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摘要 據(jù)報道，股骨干骨折合并股骨頸骨折的概率占股骨干骨折的1%-9%，因為同時發(fā)生的股骨頸骨折常常沒有移位，約1/3的股骨頸骨折將延遲診斷甚至漏診。因此，在診斷高能量的股骨干骨折時，要仔細(xì)檢查股骨頸的情況，以免漏診。雖然現(xiàn)在有不同的內(nèi)植入物可以用來應(yīng)對這種類型的骨折，大多數(shù)學(xué)者仍認(rèn)為應(yīng)優(yōu)先考慮股骨頸的解剖復(fù)位和穩(wěn)定，因為復(fù)位不佳容易造成骨不愈合、畸形愈合和股骨頭缺血性壞死等不良并發(fā)癥。 雖然同側(cè)股骨干合并股骨頸損傷是一種不常見的損傷，所以在診斷那些明顯股骨干骨折時，需要特別關(guān)注是否伴隨股骨頸的骨折，因為據(jù)報道，同側(cè)股骨干合并股骨頸骨折的發(fā)生率占整個股骨干骨折的1%到9%。這類損傷給治療帶來挑戰(zhàn)，手術(shù)時需要應(yīng)用改良的入路來處理股骨頸骨折。股骨頸骨折的誤診或漏診會帶來骨折的移位、耽誤治療，并帶來不良的后果。這篇文章的目的是對這種合并損傷的診斷和治療提供一些策略和建議。 流行病學(xué)和骨折概述 同側(cè)股骨干骨折合并股骨頸骨折常發(fā)生在年輕患者的高能量損傷中，損傷機制是在髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲時，直接暴力撞擊股骨遠(yuǎn)端引起。譬如在機動車事故中，膝關(guān)節(jié)撞擊儀表盤會導(dǎo)致?lián)p傷發(fā)生。在這類損傷中，股骨由于直接暴力常常出現(xiàn)粉碎性骨折，而股骨頸常見的是基底部的橫行骨折，骨折常常是輕微移位或者無移位。股骨干吸收了大部分的撞擊能量，粉碎的股骨干降低了向股骨頸傳輸?shù)哪芰?，所以股骨頸骨折常不出現(xiàn)移位或者輕微移位。由于直接暴力的撞擊，所以膝關(guān)節(jié)的損傷也較為常見，包括髕骨骨折、膝關(guān)節(jié)如組織的挫裂傷等。通過對659例的病人進行觀察，一半的病人出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)損傷。而由于損傷的高能量機制，73%以上的病人將出現(xiàn)多系統(tǒng)損傷。 雖然大部分這種類型的骨折是高能量創(chuàng)傷引起，但X線檢查發(fā)現(xiàn)有些股骨頸骨折是醫(yī)源性引起的，譬如置入髓內(nèi)釘時位置過于靠前，導(dǎo)致一個長期應(yīng)力的存在，容易引起醫(yī)源性骨折的發(fā)生。 經(jīng)常漏診的損傷 據(jù)統(tǒng)計，有超過三分之一的合并骨折在最開始時被漏診，有些直到在股骨干骨折處理后才被發(fā)現(xiàn)。導(dǎo)致股骨頸骨折被遺漏的原因有多種，大部分的股骨頸骨折因為無移位被漏診。技術(shù)因素的限制也導(dǎo)致不能做出精確的診斷，包括低質(zhì)量的X線片、固定夾板等遮擋物的重影、以及拍片時的角度不好（圖1），另外一些因素包括合并多處嚴(yán)重?fù)p傷的病人，醫(yī)生的注意力聚焦在更危及生命的損傷而忽略了股骨頸的損傷，對檢查的細(xì)致性提高減少了漏診率，但仍然有將近11%的漏診率。 圖1：低質(zhì)量的X片，以及遮擋物的陰影，容易導(dǎo)致無移位骨折的漏診。 Torneet通過CT掃描和股骨內(nèi)旋位的AP片的應(yīng)用，減少了股骨頸骨折的漏診率。此外，他們通過仔細(xì)檢查術(shù)中患側(cè)的透視影像和隨訪中獲得內(nèi)旋位的AP片。在隨訪中，詢問患者是否出現(xiàn)髖部疼痛，如果出現(xiàn)疼痛，則可以讓患者進行CT檢查。在應(yīng)用這個原則之后，82例的股骨干骨折病人有7例同時發(fā)現(xiàn)合并股骨頸骨折，占比達(dá)到9%。在這7例病人中，有4例在手術(shù)之前或手術(shù)中股骨頸骨折被漏診，3個病人的股骨頸骨折在后來被確診時骨折已經(jīng)出現(xiàn)移位，需要進行再次的手術(shù)治療。通過Torneet的診斷原則，股骨頸的漏診率從57%降到了6.3%。 必須清楚的認(rèn)識到，即使應(yīng)用CT掃描，仍然有一些股骨頸骨折被漏診，特別是一些那些臥床或者昏迷的出現(xiàn)多處損傷的病人。O’Toole報道，應(yīng)用平片和CT導(dǎo)致股骨頸骨折漏診的概率相差不大，應(yīng)用CT只讓靈敏度從56%上升到64%。他們強調(diào)在術(shù)中術(shù)后都進行影像學(xué)檢查來確診無移位的股骨頸骨折和股骨干骨折。 由于股骨頸有一個前傾，透視或者拍片時需要內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)讓射線束垂直通過股骨頸。如果合并同側(cè)股骨干骨折，在股骨干固定的情況下旋轉(zhuǎn)小腿不會改變股骨近端的定位。在術(shù)前定位中，需要一個良好角度的X線投射來觀察股骨頸的情況，這可以在手術(shù)開始進行高質(zhì)量的透視，但是作者也建議在固定高能量股骨干骨折后，通過內(nèi)旋10-15度髖關(guān)節(jié)來獲得一個高質(zhì)量的平片，用于觀察股骨頸的情況。 治療選擇 大部分醫(yī)生同意股骨頸骨折的治療必須優(yōu)先考慮，因為這關(guān)系到病人的遠(yuǎn)期治療效果。雖然股骨頸骨折不愈合存在很多種處理方式，但是骨折不愈合的并發(fā)癥如股骨頭缺血性壞死以及其他并發(fā)癥處理起來將會很困難。醫(yī)生對使用單一的內(nèi)植入物還是應(yīng)用多種內(nèi)植入物來處理這種復(fù)合骨折存在爭議，一些病例顯示股骨干和股骨頸分開的固定可以減少翻修的發(fā)生股骨干合并股骨頸骨折的治療選擇包括：
重建髓內(nèi)釘 Jain報道了21例應(yīng)用股骨重建髓內(nèi)釘和2例應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)髓內(nèi)釘加拉力螺釘。在這些病例中，出現(xiàn)1例股骨頸不骨折，1例股骨頭缺血性壞死，1例股骨頸骨折合并髖內(nèi)翻。另外，他們報道了4例股骨干不愈合和6例股骨干延遲愈合。 Watson 和Moed反對使用重建髓內(nèi)釘來固定這種合并骨折，在他們的報告里，8個病人出現(xiàn)股骨頸不愈合，6位病人（75%）應(yīng)用了重建髓內(nèi)釘來固定。他們解釋這種植入物設(shè)計用于當(dāng)股骨近端骨折穩(wěn)定時用來輔助固定股骨頭和股骨頸，而不是用來固定同側(cè)的股骨頸骨折。重建釘上植入股骨頸和股骨頭的釘子并沒有設(shè)計為拉力螺釘。由于釘內(nèi)螺絲相對短的工作長度，他們的滑動特性較差。由于較差的滑動特性，負(fù)荷可能導(dǎo)致螺釘從股骨頭的松質(zhì)骨中切出。另外，如果股骨頭和股骨頸通過松質(zhì)骨鉚合在一起，骨折部位的骨吸收將導(dǎo)致骨折端的距離加長，這樣導(dǎo)致髓內(nèi)釘無法很好的固定股骨頭和股骨頸。 Bedi檢查了37位合并骨折病人復(fù)位的情況，其中9個病人應(yīng)用重建釘，另外28個病人使用分開的植入物固定。應(yīng)用單一重建釘固定的病人出現(xiàn)的骨折復(fù)位不良率明顯偏高（9個病人中有3個出現(xiàn)復(fù)位不良），對比來說，應(yīng)用兩種植入物的28例病人沒有出現(xiàn)不良率。 順行髓內(nèi)釘和相鄰的分開螺釘固定 應(yīng)用這種治療方式的最好適應(yīng)癥是在植入順行髓內(nèi)釘后發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折。在這種情況下，如果股骨頸骨折無移位，作者建議在髓內(nèi)釘前方或者后方植入拉力螺釘。去掉髓內(nèi)釘后會引起骨折的移位。由于近端股骨干的大小和髓內(nèi)釘直徑等因素，植入螺釘時會比較困難。讓螺釘植入一個理想的位置的空檔是不可能的，因為這要求螺釘不能植入在髓內(nèi)釘?shù)那胺胶秃蠓?，這將導(dǎo)致螺釘在進入股骨頭前會部分的從股骨頸切出。至少有1個廠家生產(chǎn)了一個“miss-a-nail”夾具，這種工具可以使得螺釘不偏不移的植入髓內(nèi)釘。 Wiss報道順行髓內(nèi)釘聯(lián)合拉力螺釘用于固定股骨頸骨折并沒有產(chǎn)生一致優(yōu)良的結(jié)果，內(nèi)翻型股骨頸骨折擁有較高的不愈合率。 股骨空心釘和股骨逆行髓內(nèi)釘 作者建議在使用股骨逆行髓內(nèi)釘前對股骨頸骨折進行很好的復(fù)位和固定，在股骨頸骨折良好復(fù)位固定前插入股骨逆行髓內(nèi)釘會導(dǎo)致股骨頸骨折的移位。對于沒有移位的股骨頸骨折，在近端股骨干的骨折端插入一根斯氏針，可以對三枚空心螺釘?shù)闹踩肫鸬揭粋€導(dǎo)向作用。對于有移位的股骨頸骨折，他們推薦在股骨干復(fù)位之前獲得解剖復(fù)位，骨鉤的使用（放在股骨頸基底部），ball spikepusher（放在大粗隆外側(cè)）和斯氏針（植入股骨頭），可以使骨折獲得良好的復(fù)位并恢復(fù)沈通線。粉碎性骨折的皮質(zhì)對位一般很難獲得，特別是旋轉(zhuǎn)移位的骨折更難對位，為限制逆行髓內(nèi)釘插入后帶來的沖擊力，Boulton和Pollak提議擴髓2.0-2.5mm Oh報道17個合并骨折的病人，應(yīng)用逆行髓內(nèi)釘，5個出現(xiàn)股骨干不愈合，一個Garden IV的病人出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死。 股骨空心釘和股骨干鋼板固定 股骨干的鋼板固定可以在股骨頸的穩(wěn)定固定之前或之后，因為相對逆行髓內(nèi)釘，應(yīng)用鋼板時股骨頸骨折更不容易出現(xiàn)移位。鋼板固定的缺點包括手術(shù)破壞更嚴(yán)重，而且植入物的力學(xué)性能較低。但是，維持長期的負(fù)重決定于股骨頸骨折的固定，所以鋼板的力學(xué)特性不是特別的重要。鋼板固定適用于需要清創(chuàng)的開放性骨折，或有逆行髓內(nèi)釘禁忌的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。 Hung報道了47例股骨干應(yīng)用鋼板固定的病人，股骨頸應(yīng)用空心螺釘或者滑動螺釘?shù)牟∪?，其?例出現(xiàn)股骨干不愈合。 旋轉(zhuǎn)的評估和膝關(guān)節(jié)的檢查 因為股骨干的骨折是粉碎的，而且關(guān)注的重點更多的放在股骨頸上。所以旋轉(zhuǎn)畸形的風(fēng)險增加。我們不但在離開手術(shù)室前要對健側(cè)和患側(cè)進行對比，而且，術(shù)中對旋轉(zhuǎn)的檢測和評估可以避免在術(shù)后出現(xiàn)意外重新進入手術(shù)室翻修。作者推薦在髖部骨折被固定后使用小轉(zhuǎn)子作為一個很好的旋轉(zhuǎn)標(biāo)志。在最后的遠(yuǎn)端鎖釘鎖定之前，應(yīng)對旋轉(zhuǎn)軸線進行校對。膝關(guān)節(jié)的檢查也應(yīng)該在韌帶固定之后。 并發(fā)癥 股骨干合并股骨頸骨折出現(xiàn)股骨頭壞死的概率比單獨股骨頸骨折出現(xiàn)股骨頭壞死的概率低。股骨頸合并股骨干骨折的病例中，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率大約在1.2%都5%，最高的并發(fā)癥發(fā)生率出現(xiàn)在應(yīng)用重建釘?shù)幕颊摺９晒穷i和股骨干同時不愈合也可能發(fā)生，Alho報道的659個病人中出現(xiàn)了很多的股骨干不愈合，而股骨頸不愈合的概率只有1%。股骨頸不愈合更常出現(xiàn)在應(yīng)用重建釘?shù)幕颊?。Ostrum報道了95例病人，他們應(yīng)用空心釘和逆行髓內(nèi)釘固定，只有2%的病人出現(xiàn)不愈合。對比之下，股骨干骨折不愈合的比例達(dá)到9%。 股骨內(nèi)翻畸形也可以作為一個技術(shù)性并發(fā)癥出現(xiàn)，當(dāng)股骨頸骨折在固定前未能良好復(fù)位時容易出現(xiàn)。Ostrum報道了95例應(yīng)用空心釘?shù)牟∪耍?例出現(xiàn)近端不愈合。
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