大量嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯扛嬖V我們，肥胖是各種疾病的伴侶。這本來就夠糟心了，而近期的 The Lancet Neurology 更狠，直接用一篇參考文獻(xiàn)多達(dá) 130 個的綜述告訴我們：肥胖使人變傻。（心疼胖子一秒......

這便是那糟心文章

鑒于此，本文不再說肥胖的危害了，相反，讓我們一起開心地聊聊減肥、太瘦的危害。

話說，有一種病，常因為短期內(nèi)減肥太成功而發(fā)病，常見癥狀有腹脹、腹痛、嘔吐等；其治療手段為補充營養(yǎng)，積極增肥，大多數(shù)情況下，當(dāng)增肥成功后，該病便隨之治愈了。

你知道這是什么病嗎？

來看一個病例，看你能否得出正確的診斷。

病例介紹

患者為一名 20 歲的男性大學(xué)生，因「突發(fā)急性腹痛伴嘔吐」來診。

追問病史，患者早在 2 周前便隱約出現(xiàn)腹痛不適。其疼痛位于上腹部，不伴輻射痛；嘔吐呈膽汁性，不含血性液。據(jù)其本人所述，近 9 個月來其體重下降約 13.6 Kg。

患者否認(rèn)飲酒史，否認(rèn)腹部手術(shù)史。

體格檢查：結(jié)膜黃疸，腹部膨隆，觸診柔軟，無腹膜炎體征。

實驗室檢查：總膽紅素 3.5 mg/dL（正常上限 1.0），直接膽紅素 1.3 mg/dL，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 90IU/L（正常上限 63），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 253IU/L（正常上限值 63），脂肪酶 989IU/L（正常上限 393），堿性磷酸酶水平在正常范圍。

腹部及盆腔 CT 掃描提示：胃極度擴張。

CT 掃描影像資料

隨后進(jìn)一步行上消化道造影，結(jié)果證實了該診斷，如下圖。

接下來予留置鼻胃管并持續(xù)吸引，經(jīng)該方案初步治療，患者癥狀顯著緩解。

根據(jù)以上臨床信息，包括實驗室檢查及圖像資料，你認(rèn)為該患者最可能的診斷是什么？為什么？

診斷思路、補充檢查及分析

從上述資料不難看出，患者存在明顯的腸梗阻，初步判斷梗阻部位在十二指腸水平段，其腹痛、嘔吐等癥狀為腸梗阻所致。

知識：十二指腸水平部又稱下部，長約 10 cm，自十二指腸下曲起始，向左橫行至第 3 腰椎左側(cè)續(xù)于升部。腸系膜上動脈與腸系膜上靜脈緊貼此部前面下行。

矢狀位腹部 CT 清晰地顯示出了這一解剖結(jié)構(gòu)：十二指腸水平部（綠色箭頭所示）位于腸系膜上動脈（黃色箭頭）與腹主動脈之間（圖 C）。

由前面上消化道造影檢查的圖像可見，胃排空延遲，造影劑通過十二指腸速度變緩，且存在造影劑逆流。變化最顯著處位于十二指腸水平段（圖 D，黃色箭頭所示）。

至此可以斷定，梗阻部位就是在十二指腸水平部。那么，其發(fā)生梗阻的原因是什么？是不是因為腸系膜上動脈與腹主動脈的壓迫所致呢？

這就需要進(jìn)一步檢查來查看消化道內(nèi)腔是否存在堵塞物。上消化道內(nèi)鏡檢查顯示：十二指腸水平段變窄，而內(nèi)腔黏膜無異常（圖 E）。

由此可見，致使十二指腸水平段梗阻的因素為自消化道外部的擠壓，而非腔內(nèi)腫物堵塞。

另外，患者肝臟多個生化指標(biāo)顯著異常，是與十二指腸水平段的梗阻有關(guān)，還是說患者同時合并其它疾?。?/p>

從疾病診斷的「一元論」原則考慮，筆者傾向于前者，但也不能排除后者的可能，不妨進(jìn)一步檢查。

可能的鑒別診斷包括：病毒性肝炎、Wilson ?。ǜ味?fàn)詈俗冃裕?、自體免疫性肝炎、乳糜瀉、血色素沉著癥等，然而相關(guān)血液化驗結(jié)果均不足以支持上述疾病的診斷。

至此，你能確定該患者的初步診斷了嗎？

答案揭曉

上圖中患者的主治醫(yī)師如何處理呢？

留置鼻飼管，其末端超過十二指腸壓迫處，直達(dá)空腸。堅持給予鼻飼營養(yǎng)治療，持續(xù) 7 周后，患者增重約 10.9 Kg。

隨后復(fù)查上消化道造影，結(jié)果顯示：十二指腸梗阻已緩解（圖 F）。

予拔除鼻飼管，目前患者一般情況良好，無任何不適癥狀，各項化驗結(jié)果也已恢復(fù)正常。

也就是說，通過采取補充營養(yǎng)、增肥的措施，把該患者的病治愈了。

好了，你一定猜出來了。

沒錯，這個病就是腸系膜上動脈綜合征。

醫(yī)生必看的

1. 概述

腸系膜上動脈綜合征 ( SMAS) 是指腸系膜上動脈壓迫十二指腸水平段引起的上消化道梗阻。

在正常情況下，腸系膜上動脈與腹主動脈之間的夾角內(nèi)有脂肪墊 ( 即脂肪組織) 支撐，使夾角維持在 30 °～ 40°，從而避免從兩者之間穿行的十二指腸水平部受壓。

若病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良、體重突然顯著下降，可導(dǎo)致夾角內(nèi)的脂肪組織減少，支撐作用減弱，夾角變小，使十二指腸水平段受壓，從而產(chǎn)生一系列癥狀。

典型的 SMAS 常見于體重快速大量降低者，也可見于腰椎前凸、腹壁松弛、長期臥床、神經(jīng)性厭食癥等人群。

2. 診斷

由于該病的臨床表現(xiàn)往往不具有特征性，故其診斷更依賴于影像檢查結(jié)果。

以該病人為例，其體重減輕并不算多，減重速度也不快，且化驗結(jié)果傾向于肝炎相關(guān)病變，非常具有迷惑性、干擾性。

單憑這些難以判斷患者的診斷，但是患者腹部 CT、上消化道造影、消化內(nèi)鏡等檢查結(jié)果明確證實了「腸系膜上動脈壓迫十二指腸水平段導(dǎo)致上消化道梗阻」這一事實，故可得出 SMAS 的診斷。

3. 治療

治療方面，除了急性期的對癥處理，主要手段就是積極營養(yǎng)治療（腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)）。

即通過改善 SMAS 病人的營養(yǎng)狀況，增加體重和脂肪含量，從而增加腸系膜上動脈和腹主動脈之間夾角，解除十二指腸梗阻，緩解臨床癥狀。

內(nèi)科治療無效患者，則采用外科手術(shù)治療。目前常采用十二指腸空腸吻合術(shù)，Treiz 韌帶切斷術(shù)，十二指腸分流術(shù)或固定術(shù)等手術(shù)方式。

4. 經(jīng)驗教訓(xùn)

盡管 SMAS 導(dǎo)致肝臟生化指標(biāo)異常的機制尚不清楚，我們也應(yīng)吸取經(jīng)驗：遇到肝臟生化指標(biāo)異常的患者，對其進(jìn)行鑒別診斷時要考慮到 SMAS。

除此之外，該病例還警示我們：對于十二指腸近端梗阻的患者，切勿忽視該病的存在。

最后得出終極結(jié)論：太胖太瘦都不好，要向筆者看齊，BMI 長年控制在（18.5-23.9）Kg/M^2 之間，腰圍從不超過 2.7 市尺。

責(zé)任編輯：一粟