頸動(dòng)脈超聲在社區(qū)腦卒中篩查中的應(yīng)用價(jià)值

劉　犇1，吳　桐1，張子青1，龔凱琳1，江煒煒2*

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院1物理診斷科；2神經(jīng)內(nèi)科，江蘇210029）

［摘　　要］目的：通過(guò)對(duì)腦卒中高危人群頸動(dòng)脈超聲檢查及頸動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估，對(duì)無(wú)癥狀人群早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，以減少腦卒中的發(fā)生。方法：2013年對(duì)南京城鄉(xiāng)江寧、建鄴兩個(gè)區(qū)6個(gè)社區(qū)服務(wù)中心40歲以上腦卒中高危人群1 807例進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)，測(cè)定并記錄頸動(dòng)脈內(nèi)一中膜厚度、收縮期峰值流速（PSV）、舒張期峰值流速（EDV）、平均流速（Vm）以及阻力指數(shù)（RI）相關(guān)參數(shù)，對(duì)于狹窄段則需要評(píng)估狹窄率。結(jié)果：頸動(dòng)脈粥樣硬化性病變的檢出率為55.4%。其中單純IMT增厚檢出率17.8%；硬化斑塊檢出率37.6%；輕度狹窄32.3%；中度狹窄4.5%；重度或閉塞病變約0.8%。結(jié)論：頸動(dòng)脈超聲是腦卒中篩查的有效手段之一，可以早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈硬化斑塊并正確評(píng)估血管狹窄程度，為腦卒中防治的發(fā)生提供重要的指導(dǎo)信息，減少卒中發(fā)生率。

［關(guān)鍵詞］頸動(dòng)脈超聲；腦卒中篩查；動(dòng)脈粥樣硬化

腦卒中是一種發(fā)病率高、嚴(yán)重威脅民眾健康的疾病，且致殘率、復(fù)發(fā)率高；我國(guó)腦卒中的發(fā)病率正以每年接近9%的速度上升。動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是導(dǎo)致缺血性腦血管病常見(jiàn)的原因之一，而其中不穩(wěn)定斑塊破裂、脫落引起動(dòng)脈-動(dòng)脈的栓塞是誘發(fā)腦卒中的重要因素。早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈硬化斑塊并正確評(píng)估血管狹窄程度尤為重要。2013年12月16日—28日對(duì)納入南京城鄉(xiāng)江寧、建鄴兩個(gè)區(qū)6個(gè)社區(qū)服務(wù)中心40歲以上腦卒中高危人群1 807例進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)及頸動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估，以減少腦卒中的發(fā)生。

1　資料與方法

1.1　一般資料　40歲以上腦卒中高危人群1 807例，其中男性875例，女性932例，年齡40～90歲，平均59歲，進(jìn)行常規(guī)頸動(dòng)脈彩色多普勒檢查及記錄，觀察其血管聲像圖特點(diǎn)并記錄分析其血流動(dòng)力學(xué)變化。均符合高危人群入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）高血壓病史（≥140/90mmHg）或正在服用降壓藥；（2）心房纖顫或明顯的心律不齊；（3）吸煙；（4）血脂異常；（5）糖尿??；（6）無(wú)體育鍛煉（體育鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)是每周鍛煉≥3次、每次≥30分鐘、持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年；從事中重度體力勞動(dòng)者視為經(jīng)常有體育鍛煉）；（7）體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥26kg/m2；（8）有腦卒中家族史。具有≥3項(xiàng)上述危險(xiǎn)因素，或既往有腦卒中，和（或）短暫性腦缺血發(fā)作病史者。

1.2　儀器和方法

1.2.1　儀器：選用ACUSON-Sequoia C512型彩色超聲診斷儀及ACUSON S2000彩色超聲診斷儀（SIEMENS公司）。分別選用不同頻率探頭按檢測(cè)部位及顯像需要聯(lián)合檢查，探頭種類：線陣探頭（9L4），探頭頻率4～9MHz；腹部凸陣探頭（4C1），探頭頻率1～4 MHz；以及心臟凸陣探頭（4P1），探頭頻率在1～4MHz，選擇相應(yīng)血管診斷軟件系統(tǒng)。

1.2.2　檢查方法：受檢者選擇仰臥位，暴露頸部，將肩部稍墊高，頭頸后仰，偏向檢查對(duì)側(cè)。重點(diǎn)觀察頸動(dòng)脈起源、起點(diǎn)、血管走行、測(cè)量?jī)?nèi)膜、內(nèi)徑，明確斑塊位置、測(cè)量斑塊大小、范圍、根據(jù)斑塊回聲判斷斑塊性質(zhì)；應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)顯示血流方向，觀察有無(wú)充盈缺損，有無(wú)血流信號(hào)逆轉(zhuǎn)；脈沖多普勒（pulse wave doppler，PW）檢測(cè)各節(jié)段血流頻譜，測(cè)量參數(shù)包括收縮期峰值流速（PSV）、舒張期峰值流速（EDV）、平均流速（Vm）以及阻力指數(shù)（RI）。對(duì)于局部血管狹窄段則需要測(cè)量狹窄處管腔內(nèi)徑及收縮期、舒張末期最大峰值，評(píng)估狹窄率。

1.2.3　觀察指標(biāo)：正常頸動(dòng)脈其內(nèi)徑正常，內(nèi)膜光滑，厚度均勻一致，一般IMT（內(nèi)中膜）＜1.0mm。根據(jù)2004年曼海姆會(huì)議確定的評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化性超聲檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)［1］，將IMT≥1.0mm定義為IMT增厚，IMT局限性增厚≥1.5mm并突出于管腔定義為斑塊形成。

1.3　判定標(biāo)準(zhǔn)　?。?）頸動(dòng)脈狹窄超聲標(biāo)準(zhǔn)：通常采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)實(shí)驗(yàn)法（NASCET）管徑法［2］計(jì)算頸部血管的狹窄率：狹窄率=（狹窄遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈直徑-最狹窄處管腔直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈直徑）×100%。根據(jù)狹窄程度分為：輕度狹窄（0～49%）；中度狹窄（50%～69%）；重度狹窄（70%～99%）。（2）血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：我院目前暫參照北京宣武醫(yī)院發(fā)表于AJR（2009）的判斷標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

表1　頸動(dòng)脈狹窄血流參數(shù)判斷標(biāo)準(zhǔn)

注：PSV（收縮末期最大峰值）；EDV（舒張末期最大峰值）；PSVos（狹窄段），PSViv（遠(yuǎn)端）

狹窄率　PSV（cm/s）　EDV（cm/s）　PSVos/PSViv＜50%（輕度）　?。?5，＜140　　＞27，＜35　?。?.3，＜2.1 50%～69%（中度） ≥140，＜220　　≥35，＜50　　≥2.1，＜4.0 70%～99%（重度）　　≥220　　≥50　　≥4.0

2　結(jié)　果

2.1　頸部血管彩超檢查結(jié)果　　以IMT增厚≥1.0mm作為動(dòng)脈粥樣硬化開(kāi)始的標(biāo)志，本次篩查城鄉(xiāng)兩個(gè)區(qū)（江寧、建鄴）6個(gè)社區(qū)服務(wù)中心40歲以上腦卒中高危人群1 807例，頸動(dòng)脈粥樣硬化性病變的總檢出率為55.4%。其中單純頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚321例，檢出率17.8%；頸部血管斑塊共檢出679例，檢出率37.6%。頸部血管彩超檢查發(fā)現(xiàn)正常807例。超聲表現(xiàn)：內(nèi)徑對(duì)稱，內(nèi)膜纖細(xì)光整，血流信號(hào)充盈良好，中間明亮邊緣暗淡，血流頻譜形態(tài)正常；頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚超聲所見(jiàn)：頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚、不光滑，局限性隆起≥1.0mm，頸動(dòng)脈分叉處≥1.2mm；頸動(dòng)脈硬化斑塊超聲表現(xiàn)：IMT≥1.5mm并突出于管腔；易損斑塊：纖維帽薄不完整及大脂質(zhì)核心斑塊。

2.2　斑塊所致血管狹窄分度　　輕度狹窄583例（32.3%），超聲表現(xiàn)為局部管徑減小，血流速度稍增快；中度狹窄82例（4.5%），超聲表現(xiàn)為局部管徑減小，血流速度異常；重度狹窄12例，血管閉塞2例，重度或閉塞病變14例（0.8%），超聲表現(xiàn)為局部管徑減小（≤1.5mm）或管腔內(nèi)充填均質(zhì)回聲或不均質(zhì)回聲斑塊、血栓，彩色血流出現(xiàn)五彩相間紊亂血流信號(hào)或遠(yuǎn)端出現(xiàn)紅藍(lán)交替血流信號(hào)，血流速度異常增快，并遠(yuǎn)端高阻低血流頻譜改變。

3　結(jié)　論

眾所周知，頸動(dòng)脈粥樣硬化已成為目前導(dǎo)致腦卒中的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素之一。而頸動(dòng)脈狹窄程度則是判定有無(wú)罹患腦卒中風(fēng)險(xiǎn)及評(píng)估卒中預(yù)后最重要的標(biāo)準(zhǔn)之一［3］。一般認(rèn)為，頸動(dòng)脈狹窄的程度與發(fā)生腦卒中危險(xiǎn)性及病死率成正相關(guān)，狹窄程度愈顯著，則提示發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性與病死率概率愈高［4］。在無(wú)癥狀患者中，狹窄程度＜75%時(shí)，腦卒中的10年風(fēng)險(xiǎn)率＜1%，但在狹窄＞75%的患者，風(fēng)險(xiǎn)上升至2%～5%。

頸動(dòng)脈狹窄患者，絕大多數(shù)發(fā)病前沒(méi)有癥狀，早期發(fā)現(xiàn)對(duì)粥樣硬化的進(jìn)行性發(fā)展或斑塊性質(zhì)進(jìn)行明確診斷，對(duì)是否引起腦卒中有重要意義［5］。近年的研究表明，高達(dá)15%的腦梗死與起源于頸動(dòng)脈分叉處粥樣硬化易損斑塊的栓子碎片與血栓有關(guān)。目前我們使用的二維超聲成像技術(shù)及彩色多普勒成像模式相結(jié)合診斷，能夠精確的測(cè)量動(dòng)脈硬化早期血管內(nèi)-中膜厚度改變、檢出粥樣硬化斑塊，計(jì)算斑塊侵犯范圍，并測(cè)量血管狹窄程度，對(duì)易損斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)性做出正確判斷，對(duì)于穩(wěn)定性斑塊要考慮由于腦血管病危險(xiǎn)因素（高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、房顫等）未得到及時(shí)的治療與控制，也有可能轉(zhuǎn)變?yōu)橐讚p斑塊［6］。目前，頸動(dòng)脈粥樣硬化和血管狹窄的早期篩查及早期干預(yù)已成為目前腦卒中預(yù)防工作最需加強(qiáng)的策略［7］。而頸動(dòng)脈超聲檢查的優(yōu)越性在于其檢測(cè)方便經(jīng)濟(jì)，重復(fù)性好，敏感性及準(zhǔn)確性高，能夠直接檢測(cè)血管內(nèi)壁情況，能夠通過(guò)二維方法及多普勒法相結(jié)合精確評(píng)價(jià)血管狹窄的程度，為評(píng)估腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)概率及治療效果提供了可靠的影像依據(jù)，值得在腦卒中篩查防控領(lǐng)域廣泛推廣應(yīng)用［8］。

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［中圖分類號(hào)］R445.1　　

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

［文章編號(hào)］1006-2440（2016）04-0373-03

*［通信作者］江煒煒，E-mail：jwwnj@16.com

［收稿日期］2016-06-21