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北京大學(xué)第一醫(yī)院趙明輝教授:急進(jìn)型腎炎的診斷與治療

 浪跡天涯soyxqc 2017-06-20

導(dǎo)語:2017年6月16-18日,由中國生理學(xué)會腎臟專業(yè)委員會主辦的中國生理學(xué)會腎臟專業(yè)委員會第四屆學(xué)術(shù)年會暨低氧因子新理論與臨床國際高端論壇在南京紫金山莊隆重開幕。會上,來自北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京大學(xué)-清華大學(xué)生命科學(xué)聯(lián)合中心(CLS)的趙明輝教授做了精彩學(xué)術(shù)講座。




趙明輝

北京大學(xué)第一醫(yī)院

北京大學(xué)-清華大學(xué)生命科學(xué)聯(lián)合中心(CLS)


概述

急進(jìn)性腎炎綜合征(RPGN)指在腎炎綜合征(血尿、蛋白尿、水腫和高血壓)基礎(chǔ)上短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無尿,腎功能急驟下降的一組臨床癥候群,其腎功能急劇壞轉(zhuǎn),可半年內(nèi)達(dá)到尿毒癥。病理改變特征為50%的腎小球有新月體形成,腎小囊受累面積達(dá)50%以上,又名新月體腎炎(毛細(xì)血管外增生性腎炎)。


新月體腎炎因多種原因如抗體引起腎小球毛細(xì)血管袢斷裂,炎癥細(xì)胞和炎癥因子進(jìn)入bowman氏囊,bowman氏囊上皮細(xì)胞增生、巨噬細(xì)胞活躍,最終形成新月體,分為細(xì)胞性新月體、細(xì)胞纖維性新月體和纖維性新月體。新月體性腎炎由免疫炎癥介導(dǎo),多數(shù)患者自身抗體陽性。新月體性腎炎根據(jù)免疫病理可分為三型或五型,我國以三型分類法為主,將新月體性腎炎分為抗GBM抗體型(Ⅰ型)、免疫復(fù)合物型(Ⅱ型)和少免疫沉積型(Ⅲ型)。


新月體性腎炎各型特點(diǎn)

 

新月體性腎炎可采取甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療、環(huán)磷酰胺(CTX)、強(qiáng)化血漿置換療法或Rituximab進(jìn)行治療。其治療方案取決于具體腎臟病理類型,因此需明確病因后根據(jù)病理類型確定治療方案。


 

新月體腎炎的診斷與治療流程



抗GBM抗體型
抗GBM抗體型
抗GBM病仍然是我國內(nèi)科醫(yī)生的重大挑戰(zhàn),其發(fā)病率較低,約為1-2例/百萬,占RPGN的10%-20%,是最嚴(yán)重的腎小球病,最易發(fā)展為ESRD。肺出血-腎炎綜合征又稱Goodpasture綜合征,其主要靶抗原為存在于腎、肺部的IV型膠原α3鏈非膠原區(qū)1[α3(IV)NC1]??笹BM病光鏡下可見新月體形成比例高、類型較為一致。熒光顯微鏡下可見IgG/C3線樣沉積,約50%不典型,與腎小球嚴(yán)重受損、該病發(fā)生在其他腎小球病基礎(chǔ)上有關(guān)??笹BM病不能依賴腎臟免疫確診,其不同臨床表型背后存在不同的病理生理機(jī)制,治療因機(jī)制而異,更多取決于抗GBM抗體的致病性。


 

 

抗GBM抗體演變的規(guī)律

 


免疫復(fù)合物型
免疫復(fù)合物型可分為狼瘡腎炎和IgAN,研究表明腎臟預(yù)后與新月體形成、是否緩解、是否復(fù)發(fā)密切相關(guān)。因此起病時應(yīng)積極治療、爭取臨床緩解。新月體IgAN的多中心隊列研究顯示,新月體IgAN長期預(yù)后差,血肌酐是影響預(yù)后最重要的危險因素,血肌酐超過600umol/L為“non-return point”。



 

PE治療新月體IgAN的非隨機(jī)對照試驗證明有效

 


少免疫沉積型
少免疫沉積型可以分為ANCA相關(guān)小血管炎(AASV)和補(bǔ)體活化相關(guān)疾病。隨著認(rèn)識水平提高、方法學(xué)改進(jìn),AASV確診率逐年增加。我國AASV以抗MPO抗體為主,老年人多,腎、肺受累嚴(yán)重。針對AASV的病理生理學(xué)機(jī)制,靶向介導(dǎo)ANCA刺激的中性粒細(xì)胞活化補(bǔ)體C5aR的治療已進(jìn)入二期臨床試驗。補(bǔ)體旁路途徑相關(guān)疾病包括C3GN,aHUS等,分別與C3b、iC3b、C3dg和C5b-9等致病補(bǔ)體的激活有關(guān)。



 AASV的病理機(jī)制

 


總結(jié)
新月體腎炎多與自身免疫相關(guān),明確自身抗體及其免疫學(xué)特性有助于早診斷、個體化治療。強(qiáng)化免疫抑制仍然是目前的主要治療方法,對病理生理機(jī)制的了解有助于發(fā)現(xiàn)新的治療手段,血漿置換可能對多種類型新月體腎炎有效,抑制補(bǔ)體活化可能成為AASV潛在的治療方法。




會議花絮: 





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