股骨頸骨折系指股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，是臨床常見病、多發(fā)病，各個(gè)年齡段均可見，以中老年患者發(fā)病率最高。河南省洛陽正骨醫(yī)院1000例股骨頸骨折病人中，男性470例（47％），女性530例（53％）。50歲以下者女性150例（59.5％），男性102例(40.5％)；50～60歲女性150例（59.5％），男性102例(40.5％)；60～70歲女性156例（67％），男性77例（33％），70歲以上女性84例（77％），男性25例（23％）河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖部疾病研究治療中心陳獻(xiàn)韜

    隨年齡增大而男、女的發(fā)病率成反比，即年齡愈大，女性發(fā)病率愈高。通過對(duì)以上股骨頸骨折病人年齡、性別與發(fā)病情況的分析，前者不及后者的1/3。這種情況可能為女性骨盆較大，頸干角較小，且女性更年期后，骨質(zhì)疏松、脆弱性較大等因素有關(guān)。

【發(fā)病特點(diǎn)】  青壯年人群股骨近端骨結(jié)構(gòu)十分堅(jiān)強(qiáng)，需要較大的暴力才能發(fā)生股骨頸骨折，如交通創(chuàng)傷或高處墜落傷等，骨折一般錯(cuò)位明顯，血運(yùn)損傷亦較重，往往是全身多發(fā)損傷的一個(gè)組成部分，后期骨折不愈合、股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。偶有因過量負(fù)重行走而引起疲勞骨折，如長跑或長途行軍等，此類骨折往往有慢性損傷病史，癥狀不重，骨折線與新生骨痂同時(shí)存在，常被誤診為髖部軟組織損傷。

老年患者則是本病的高發(fā)人群，致傷原因主要包括骨性因素和非骨性因素兩類。骨性因素主要是骨的質(zhì)與量(即骨強(qiáng)度)的下降，此時(shí)生物力學(xué)性能下降，骨脆性增加，此為骨折的內(nèi)因；非骨性因素包括步態(tài)的異常、肌力下降、神經(jīng)肌肉平衡功能失調(diào)、視力衰退等易跌倒因素。股骨頸脆弱，老年人反應(yīng)慢，不能迅速調(diào)整體位抵消有害應(yīng)力，使髖部應(yīng)力集中于股骨頸部，造成骨折。

股骨頸結(jié)構(gòu)中承受應(yīng)力的內(nèi)側(cè)骨小梁系統(tǒng)和承受張力的外側(cè)骨小梁系統(tǒng)，在股骨頸交叉中心形成相對(duì)薄弱的ward氏三角區(qū)。骨質(zhì)疏松時(shí)，骨小梁減少，排列稀疏，ward氏三角區(qū)脂肪充填。老年人由于活動(dòng)減少、代謝減退、內(nèi)分泌紊亂（尤其見于絕經(jīng)期后的婦女），常導(dǎo)致股骨近端產(chǎn)生不同程度的骨質(zhì)疏松，從而導(dǎo)致股骨近端的力學(xué)性能下降，輕微暴力即可導(dǎo)致股骨頸骨折。關(guān)于股骨頸骨折的發(fā)生機(jī)制，存在著兩種解釋：一是跌倒時(shí)大粗隆受到直接撞擊；二是肢體外旋，股骨頭由于前關(guān)節(jié)囊及髂股韌帶牽拉而相對(duì)固定，股骨頸向后旋轉(zhuǎn)，后側(cè)皮質(zhì)撞擊髖臼而造成頸部骨折。受傷時(shí)多為生活性損傷，常不需要較大的暴力，如由平地滑倒或絆倒、床上或坐椅上跌下，甚至行走時(shí)體位扭轉(zhuǎn)等亦可能導(dǎo)致骨折?；诖?，本病在老年患者被認(rèn)為是一種病理性骨折。

股骨頸特殊的解剖關(guān)系和血供系統(tǒng)使骨折部位常承受較大的剪應(yīng)力，從而影響骨折復(fù)位和復(fù)位內(nèi)固定后的穩(wěn)定性。加之骨折時(shí)易使血供來源破壞，影響復(fù)位和內(nèi)固定效果，并可能導(dǎo)致骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死。這些特點(diǎn)造成股骨頸骨折治療困難、預(yù)后欠佳。

【骨折分型】  因研究的角度和側(cè)重點(diǎn)不同，股骨頸骨折有多種分型方法，每種分型方法與其治療方法的選擇和預(yù)后評(píng)估緊密相關(guān)。

（一）按骨折的解剖部位分型

Rockwood（1984）將股骨頸骨折分為頭下型、經(jīng)頸型和基底型，毛賓堯（1992）根據(jù)骨折的解剖部位增加一種頭頸型，共分為四型：

1.頭下型  骨折線完全位于股骨頭下，整個(gè)股骨頸均在骨折遠(yuǎn)端，股骨頭可在髖臼和關(guān)節(jié)囊內(nèi)自由轉(zhuǎn)動(dòng)（圖10-4-1）。這類骨折在老年患者中最為多見，股骨頭血供損傷嚴(yán)重，即使圓韌帶動(dòng)脈存在，也只能供給圓韌帶凹附近小范圍骨質(zhì)血運(yùn)；而圓韌帶動(dòng)脈隨年齡增長而逐漸退化，甚至閉塞。因此，這類骨折愈合困難，股骨頭發(fā)生缺血壞死發(fā)生率高，預(yù)后差。

2.頭頸型  即股骨頸斜行骨折（圖10-4-2）。由于股骨頸骨折多系扭轉(zhuǎn)暴力所致，故真正的頭下型和頸中型均屬少見，而多數(shù)頭下型骨折均帶有一塊大小不等的股骨頸骨折塊，使骨折線呈斜行。此型骨折難以復(fù)位，復(fù)位后穩(wěn)定性亦差，對(duì)股骨頭血供的破壞僅次于頭下型。

3.經(jīng)頸（頸中）型  全部骨折面均通過股骨頸（圖10-4-3），實(shí)際上此型較少見，特別老年患者中更少見，甚至有學(xué)者認(rèn)為不存在此型。X線顯示的經(jīng)頸骨折往往是一種假象，重復(fù)重復(fù)攝片時(shí)常被證實(shí)為頭頸型。

4.基底型  骨折線位于股骨頸基地，（圖10-4-4）。骨折端血運(yùn)良好，復(fù)位后易保持穩(wěn)定，骨折容易愈合，預(yù)后良好，故有部分學(xué)者將其列入轉(zhuǎn)子部骨折。

前三型骨折的骨折線位于髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)，稱囊內(nèi)骨折；基底型骨折線位于囊外，稱囊外骨折。

（二）按骨折線走行分型

Linton于1944年提出這一分型方法。依骨折線與股骨干縱軸垂線所成角度（Linton角）的大小分為三型：角度<30°者為I型（圖10-4-5），最穩(wěn)定；角度在30°～50°之間者為II型，穩(wěn)定性次之；角度>50°者為III型（圖10-4-6），最不穩(wěn)定。這種分型方法用骨折線的傾斜度來反映所遭受剪應(yīng)力的大小。

由于股骨頭及股骨頸的移位和旋轉(zhuǎn)，往往使骨折線的走行難以判斷，對(duì)于骨折線傾斜度的測(cè)量，拍X線片時(shí)都必須將患肢置于內(nèi)旋位以消除股骨頸前傾角后才可測(cè)量，因此術(shù)前測(cè)量不易準(zhǔn)確，故臨床多不采用，但仍可作為術(shù)后拍片時(shí)測(cè)量，以便了解骨折的穩(wěn)定程度，作為對(duì)預(yù)后的估計(jì)，以便采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

（三）按骨折段之間的移位方向分型

1.外展型  兩骨折段呈外展關(guān)系，股骨頭處于相對(duì)內(nèi)收位，骨折遠(yuǎn)端的外上部分嵌插入股骨頭內(nèi)，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)無錯(cuò)位和旋轉(zhuǎn)，頸干角增大。又稱嵌插型骨折，位置穩(wěn)定，關(guān)節(jié)囊血運(yùn)破壞較小，預(yù)后較好，愈合率最高。

2.中間型  X線正位呈外展嵌插關(guān)系，但X線側(cè)位片顯示股骨頭前屈，與股骨頸形成一個(gè)向后的角度，兩骨折段在前方形出現(xiàn)分離。骨折位置不完全穩(wěn)定，實(shí)為過渡到內(nèi)收型的中間階段。

3.內(nèi)收型  兩骨折段完全錯(cuò)位，股骨頭處于外展位，股骨頸因肌肉牽拉而上移，又因下肢重量而外旋，呈內(nèi)收關(guān)系。此種骨折斷端極少嵌插，承受剪力大，不穩(wěn)定，因此多有移位，關(guān)節(jié)囊血運(yùn)破壞較大，愈合率最低。

（四）按骨折移位程度分型

Garden于1961年提出這一分型方法，共分為四型。

I型：股骨頸不完全骨折，即“外展型”或“嵌插型”骨折，遠(yuǎn)骨折端稍外展外旋，X線片示股骨頸上緣酷似嵌插的假象，而內(nèi)側(cè)頭頸交界處骨小梁呈青枝形彎曲（圖10-4-7），股骨頭呈內(nèi)收并后傾。此型骨折無移位，近端保持良好血運(yùn)，骨折容易愈合，預(yù)后好，但如不小心保護(hù)將成完全性骨折。此型骨折最大的特點(diǎn)在于初次就診時(shí)癥狀不典型，X線片表現(xiàn)隱匿，極易誤診，一般骨盆平片不易確診，有時(shí)在患髖軸位片上可看到可疑征象，結(jié)合臨床檢查，宜建議患者先臥床休息2～3周，復(fù)查X線片或結(jié)合CT、MRI檢查方能明確診斷。（圖10-4-8、圖10-4-9、圖10-4-10；圖10-4-11）

II型：完全骨折無移位或輕度移位（圖10-4-12）。若為頭下骨折，仍有愈合可能，但頭壞死變形常有發(fā)生。若為經(jīng)頸及基底型，則骨折愈合容易，頭壞死率較低。

III型：股骨頸完全骨折部分移位，多見遠(yuǎn)端向上移位或遠(yuǎn)端的下角嵌頓在近端斷面，形成股骨頭外展并內(nèi)旋，頸干角變?。▓D10-4-13）。

IV型：骨折端完全移位，遠(yuǎn)折端充分外旋并上移，兩骨折端完全分離，股骨頭位置可正常，此型關(guān)節(jié)囊、滑膜嚴(yán)重?fù)p傷，其中血管也易損傷，造成股骨缺血性壞死（圖10-4-14）。如暴力較大股骨頸后緣可出現(xiàn)碎骨塊，還可持續(xù)外旋，股骨頸后側(cè)骨質(zhì)因壓縮而見缺損。Connolly等認(rèn)為股骨頸后側(cè)粉碎骨折塊對(duì)骨折的穩(wěn)定和預(yù)后有重要影響，并對(duì)治療方法的選擇有決定性意義。

（五）其他分類法

1.按骨折原因  可分外傷性及病理性股骨頸骨折（如股骨頸原發(fā)或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、骨髓炎、骨結(jié)核、骨纖維異樣增殖癥及甲狀腺功能亢進(jìn)癥等）、醫(yī)源性股骨頸骨折（如先天性髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位用力不當(dāng)、慢性骨髓炎不恰當(dāng)?shù)卣髩K死骨等均可造成骨折）。

2.按骨折發(fā)生的時(shí)間  新鮮及陳舊性股骨頸骨折。后者包括傷后時(shí)間超過3周或經(jīng)治療而未愈合者。

【診斷】

（一）癥狀

老年人外傷后訴說髖部疼痛，不敢站立和行走，應(yīng)首先考慮到有股骨頸骨折的可能。

（二）體征

肢體的功能障礙，雖不同類型而有很大差異，但都有程度不等的功能受限。一般股骨頸骨折后多不能站立行走，起坐也多受限。但無移位的線形或嵌插型骨折，傷后尚可或勉強(qiáng)行走或騎自行車。特別是疲勞性骨折，尚能堅(jiān)持較長時(shí)間的勞動(dòng)。因此對(duì)此類骨折應(yīng)特別注意，以免誤診而使無移位的穩(wěn)定型變?yōu)橐莆坏牟环€(wěn)定型骨折，而增加治療的難度和預(yù)后的不良。

腫脹在不同類型的股骨頸骨折中，差異很大。關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，因有關(guān)節(jié)囊和豐厚肌肉包繞，多無明顯腫脹和瘀斑，有些可在腹股溝中點(diǎn)出現(xiàn)小片瘀斑；外展嵌插型骨折也無明顯腫脹；股骨頸基底部骨折，多有明顯腫脹，甚或可沿內(nèi)收肌向下出現(xiàn)大片瘀血斑。

畸形在不同類型的股骨頸骨折中，差異也很大。無移位骨折、外展嵌插型骨折和疲勞性骨折的早期，均無明顯畸形。而有移位的內(nèi)收型骨折和股骨頸基底部骨折，多有明顯畸形?；贾喑释庑危晒穷i底部骨折外旋畸形尤甚，外觀足可倒于床面；大粗隆部高凸明顯，有程度不等的大腿內(nèi)收和肢體短縮畸形。

腹股溝中點(diǎn)部的壓痛，大粗隆部的叩擊疼，沿肢體縱軸的推、頂、叩擊、扭旋等的疼痛和大腿滾動(dòng)試驗(yàn)陽性，為股骨頸各型骨折所共有。特別是無移位的線形、嵌插型和性骨折的主要臨床表現(xiàn)。即是其它體征包括X線檢查暫時(shí)還不支持，也應(yīng)嚴(yán)密觀察并按股骨頸骨折處理，以免誤診延誤治療時(shí)機(jī)，影響治療效果和預(yù)后。

（三）影像學(xué)檢查

拍攝患髖正側(cè)位X線片一般能確診股骨頸骨折。觀察X線片應(yīng)注意股骨頭的旋轉(zhuǎn)及其程度；外后方有無蝶形骨片，其大小、位置，髖關(guān)節(jié)有無病變，有無骨質(zhì)疏松及其程度；X線側(cè)位片上應(yīng)注意有無骨折端錯(cuò)位、張開、碎片及骨皮質(zhì)有無皺褶等情況。但有些無移位的骨折傷后立即拍片X線片并不能顯示骨折線，2周～3周后骨折端部分骨質(zhì)吸收，骨折線才清楚地顯示出來。因此，凡臨床上懷疑股骨頸骨折，雖然患髖X線片上暫時(shí)未見骨折線者，仍應(yīng)按骨折處理，臥床2周～3周后拍片復(fù)查。主張初次拍片時(shí)加拍骨盆平片，以與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比，可疑骨折最好行CT、MRI，一般不易漏診。另一種容易漏診的情況見于多發(fā)損傷，常發(fā)生于青壯年患者，由于股骨干骨折等一些明顯損傷掩蓋了股骨頸骨折的癥狀，因此對(duì)此類病人一定要注意髖部檢查（圖10-4-15），我們主張常規(guī)行骨盆平片檢查。

（四）診斷與鑒別診斷

臨床上應(yīng)注意與股骨粗隆間骨折和髖關(guān)節(jié)脫位相鑒別（見表10-4-1）

表10-4-1

【治療】  股骨頸骨折治療方法比較復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)骨折類型、移位情況和時(shí)間長短，以及患者的年齡、全身情況等，全面考慮以選定最佳治療方案。

（一）新鮮無移位骨折的治療

新鮮無移位及外展嵌插型股骨頸骨折屬于穩(wěn)定骨折，臥床休息輔以患肢牽引是應(yīng)用已久的傳統(tǒng)療法?；甲愦┒∽中?，防止外旋，患肢適當(dāng)外展，防止骨折繼續(xù)變位。同時(shí)囑病人不盤腿、不側(cè)臥、不下地，6周～8周后可扶雙拐不負(fù)重下床活動(dòng)。以后每1～2個(gè)月拍X線光片復(fù)查一次，至骨折堅(jiān)固愈合、股骨頭無缺血壞死現(xiàn)象時(shí)，始可棄拐負(fù)重行走，一般約需4～6個(gè)月。筆者在臨床中體會(huì)到，在臥床期間少數(shù)病人發(fā)生骨折錯(cuò)位，因而主張?jiān)缙诮?jīng)皮穿針內(nèi)固定治療，可到達(dá)早期活動(dòng)、防止骨折再錯(cuò)位及骨不愈合、避免臥床并發(fā)癥，利多弊少。

（二）新鮮移位骨折的治療

1.正復(fù)  內(nèi)收型股骨頸骨折臨床最為常見，移位明顯，不愈合及股骨頭壞死率都很高，因此，只要全身情況許可，應(yīng)力爭盡早正復(fù)固定。置患肢于外展30°中立位、膝下墊枕使髖、膝關(guān)節(jié)屈曲30°～40°，行股骨髁上骨牽引5天～7天，攝X線復(fù)查，若骨折移位矯正滿意，無特殊禁忌癥，可采用手法正復(fù)、空心釘內(nèi)固定術(shù)；經(jīng)牽引仍難以復(fù)位者則考慮切開復(fù)位內(nèi)固定和/或帶血管蒂或帶肌蒂植骨術(shù)；高齡、頭下型股骨頸骨折患者，可行下肢皮牽引臨時(shí)制動(dòng)、減輕疼痛，行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)以規(guī)避股骨頭壞死，早期下床活動(dòng)，提高患者生活質(zhì)量。

（1）牽拉推擠外展內(nèi)旋正復(fù)法：一助手按壓兩髂前上棘固定骨盆，一助手持小腿下段順勢(shì)牽拉。術(shù)者站于患側(cè)以手掌根部向下推擠大粗隆部，同時(shí)牽拉小腿之助手在保持牽拉力下，逐步使患肢外展、內(nèi)旋，即可復(fù)位。若有向前成角錯(cuò)位，可在牽拉下稍抬高患肢，或術(shù)者向后按壓腹股溝部以矯正遠(yuǎn)折斷向前錯(cuò)位（圖10-4-16）。

（2）屈曲提牽內(nèi)旋外展正復(fù)法：一助手按壓兩髂前上棘固定骨盆，術(shù)者站于患側(cè)，一手持小腿下段，將另一前臂橫置腘窩部，使膝、髖關(guān)節(jié)屈曲60°～90°位，然后用力向前提牽，同時(shí)將大腿內(nèi)旋、外展逐步伸直，即可復(fù)位      （圖10-4-17A、B）。

股骨頸骨折僅向外上錯(cuò)位者，可采用第一種手法復(fù)位，若有向前成角突起錯(cuò)位者，可采用后一種正復(fù)方法復(fù)位。

2.復(fù)位評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)  多用Garden對(duì)線指數(shù)（圖10-4-18）判斷復(fù)位，即根據(jù)正側(cè)位X線片，將復(fù)位結(jié)果分為四級(jí)。正常正位片上股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁呈160°交角，側(cè)位片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈一直線（180°）。

Ⅰ級(jí)復(fù)位，正位呈160°，側(cè)位呈180°；

Ⅱ級(jí)復(fù)位，正位155°，側(cè)位180°；

Ⅲ級(jí)復(fù)位，正位<150°，或側(cè)位>180°；

Ⅳ級(jí)復(fù)位，正位150°，側(cè)位>180°。

若髖正位像上角度<160°表明不可接受髖內(nèi)翻，而>180°表明存在嚴(yán)重髖外翻；若側(cè)位像，僅允許<20°變化范圍，如果股骨頭前傾或后傾>20°范圍，說明存在不穩(wěn)定或非解剖復(fù)位。由于髖關(guān)節(jié)匹配不良，將導(dǎo)致頭缺血壞死級(jí)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率增高。Garden等報(bào)道的500例中，Ⅰ～Ⅱ復(fù)位級(jí)者，僅26％發(fā)生股骨頭塌陷，而Ⅲ級(jí)者65.4％，Ⅳ級(jí)者100％發(fā)生股骨頭塌陷。

要特別注意股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性和完整性，正位片顯示其解剖復(fù)位或遠(yuǎn)折斷稍向內(nèi)移，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)托住近折斷的內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，則恢復(fù)了內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的支撐作用，消除了剪應(yīng)力，再加上合適的內(nèi)固定，則更趨穩(wěn)定，使骨折的愈合增加；反之，則沒有消除剪應(yīng)力，完全依賴內(nèi)固定的作用，易導(dǎo)致失敗，骨折持續(xù)錯(cuò)位而終至不愈合。

3.內(nèi)固定器材  股骨頸骨折固定方法多達(dá)數(shù)十種，歸納起來有四類：

（1）三翼釘內(nèi)固定：為眾所熟悉的傳統(tǒng)方法，1929年Smith-Petersen創(chuàng)制，因而命名為Smith-Petersen釘，為提高股骨頸骨折的療效曾做出重大貢獻(xiàn)，被沿用半個(gè)多世紀(jì)之久。但這種單根針在接骨的力學(xué)效能上不能持久，對(duì)有移位的股骨頸骨折失敗率達(dá)90％，不愈合離達(dá)30％左右，頭壞死率20％以上。此外，對(duì)頭下型骨折固定不牢；由于需錘擊進(jìn)入，對(duì)股骨頸殘存血供尤其是粉碎性型骨折構(gòu)成巨大損害。此釘目前應(yīng)用已不多。

（2）滑移式釘板固定裝置類：滑移式固定原理是20世紀(jì)40年代提出的，第一個(gè)被較多采用的滑移式釘板由1955年P(guān)ugn設(shè)計(jì)。此類裝置由固定釘與一帶柄的套筒兩部分組成，固定釘可在套筒內(nèi)滑動(dòng)，當(dāng)骨折面吸收時(shí)，釘向套筒內(nèi)滑動(dòng)縮短，能始終保持折斷穩(wěn)固地嵌緊，有助于骨生長愈合和早期負(fù)重。使用這種裝置時(shí)，須注意套筒的長度不能超過骨折線，否則骨折近端沒有足夠的滑動(dòng)余地，影響折斷嵌插。此類固定器材的損傷難度及手術(shù)創(chuàng)口均較大，股骨頭壞死率較高，也不適合于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松病人。目前Richard釘應(yīng)用較廣，但主要適用于股骨頸基底部骨折及粗隆間骨折。

（3）多釘固定類：受單釘固定原理的啟發(fā)，多釘固定以其突出的優(yōu)點(diǎn)逐漸取代單釘類固定，有些多釘固定至今仍在臨床應(yīng)用，如Moore針、Deyyely釘、Knowles釘、Neufeld釘、斯氏釘、三角釘、易折釘（圖10-4-19）等。多釘?shù)牟季衷谏锪W(xué)上有明顯優(yōu)勢(shì)，且直徑細(xì)，操作方便，可透視下經(jīng)皮穿針，減少了損傷和感染的機(jī)會(huì)，在年老體弱多病者比較安全。缺點(diǎn)是在不穩(wěn)定型骨折、復(fù)位及固定不理想時(shí)及骨質(zhì)疏松患者容易發(fā)生退釘、斷釘，甚至豁出股骨頸、穿入盆腔，造成骨折不愈合或局部滑囊炎、釘尾部組織感染等并發(fā)癥。

（4）加壓內(nèi)固定類：河南省洛陽正骨醫(yī)院發(fā)明了自動(dòng)加壓鱗紋釘內(nèi)固定系統(tǒng)，鱗紋釘釘體為正三棱體，即其橫斷面為等邊三角形，釘體前部具有鱗狀紋，鱗紋釘?shù)奈膊块_置有螺孔；打拔器由手柄、桿體和桿體前端的螺柱構(gòu)成，螺柱的直徑與鱗紋釘尾部的螺孔吻配（圖10-4-20）。鱗紋釘固定骨折斷端后，在骨質(zhì)中只會(huì)向前移動(dòng)，不后退，防旋轉(zhuǎn)，對(duì)骨折斷端產(chǎn)生自動(dòng)加壓作用。在骨折愈合后或在需要時(shí)由打拔器將其取出，無需二次手術(shù)，減少了手術(shù)損傷，并使骨折術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生率降低。較單釘類固定在固定效果、可操作性、易推廣性方面有明顯優(yōu)勢(shì)，一度成為股骨頸骨折內(nèi)固定的主流模式，但由于釘體細(xì)小、骨折愈合后不易取出等原因而逐漸少用。

上世紀(jì)80年代，AO內(nèi)固定學(xué)會(huì)設(shè)計(jì)了空心加壓螺紋釘，主要優(yōu)點(diǎn)在于：第一、手術(shù)器械設(shè)計(jì)合理，通過導(dǎo)向器準(zhǔn)確定位，三枚空心釘呈三角形平行進(jìn)入，使骨折面獲得均勻一致的應(yīng)力，擰緊螺釘后，骨折面可充分加壓，有利于骨折愈合；第二、術(shù)后骨折端吸收產(chǎn)生間隙時(shí)，釘?shù)臒o螺紋部分向外滑動(dòng)，始終保持骨折端接觸?？招尼敼潭ɑ窘鉀Q了股骨頸骨折的愈合問題，已被廣泛認(rèn)為是股骨頸骨折內(nèi)固定的優(yōu)先選擇。

上世紀(jì)90年代，國內(nèi)學(xué)者發(fā)明了雙頭螺紋加壓釘，特點(diǎn)是采用差動(dòng)螺紋進(jìn)行加壓，前端螺紋螺距長，螺牙高而薄，不易從股骨頭滑出；尾部采用雙線螺紋，減少了對(duì)骨皮質(zhì)的壓強(qiáng)，增加了抗拉力和穩(wěn)定性；前后螺紋均開有切削刃，成為自攻螺釘。所需器械少，操作簡單，并設(shè)計(jì)有專用螺釘進(jìn)退器等輔助器械，可避免進(jìn)釘時(shí)的搖晃、松動(dòng)。該釘在初始加壓方面顯示了良好優(yōu)勢(shì)，但后期骨折端吸收時(shí)由于兩端均有螺紋，而不能相應(yīng)自動(dòng)滑動(dòng)加壓，造成折斷分離，不利于骨折愈合；若釘尾退出，即表現(xiàn)處單頭加壓釘?shù)淖饔茫▓D10-4-21）。該釘目前已漸少用。

4.手術(shù)方法

（1）手法整復(fù)經(jīng)皮穿針空心加壓釘固定操作方法：局部麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉下，兩助手分別于腋窩、踝部對(duì)抗?fàn)恳?，將患肢固定于外展約20°～30°，內(nèi)旋15°位，作輕手法牽引復(fù)位，要求盡量解剖復(fù)位并經(jīng)C形臂/G形臂X射線機(jī)透視下證實(shí)骨折復(fù)位滿意后，用克氏針標(biāo)記出股骨頭與股骨干處進(jìn)針位置方向標(biāo)志線，在大粗隆下3.0cm～4.0㎝處沿股骨頸壓力骨小梁上緣方向，向股骨頭鉆入一枚直徑約2.5mm導(dǎo)針且與股骨頸軸線及前傾角平行。利用平行導(dǎo)向器將其余2枚導(dǎo)針打入，3枚釘成等腰倒三角形分布。確定導(dǎo)針位置良好時(shí)，沿導(dǎo)針切開皮膚1cm，測(cè)量空心釘長度，用空心鉆頭沿導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)孔，攻絲后擰入合適長度的螺釘，并確保螺釘頭端位于關(guān)節(jié)面下1㎝左右。由于空心釘加壓后會(huì)使骨折斷端間隙消失，為防止釘端突出股骨頭軟骨面，一般需在此長度上減去5㎜。

手法整復(fù)經(jīng)皮空心釘固定術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：

1）創(chuàng)傷小，屬于微創(chuàng)手術(shù)，股骨粗隆外側(cè)僅有三個(gè)長約1㎝傷口，不影響外觀，病人易于接受?？招尼斀?jīng)導(dǎo)針導(dǎo)入，導(dǎo)針位置調(diào)整好后，空心釘一次固定成功，不會(huì)因?yàn)榉磸?fù)置釘而造成骨質(zhì)損傷，進(jìn)而增加股骨頭壞死的發(fā)生率。

2）手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中采用G型臂或C型臂X線透視機(jī)透視下打入導(dǎo)針，手術(shù)時(shí)間為20min～60min。如果采用G型臂透視，大多數(shù)導(dǎo)針可以一次打入成功，手術(shù)時(shí)間短，減少放射量。

3）固定可靠，三枚空心釘三角形固定骨折，釘頭加深加寬螺紋可更好把持骨質(zhì)，釘尾有墊片防止釘尾陷入骨質(zhì)，加壓及固定效果明顯。

4）手法復(fù)位，經(jīng)皮固定，對(duì)局部及全身損傷都很小，也使身體較差的病人可以接受此手術(shù)治療。因此，手法整復(fù)經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定技術(shù)是一種比較理想的股骨頸骨折固定方法，效果滿意，值得推廣使用。

（2）切開復(fù)位內(nèi)固定

1）單純切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定：取外側(cè)切口Watson-Jones入路切開皮膚皮下和闊筋膜，剝離并向前牽拉股外側(cè)肌、向后牽開臀中肌，顯露髖關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊，直視下復(fù)位骨折。骨折滿意復(fù)位以后可插入導(dǎo)針做臨時(shí)固定，透視下檢查復(fù)位以后的位置，然后行空心釘內(nèi)固定。早期良好的復(fù)位可使因牽拉或扭曲而閉合的某些支持帶內(nèi)的血管得以開放，而牢固的內(nèi)固定有利于股骨頭血運(yùn)重建。有學(xué)者認(rèn)為股骨頸骨折術(shù)后8h以內(nèi)復(fù)位者血管損傷小，骨折愈合率高；亦有人認(rèn)為骨折短縮移位明顯的患者應(yīng)先行牽引，若在短縮移位沒有糾正的情況下手術(shù)則往往適得其反，影響術(shù)后折端的穩(wěn)定性，骨折愈合及內(nèi)固定失效率反而增加。

2）切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定帶帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植入術(shù)：取仰臥位，患側(cè)臀下墊枕抬高45°，作改良Smith-Petersen切口，切口上1／2沿髂嵴前緣、髂前上棘、腹股溝韌帶至接近股動(dòng)脈搏動(dòng)處，切口下半部沿股動(dòng)脈向遠(yuǎn)側(cè)延伸。先在腹股溝韌帶與股動(dòng)脈交界處切斷腹股溝韌帶，于其深層尋找旋髂深動(dòng)、靜脈血管束。沿上半部切口方向切開腹外斜肌腱膜，分離附著于腹股溝韌帶上緣的腹內(nèi)斜肌和腹橫筋膜，自血管束始發(fā)處循行向外上緣分離，結(jié)扎沿途分支直至髂前上支內(nèi)側(cè)，一般血管蒂長約8㎝～10㎝。在髂前上棘內(nèi)下約20cm處找到股外側(cè)皮神經(jīng)，其走行多與旋髂深血管束交叉，注意勿損傷。在距髂前上棘后方6㎝處，分出數(shù)支穿支進(jìn)入髂骨。以此血管束為蒂，設(shè)計(jì)取骨范圍，一般取5.0cm×1.5cm×1.5cm全層骨塊，保留血管束周圍的髂肌和骨膜。觀察切取的帶血管蒂髂骨塊血供，可見不斷有鮮血溢出，暫用濕紗布包裹待用。辨明闊筋膜張肌和縫匠肌之間的肌間隙，結(jié)扎穿行于其間隙中的旋股外側(cè)動(dòng)脈升支，以減少出血，再充分牽開闊筋膜張肌與縫匠肌，顯露股直肌在髂前下棘起點(diǎn)，將其切斷向下翻轉(zhuǎn)，顯露關(guān)節(jié)囊?！癟”字形切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸骨折端。直視下復(fù)位，復(fù)位滿意后維持患肢外展15°，內(nèi)旋10°～15°，X線機(jī)監(jiān)視下打?qū)п槪河诠晒谴蟠致∠?.5cm和2.5cm處，通過股骨距壓力骨小梁和張力骨小梁向股骨頭方向各鉆入一枚導(dǎo)針，直達(dá)股骨頭軟骨下0.5cm處，順導(dǎo)針旋入長度適合的加壓空心螺紋釘二枚。再在骨折端開槽，使槽之長軸與股骨頸長軸平行，將帶旋髂深血管蒂髂骨塊嵌入骨槽內(nèi)，注意勿使血管蒂扭轉(zhuǎn)和受壓，逐層縫合切口。術(shù)后患肢適度抬高，抗生素預(yù)防感染，鍛煉股四頭肌，防止下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后2周拆線，定期X線照片復(fù)查，觀察骨折端及骨瓣愈合情況，以及股骨頭情況，骨折骨性愈合后拔出空心螺紋釘。

有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)告：頭下骨折后股骨頭血流減少83％，頸中骨折則減少52％，股骨頭壞死發(fā)生率以頭下骨折為最高，頸中其次。故我們把頭下型、頸中型，以及陳舊性青壯年頸骨骨折作為手術(shù)的適應(yīng)證。我們的體會(huì)是，只要無明確的禁忌證，就要盡早手術(shù)，術(shù)中關(guān)節(jié)囊要充分切開，關(guān)節(jié)中內(nèi)的積血要徹底沖洗，清除干凈，徹底止血，充分減壓，嵌入骨塊時(shí)不能有軟組織嵌入，若骨塊嵌入不穩(wěn)，可使用一枚細(xì)螺紋釘固定之。術(shù)后患肢墊高，以利血液回流，進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，以防止下肢靜脈血栓形成。

（三）陳舊性股骨頸骨折的治療

骨折時(shí)間已超過3周；或經(jīng)過早期治療，骨折未愈合；或雖然骨折愈合，但股骨頭又發(fā)生缺血壞死、塌陷等，均按陳舊性骨折處理。應(yīng)根據(jù)不同的病理變化、病人年齡、全身情況、工作性質(zhì)等選擇轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)、轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)、股骨頭切除轉(zhuǎn)子下外展截骨術(shù)，人工股骨頭或全髖置換術(shù)；尤其對(duì)青壯年陳舊性股骨頸骨折可開放復(fù)位內(nèi)固定+帶血管蒂（或肌蒂）骨瓣移植治療。

（四）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

對(duì)骨折端顯著移位、遠(yuǎn)端極度上移、外旋、與近端失去聯(lián)系，或骨折端有嚴(yán)重粉碎、破潰、壓縮，尤其是頭下型者，其血供條件最著，股骨頭極易壞死的55歲以上的病例，宜行人工股骨頭置換術(shù)。

【述評(píng)】

（一）股骨頸骨折的誤診問題

因青壯年股骨頸骨折致傷暴力大，受傷當(dāng)時(shí)多合并顱腦損傷、胸腹部損傷、股骨或小腿開放性骨折，髖部肌肉豐厚，股骨頸骨折的典型癥狀被掩蓋；或中老年患者受輕微外力，如摔倒、體位扭轉(zhuǎn)等原因，引起腰、髖部酸困不適，往往容易誤診為肌肉、韌帶扭傷或腰椎間盤突出癥；還有部分病例受傷時(shí)股骨癥狀明顯，X線片僅局限于股骨中下段，忽略了骨盆平片或股骨全長片的檢查，待股骨骨折處理后，甚至患者出院以后股骨頸骨折的癥狀方表現(xiàn)出來，往往為時(shí)已晚，釀成醫(yī)療事故（圖10-4-22A、B、C、D）。另外，因股骨頸骨折的隱匿性，部分門診病人，特別是經(jīng)濟(jì)困難的患者，初次X線片未見明顯骨折征象，未能及時(shí)復(fù)查CT或X線檢查，待大量活動(dòng)后髖部疼痛不適，再次行X線檢查，骨折已明顯錯(cuò)位，給治療、預(yù)后帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

我們的體會(huì)是合并股骨骨折的多發(fā)骨折患者，一定要常規(guī)拍攝骨盆平片及股骨全長正側(cè)位片，必要時(shí)行骨盆、髖關(guān)節(jié)CT檢查，對(duì)于門診病人一定囑其2～3周后來院復(fù)查，以免漏診。

（二）股骨頸骨折內(nèi)固定器械的置入

Van Amdelercke和Rubin等用生物力學(xué)方法比較了4種內(nèi)固定物：三刃釘、滑釘或釘板、加壓單釘和加壓多釘后認(rèn)為3枚加壓螺釘?shù)目箟骸⒖箯埗燃翱古まD(zhuǎn)能力均在其他3種固定之上。Mccutchen通過對(duì)比4種內(nèi)固定物治療股骨頸骨折，3枚加壓螺釘治療股骨頸骨折骨折不愈合率僅1.8％，術(shù)后頭壞死率為11％，治療效果明顯優(yōu)于其他治療方法。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，3釘呈倒三角形布局，即采用股骨頭上部2釘，下部1釘?shù)慕M合方式，固定效果最優(yōu)。因?yàn)橛绊懝晒穷^固定的主要因素是拉應(yīng)力，所以在股骨頸上部應(yīng)力區(qū)內(nèi)適當(dāng)多布置進(jìn)釘，在股骨處平行力線1枚拉力螺釘加壓固定，其符合力學(xué)原理，內(nèi)固定牢固性增加。股骨頭的固定依靠螺釘螺紋在股骨頭的骨小梁中的把持力。

（三）股骨頸骨折的預(yù)后

1.影響股骨頸骨折愈合的因素

股骨頸骨折愈合較慢，平均需5～6個(gè)月，而且不愈合率較高，平均為15％左右。骨折不愈合的原因很多，除骨折本身原因，如類型、移位和營養(yǎng)血管損傷程度等因素外，手術(shù)時(shí)間、復(fù)位、內(nèi)固定的質(zhì)量、患者年齡、全身狀況、負(fù)重時(shí)間和術(shù)后護(hù)理是否恰當(dāng)?shù)纫蛩?，都可影響骨折的愈合?/p>

股骨骨折不愈合在臨床上表現(xiàn)為患髖疼痛、無和，不敢負(fù)重。在X線片上表現(xiàn)為：骨折線清晰可見；骨折線兩側(cè)骨質(zhì)內(nèi)囊性變；部分病人骨折線雖然看不見，但在連續(xù)拍片時(shí)可見股骨頸繼續(xù)吸收變短，以致內(nèi)容物突入髖臼；股骨頭變位，內(nèi)傾角增加，頸干角變小。

已發(fā)現(xiàn)有不愈合征象的病人，經(jīng)過適當(dāng)保護(hù)和處理，如減少患肢活動(dòng)，限制患肢負(fù)重、服用補(bǔ)肝腎接骨續(xù)筋藥物等，骨折仍有愈合可能。

2.股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血壞死

股骨頭缺血壞死是股骨頸骨折常見而且嚴(yán)重的并發(fā)癥，無論骨折是否愈合，均可發(fā)生頭壞死。壞死率一般為20％~35％。隨著治療的進(jìn)展，骨折愈合率可達(dá)90％以上，但頭缺血壞死率至今無明顯下降，成為決定預(yù)后的主要問題。壞死范圍可能累及股骨頭大部分或一小部分。初期多發(fā)生在股骨頭的外上方，該部骨質(zhì)與周圍骨質(zhì)相比，表現(xiàn)為骨質(zhì)致密，骨小梁不清晰。因?yàn)楣┙o股骨頭外上方部分血運(yùn)的動(dòng)脈在骨折過程中最易受傷，而且此處是股骨上端的主要負(fù)重點(diǎn)。所以壞死首先表現(xiàn)在股骨頭的外上方。其他無血運(yùn)障礙的區(qū)域，傷后因廢用性骨質(zhì)吸收而表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，壞死區(qū)保持相對(duì)致密。區(qū)別與周圍骨質(zhì)分離或因受壓而變扁塌陷，甚至碎裂。股骨頭壞死出現(xiàn)時(shí)間最早在傷后2～3個(gè)月，最近可達(dá)4年。一般認(rèn)為術(shù)后繼續(xù)觀察時(shí)間不得少于兩年。以長時(shí)間的保護(hù)（不負(fù)重或減少活動(dòng)），壞死骨質(zhì)可能經(jīng)過血管再生的替代作用，逐漸恢復(fù)。

股骨頭是否會(huì)缺血壞死，主要決定于股骨頭血管的破壞程度和側(cè)支循環(huán)的代償能力。股骨頭外上方的血運(yùn)主要靠來自關(guān)節(jié)囊的血管。無移位的線狀骨折或移位很少的嵌插骨折，雖然骨干滋養(yǎng)血管中斷，但來自關(guān)節(jié)囊的血運(yùn)無恙，也不致發(fā)生頭壞死。頭下型、頭頸型及經(jīng)頸（頸中）型骨折移位較多者，以上兩條血管都遭到破壞，因此壞死率較高。

3.股骨頸骨折愈合后的內(nèi)固定的留舍

對(duì)年輕股骨頸骨折患者，骨折愈合后內(nèi)固定釘?shù)牧羯釂栴}一直存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為取出固定釘能減輕股骨頭內(nèi)壓力，同時(shí)結(jié)合釘?shù)雷泽w骨移植或骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP），可有利于股骨頸的自身修復(fù)，強(qiáng)化股骨頸力學(xué)結(jié)構(gòu)；反對(duì)者則認(rèn)為，空心釘對(duì)股骨頸力學(xué)結(jié)構(gòu)干擾不大，反而起到支撐作用，能夠預(yù)防骨折修復(fù)后再負(fù)重造成的塌陷危險(xiǎn)。我們的體會(huì)傾向于保留股骨頸空心釘，尤其對(duì)于年齡大的患者保留內(nèi)植物，利大于弊。（圖10-4-23A、B）