC的治療，該治療以延緩疾病進展為最終目標，治療原則為及早治療、全病程治療、綜合考慮制定方案。首先要進行抗病毒治療。靜脈注射的給藥方式對住院IHC患者具有迅速起效、療效顯著、生物利用度高的優(yōu)勢。共識推薦意見為各型肝炎病毒感染均可引起膽汁淤積型肝炎，急性病毒性肝炎大多能自愈，無需特殊藥物治療。慢性乙型和丙型肝炎治療上首先選用抗HBV和HCV藥物，有膽汁淤積表現(xiàn)者可選用UDCA和/或SAMe（B1）。

酒精性肝病合并膽汁淤積

　　酒精性肝病合并膽汁淤積提示預(yù)后不良，戒酒是酒精性肝病最主要的治療措施，同時應(yīng)重視營養(yǎng)支持治療（B1）。合并膽汁淤積的重癥病例，如果MDF評分>32，且排除胃腸道出血、細菌感染等激素禁忌證，推薦使用腎上腺皮質(zhì)激素治療，40 mg/d使用4周，然后減量維持2~4周或者停藥，并應(yīng)用UDCA和/或SAMe（B1）。

非酒精性脂肪性肝病合并膽汁淤積

　　首先去除病因和誘因，并以飲食、運動和行為糾正非藥物治療為主（C1）。同時根據(jù)患者的代謝紊亂特點進行個體化治療（包括改善胰島素抵抗、降血脂和減重等），可選用UDCA和/或SAMe（C1）。

遺傳性膽汁淤積性肝病

　　長期隨訪發(fā)現(xiàn)，囊性纖維化相關(guān)的肝病（CFALD）可發(fā)生于1/3的囊性纖維化患者。肝腫大、肝功能異常及肝臟超聲檢出肝臟內(nèi)見數(shù)量及大小不一的無回聲占位病變可診斷（C2）。未證實對CFALD有長期療效的治療方法（C2）。UDCA（20~30 mg/kg/d）可改善CFALD的肝功能和組織學(xué)指標（C1）。日常生活嚴重受限或者終末期患者考慮肝移植治療（B1）。

　　1、2和3型進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積（PFIC）均為少見的發(fā)生于幼兒和青少年期的慢性進展性膽汁淤積疾病。1型和2型PFIC以低GGT、嚴重瘙癢和各種肝外表現(xiàn)為特征。PFIC尚無有效的治療方法（C2）。UDCA可改善部分3型PFIC患者的血清肝功能指標（C2）。部分膽汁分流對1型和2型PFIC和PFIC的臨床和生化指標有益（C2）。晚期患者推薦予以肝移植（B1）。

　　良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積（BRIC）特征是反復(fù)發(fā)作的自限性嚴重瘙癢、膽汁淤積和黃疸，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，常有數(shù)月或數(shù)年的無癥狀期（C1）。尚無治療BRIC的有效方法，UDCA或鼻膽管引流治療尚處于試驗階段（C2）。

　　Alagille綜合征主要發(fā)生于兒童及青少年，由JAG1或Notch2基因缺失導(dǎo)致膽汁淤積伴瘙癢和小葉間膽管減少及心血管系統(tǒng)、眼、骨骼、面部異常為特征的多系統(tǒng)損害。尚無有效的治療方法，部分膽道分流可緩解其嚴重瘙癢（C2）。

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積（ICP）

　　ICP診斷依據(jù)：①妊娠期瘙癢；②血清ALT水平以及空腹膽汁酸和甘膽酸水平升高；③除外其他原因的肝功能異常或瘙癢。產(chǎn)后肝功能完全正常后，可診斷ICP（B2）。ICP產(chǎn)婦自發(fā)性或醫(yī)源性早產(chǎn)率增加（B1）。UDCA和SAMe可用于妊娠第二或第三期有膽汁淤積且有癥狀的患者，可緩解瘙癢并能改善血清肝功能指標（B1），但缺乏有關(guān)胎兒保護和并發(fā)癥減少數(shù)據(jù)（C2）。凝血酶原時間延長時應(yīng)補充維生素K（C2）。分娩時間應(yīng)根據(jù)個體情況決定（C2）。