這是一位中年男性，初發(fā)心絞痛的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者（病例資料見下面幻燈圖）。可以考慮冠狀動(dòng)脈造影和必要時(shí)血管重建。心電圖有缺血表現(xiàn)，但無ST段抬高，多次檢查肌鈣蛋白正常?；颊呙鞔_不愿接受支架治療。
當(dāng)下的一些思維定勢，可能認(rèn)為“不可救藥”，給患者急性期用些藥物，控制癥狀后，出院了事。責(zé)任已很明確，患者選擇了保守治療，也選擇了保守治療可能存在風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任。至今，我們大多數(shù)支架做的最多的單位，恰恰沒有心臟預(yù)防康復(fù)/二級(jí)預(yù)防的服務(wù)。“只賣汽車，不辦4S店”，在這種模式下，這位患者的命運(yùn)只有“責(zé)任自負(fù)”，回家消極等待再出急性事件，甚至意外。
而接診這位患者的并非“知名專家”，而是一個(gè)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的一組年輕團(tuán)隊(duì)。他們在積極建議介入干預(yù)而患者不同意支架治療的情景下，不是消極抱怨患者的不配合，消極地讓患者回家“自食其果”，而是主動(dòng)用心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防的五大處方，認(rèn)認(rèn)真真，專業(yè)化地做好評估和一、二、三期康復(fù)，使這位不穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)化到穩(wěn)態(tài)。
幫助指導(dǎo)患者從禍根上戒斷了20余年的大量吸煙不健康行為。他曾每日吸50-60支煙。
認(rèn)真調(diào)整藥物，與患者保持互動(dòng)，認(rèn)真隨訪。有了二/三期康復(fù)，就建立了全程的醫(yī)患互動(dòng)和隨訪機(jī)制。醫(yī)生的主動(dòng)服務(wù)跟上了，患者就有了“靠山”，不再迷茫，不再無望，心里就踏實(shí)，安心放心。
這例患者從不穩(wěn)定轉(zhuǎn)向穩(wěn)定的關(guān)鍵措施之一是運(yùn)動(dòng)處方。醫(yī)生在患者度過急性期后，開始做運(yùn)動(dòng)評估和個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，尤其是有氧運(yùn)動(dòng)方案。
我在會(huì)議現(xiàn)場聽了這一案例的報(bào)告，深感這個(gè)醫(yī)療康復(fù)團(tuán)隊(duì)雖年輕，但做的非常專業(yè)化、職業(yè)化。他們不僅在開始階段非常注重有氧運(yùn)動(dòng)評估的安全性，而且在病情日益好轉(zhuǎn)時(shí)，開始在有氧運(yùn)動(dòng)的有效性上下功夫。他們注意了一個(gè)重要問題，如何促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)上做好文章。沒有一定可控程度的心肌缺血，不可能促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成。一定程度的缺血是刺激側(cè)枝循環(huán)形成的必要促進(jìn)。我們目前一定數(shù)量的心肺康復(fù)中心，過分強(qiáng)調(diào)有氧運(yùn)動(dòng)的安全性，不重視有氧運(yùn)動(dòng)的有效性，甚至看到運(yùn)動(dòng)中有心肌缺血的變化就害怕，甚至讓患者做過支架或搭橋再回來。運(yùn)動(dòng)處方要花時(shí)間，下功夫的，要循序漸進(jìn)。
這個(gè)年輕團(tuán)隊(duì)讓我點(diǎn)贊的是，他們掌握了運(yùn)動(dòng)處方的“真經(jīng)”——⑴缺血閾強(qiáng)度訓(xùn)練是側(cè)枝生長的必要條件；⑵短暫適宜缺血閾強(qiáng)度訓(xùn)練可安全有效促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)；⑶把控心肌缺血時(shí)的靶心率；⑷必須有專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)，切勿盲目模仿；患者切不可自己盲目運(yùn)動(dòng)。康復(fù)55天時(shí)，患者連續(xù)一個(gè)月無心絞痛發(fā)作，可連續(xù)完成萬步路，無不適感。心電圖恢復(fù)正常。
治療7個(gè)月（這是我們大多數(shù)康復(fù)中心沒有認(rèn)真做到的），數(shù)月未發(fā)心絞痛，可從事重體力勞動(dòng)，有氧運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量提高，不健康生活方式徹底改變，重新恢復(fù)工作，回歸了社會(huì)。
醫(yī)生經(jīng)復(fù)查冠狀動(dòng)脈CT，一目了然顯示了前降支狹窄遠(yuǎn)端的側(cè)枝循環(huán)形成（血管牽手），給患者更多的自信與安全感。
運(yùn)動(dòng)是良醫(yī)，運(yùn)動(dòng)是良藥。18世紀(jì)運(yùn)動(dòng)是治療心絞痛唯一的方法。我們今天有了搭橋，有了支架，有了越來越多的藥物，我想強(qiáng)調(diào)的是，我們的醫(yī)學(xué)逐漸走進(jìn)了單純生物醫(yī)學(xué)的窄路，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再學(xué)習(xí)和使用，甚至根本不相信運(yùn)動(dòng)這個(gè)良醫(yī)良藥。
健康中國2030規(guī)劃有一個(gè)精彩的段落，就是推動(dòng)體（育）醫(yī)（療）融合，用非醫(yī)療手段促進(jìn)人民健康。今年初，美國心臟協(xié)會(huì)根據(jù)數(shù)據(jù)與證據(jù)，發(fā)表了重要科學(xué)聲明：一個(gè)人的有氧運(yùn)動(dòng)能力被列為第五生命指證（其他四項(xiàng)為血壓、呼吸、心率和體溫），用以健康評估。包括Cooper數(shù)據(jù)庫在內(nèi)的科學(xué)證據(jù)顯示，對我國目前都以億計(jì)數(shù)的高血壓、糖尿病、肥胖、高膽固醇血癥、煙草依賴和慢性阻塞性肺疾病患者，隨著訓(xùn)練后有氧運(yùn)動(dòng)能力的提升，總死亡率顯著下降。一個(gè)患了冠心病的患者，如能跟這位患者一樣，堅(jiān)持長年有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，逐步提高有氧運(yùn)動(dòng)能力，其總死亡率可低于一個(gè)尚未患冠心病而選擇靜息生活方式的“正常人”。如果冠心病患者經(jīng)有氧運(yùn)動(dòng)將有氧運(yùn)動(dòng)能力提升超過10METS，甚至總死亡率可降至接近同樣堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)而尚未患病正常人同樣的低水平。
我要向廣大臨床醫(yī)生呼吁：在規(guī)范使用藥物、支架或搭橋同時(shí)，不要忘記，不要不相信，不要不學(xué)不做患者的運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)有獨(dú)特的、藥物和支架/搭橋不能替代的、獨(dú)立的對慢病有效的、附加的預(yù)防和治療效果。運(yùn)動(dòng)能降低慢病的總死亡率。對穩(wěn)定的冠心病患者，支架可對癥，沒有降低總死亡率的證據(jù)。
這例患者可有或另有一種方案，先造影，酌情血管重建。如支架后，再進(jìn)入康復(fù)/二級(jí)預(yù)防。但患者明確不接受支架治療時(shí)，他患的不是ST段抬高型心肌梗死，而且反復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白不高，是否有第二條“上華山”之路？在這種情況下，是埋怨患者不通情達(dá)理選擇消極治療態(tài)度，還是以積極主動(dòng)的姿態(tài)，對患者提供全面（五大處方）和全程的醫(yī)療關(guān)愛、指導(dǎo)、服務(wù)和管理？兩種態(tài)度，兩種結(jié)局。
我并不建議每一個(gè)做支架的做搭橋的醫(yī)生都親自做康復(fù)預(yù)防，但你應(yīng)理解與重視預(yù)防與康復(fù)。你要組建專業(yè)團(tuán)隊(duì)或把患者轉(zhuǎn)給其他醫(yī)院的專業(yè)團(tuán)隊(duì)去做預(yù)防做康復(fù)，不能做了支架、搭橋就一了百了，等患者復(fù)發(fā)甚至出意外。這種復(fù)發(fā)意外與再支架再手術(shù)是可控的風(fēng)險(xiǎn)，也是為國家、為每個(gè)患者與家庭節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的良策。如果沒有醫(yī)生的全員教育普及，沒有將預(yù)防康復(fù)列入臨床路徑，沒有對之傾斜的付費(fèi)機(jī)制和從事預(yù)防康復(fù)的激勵(lì)政策，即使一家?？漆t(yī)院有三個(gè)心臟康復(fù)學(xué)會(huì)，支架和手術(shù)醫(yī)生不搭理他們，也是形同虛設(shè)。
