冠心病是最常見的冠脈疾病，房顫是最常見的心律失常。兩者均需進(jìn)行抗栓治療，但前者更側(cè)重于抗血小板治療，后者側(cè)重于抗凝治療。在臨床上，房顫患者合并冠心病時，血栓風(fēng)險升高，或需同時進(jìn)行抗血小板治療與抗凝治療，從而使出血風(fēng)險相應(yīng)升高。那么，當(dāng)房顫患者合并冠心病時，應(yīng)如何進(jìn)行抗栓治療呢？北楊杰孚教授從房顫合并冠心病抗栓治療的臨床試驗(yàn)和抗栓治療指南兩個方面進(jìn)行闡述。

1房顫合并冠心病抗栓治療的臨床試驗(yàn)

WOEST多中心、開放、隨機(jī)對照試驗(yàn)納入了比利時及荷蘭15個中心的573例具有長期抗凝指征、伴嚴(yán)重冠脈疾病需行經(jīng)皮冠脈動脈介入（PCI）治療的患者?；颊弑浑S機(jī)分為兩組：雙聯(lián)治療組（284例，氯吡格雷+華法林）和三聯(lián)治療組（289例，阿司匹林+氯吡格雷+華法林）。中位隨訪365天顯示，在此類患者中，研究結(jié)果顯示，與雙聯(lián)治療組相比，三聯(lián)治療組可減少血栓事件發(fā)生風(fēng)險，但出血事件發(fā)生率顯著升高，如下圖。

雙聯(lián)與三聯(lián)治療的出血與血栓栓塞事件對比

2001～2009年，丹麥注冊研究納入了12165例在住院期間并發(fā)心梗和（或）PCI治療的患者，旨在評估不同抗栓治療策略患者的心梗/冠脈死亡、缺血性卒中及出血風(fēng)險。研究顯示，口服抗凝藥（OAC）聯(lián)合氯吡格雷的療效和安全性等于或優(yōu)于三聯(lián)抗栓治療。

法國CORONOR注冊研究納入了4184例房顫合并穩(wěn)定型冠心病的門診患者，旨在分析此類患者抗栓治療時的出血事件。研究中，67.4%的患者僅進(jìn)行抗血小板治療，其中20.8%的患者進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）；約11%的患者應(yīng)用維生素K拮抗劑，大部分患者聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷治療。

研究中，99.3%的患者接受≥1種抗栓治療，67.4%的患者接受了單純的抗血小板治療（阿司匹林或氯吡格雷），20.8%的患者同時接受阿司匹林和氯吡格雷治療。另外，11.1%的患者還接受華法林治療，僅119例患者接受單純的維生素K拮抗劑（VKA）治療。隨訪2年顯示，房顫合并穩(wěn)定型冠心病患者華法林聯(lián)合抗血小板治療時，大出血風(fēng)險顯著增加。

美國一項研究顯示，對于穩(wěn)定型冠心病合并房顫患者，華法林聯(lián)合阿司匹林（HR=1.12）或氯吡格雷（HR=1.53）的心梗/冠心病死亡風(fēng)險與華法林單藥治療時相當(dāng)。

因此，對于房顫合并冠心病的患者來說，雙聯(lián)抗栓治療即可，過于積極的抗栓治療或增加患者的出血風(fēng)險。

2房顫合并冠心病抗栓治療的指南推薦

《2014年AHA/ACC/HRS心房顫動管理指南》指出，房顫合并急性冠脈綜合征（ACS）且CHA2DS2-VASc評分＞2的患者，若無禁忌證，則應(yīng)口服華法林進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ，C）。對于行冠脈血運(yùn)重建（經(jīng)皮或手術(shù)）且CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者，氯吡格雷（75 mg/d）+OAC雙聯(lián)抗栓治療是合理的，可不加用阿司匹林（Ⅱb，B）。房顫患者接受PCI治療時，選擇裸金屬支架（BMS），盡可能縮短DAPT時間是合理的（Ⅱb，B）。

《2014年歐洲非瓣膜性房顫合并急性冠脈綜合征和/或接受經(jīng)皮冠脈/瓣膜介入治療聯(lián)合共識》指出，對于發(fā)生心臟急性缺血事件或行PCI的房顫患者，首先應(yīng)評估其卒中風(fēng)險， CHA2DS2-VASc評分＞2，則栓塞風(fēng)險高危；其次應(yīng)評估患者的出血風(fēng)險，HAS-BLED評分＞3，則為出血高危；之后應(yīng)查看患者的臨床狀況，是穩(wěn)定型冠心病還是不穩(wěn)定型冠心病，及是否需要行PCI等；最后再決定患者的抗栓治療策略，具體如下圖。

抗栓策略流程圖

對接受支架治療的房顫患者，美國與歐洲指南的推薦基本一致，略有差異。兩大指南對治療時間的推薦基本一致，且均指出1年后應(yīng)停用抗血小板藥物，并長期抗凝。主要區(qū)別在于對國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）的推薦，美國指南推薦INR為2～3，歐洲指南則推薦INR為2～2.5。此外，美國指南更強(qiáng)調(diào)雙聯(lián)抗栓治療（抗凝+氯吡格雷），歐洲指南則根據(jù)卒中、出血危險分層及患者臨床狀況確定三聯(lián)或雙聯(lián)抗栓治療策略（即“四步法”）。

《2016年ESC房顫管理指南》則推薦，冠心病合并房顫患者盡量縮短雙聯(lián)或三聯(lián)治療時間。其指出，對于穩(wěn)定型冠心病合并有卒中風(fēng)險的房顫患者，擇期支架置入術(shù)后，可進(jìn)行阿司匹林、氯吡格雷和OAC三聯(lián)抗栓治療1個月，以預(yù)防復(fù)發(fā)冠脈和腦缺血事件（Ⅱa，B）。對于置入支架的ACS合并卒中風(fēng)險的房顫患者，可使用阿司匹林、氯吡格雷和OAC三聯(lián)治療1～6個月，以預(yù)防復(fù)發(fā)冠脈和腦缺血事件（Ⅱa，C）。對于未置入支架的ACS合并卒中風(fēng)險的房顫患者，可使用阿司匹林/氯吡格雷聯(lián)合OAC雙聯(lián)治療12個月，以預(yù)防復(fù)發(fā)冠脈和腦缺血事件（Ⅱa，C）。抗栓治療，尤其是三聯(lián)治療，應(yīng)權(quán)衡冠脈缺血事件和出血風(fēng)險，盡量縮短治療時間（Ⅱa，B）。部分患者可使用氯吡格雷（75 mg/d）聯(lián)合OAC的雙聯(lián)治療代替三聯(lián)治療（Ⅱb，C）。

房顫并發(fā)ACS患者的抗栓治療策略

擇期PCI治療后房顫患者的抗栓治療策略

在《2016年ESC房顫管理指南》中，還將新型口服抗凝藥物（NOAC）作為房顫卒中預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，列為Ⅰ類推薦。其指出，對于卒中風(fēng)險高危的房顫患者，應(yīng)使用OAC預(yù)防卒中，且NOACs優(yōu)于華法林。

此外，不同NOAC存在差異，如下圖。對于伴發(fā)冠脈疾病的房顫人群，更推薦使用利伐沙班，如下圖。

不同NOAC的差異