自身免疫性胰腺炎患者血清IgG4水平與腹部受累器官CT形態(tài)變化的關(guān)系都雪朝，薛華丹，何泳藍，王沄，孫照勇 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京100730 【摘要】目的探討自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)患者血清IgG4水平變化與腹部受累器官CT形態(tài)變化的關(guān)系。方法回顧性分析19例臨床診斷為AIP且相關(guān)資料完整患者的血清IgG4水平、胰腺及腹部胰外受累器官CT形態(tài)變化，并分別根據(jù)其變化趨勢將患者區(qū)分為好轉(zhuǎn)與無好轉(zhuǎn)，用Fisher確切概率法分析血清IgG4水平變化趨勢、胰腺形態(tài)變化趨勢與腹部胰外受累器官形態(tài)變化趨勢三者之間的一致性。結(jié)果血清IgG4水平變化與胰腺形態(tài)變化趨勢一致者13例，不一致者6例，一致性檢驗P=0.169;血清IgG4水平變化與腹部胰外受累器官形態(tài)變化趨勢一致者15例，不一致者4例，一致性檢驗P=0.013;胰腺與腹部胰外受累器官形態(tài)變化趨勢一致者15例，不一致者4例，一致性檢驗P=0.020。結(jié)論血清IgG4水平與腹部胰外受累器官形態(tài)變化趨勢、胰腺與腹部胰外受累器官形態(tài)變化趨勢一致性較好，血清IgG4水平與胰腺形態(tài)變化趨勢一致性差。 【關(guān)鍵詞】自身免疫性胰腺炎;計算機斷層掃描術(shù);IgG4 Med J PUMCH，2016，7(1):28－32 IgG4相關(guān)硬化性疾病(IgG4-related sclerosing disease，ISD)是一種多器官受累、以血清IgG4水平升高、組織IgG4陽性漿細胞浸潤為特點的淋巴漿細胞疾病，主要表現(xiàn)為自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)、硬化性膽管炎、硬化性涎腺炎、腹膜后纖維化和淋巴結(jié)病等［1］，其中，胰腺為ISD最易受累的器官［2］。AIP是一種特殊類型的慢性胰腺炎，其發(fā)病約占慢性胰腺炎的2.0%～4.0%［3-5］。血清學(xué)上，IgG4水平增高是AIP的主要特征;病理學(xué)上，該病主要表現(xiàn)為IgG4陽性漿細胞浸潤、纖維化及閉塞性靜脈炎;形態(tài)學(xué)上，胰腺表現(xiàn)為實質(zhì)彌漫性或局限性腫大，伴周圍低密度囊性影以及胰管不規(guī)則狹窄，增強掃描呈延遲強化。約60%的AIP患者可同時合并其他IgG4相關(guān)硬化性疾病，如硬化性膽管炎、腹膜后纖維化、涎腺炎、腎小管間質(zhì)性腎炎以及間質(zhì)性肺炎等［6］，這些胰外病灶可與胰腺病灶同時出現(xiàn)，但多數(shù)早于或晚于胰腺病灶出現(xiàn)。研究表明，經(jīng)類固醇激素治療后胰腺和腹部胰外受累器官形態(tài)多同時好轉(zhuǎn)［7］。盡管人們對AIP的認識與日俱增，但鮮有研究將上胰腺等腹部受累器官的CT形態(tài)變化與血清IgG4水平變化相結(jié)合進行分析。 本研究回顧性分析19例臨床診斷為AIP患者的腹部CT表現(xiàn)，并將腹部受累器官CT形態(tài)變化與血清IgG4水平變化進行對比分析，以探討AIP患者血清IgG4水平與腹部受累器官形態(tài)變化的關(guān)系。 資料和方法臨床資料 回顧性收集2008年1月至2013年11月于北京協(xié)和醫(yī)院就診并符合AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者資料，患者入選標(biāo)準(zhǔn):(1)期間有2次或2次以上時間間隔大于1周的腹部CT檢查;(2)期間有2次或2次以上血清IgG4水平檢測;(3)至少有2次腹部CT檢查和血清IgG4水平檢測是同時進行的(時間間隔在1周以內(nèi))。 AIP的診斷采用2006年日本胰腺協(xié)會的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)影像學(xué)上主胰管彌漫性或局限性狹窄，胰腺局限性或彌漫性腫大;(2)血清γ球蛋白、IgG或IgG4水平升高，或存在自身抗體，如類風(fēng)濕因子; (3)胰腺小葉間纖維化，胰管周圍豐富的淋巴漿細胞浸潤，偶伴胰腺內(nèi)淋巴濾泡。在排除惡性病變的情況下，(1)+(2)或(1)+(3)即可診斷。關(guān)于診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)，本研究采用血清IgG4水平，由于日本胰腺協(xié)會未明確給出IgG4升高的閾值，本研究中定義IgG4水平超過1400 mg/L為升高。 CT掃描方案 檢查設(shè)備包括64層螺旋CT(Siemens Somatom Sensation 64，F(xiàn)orchheim，Germany)和64排雙源螺旋CT (Siemens Somatom Definition Flash，F(xiàn)orchheim，Germany)。所有患者均行腹部平掃加增強掃描。檢查前禁食至少6～8 h，掃描范圍自膈頂至髂嵴上緣。64層螺旋CT的掃描參數(shù):管電壓120 kV，管電流160 mA，準(zhǔn)直24 mm×1.2 mm，管球旋轉(zhuǎn)時間0.5 s，螺距1.0，掃描時間5 s，視野(field of view，F(xiàn)OV)347 mm;64排雙源螺旋CT的掃描參數(shù):管電壓120 kV，管電流110 mA，準(zhǔn)直32 mm×1.2 mm，管球旋轉(zhuǎn)時間0.5 s，螺距0.9，掃描時間4 s，F(xiàn)OV 323 mm。增強掃描均采用CT單筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團注非離子碘對比劑碘普羅胺300 mgI/ml(Utravist，Bayer Schering Healthcare，Germany)80～90 ml，注射速度為2～3 ml/s，64層螺旋CT自注對比劑后35、60和260 s分別行動脈期、靜脈期及延遲期掃描，重建圖像層厚7 mm，層間隔7 mm，Kernal值B25f;64排雙源螺旋CT自注對比劑后35、60和210 s分別行動脈期、靜脈期及延遲期掃描，重建圖像層厚7 mm，層間隔7 mm，Kernal值B30f。 腹部受累器官CT圖像分析 腹部受累器官的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)由2名分別具有5年和12年影像學(xué)工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)師在PACS工作站(picture archiving and communication system，F(xiàn)UJIFILM，China)上觀察得出并記錄，包括胰腺病灶大小，病灶強化程度，胰腺邊緣是否清晰，有無低密度包殼，胰管有無狹窄;腎臟有無低密度影;膽囊及膽管壁有無增厚及異常強化，膽管有無狹窄;胰腺周圍血管有無狹窄;胰腺周圍、腹膜后有無淋巴結(jié)腫大。各臟器受累的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)胰腺:胰腺彌漫性或局限性腫大，小葉間隔消失，病灶強化程度減低伴延遲強化，胰腺邊緣模糊伴低密度包殼，胰管不規(guī)則狹窄; (2)腎臟:腎實質(zhì)內(nèi)片狀低密度影;(3)膽道系統(tǒng):膽囊及膽管壁增厚伴強化，膽管不規(guī)則狹窄;(4)胰周血管:胰腺周圍血管受包繞、管腔狹窄或閉塞; (5)淋巴結(jié):胰腺周圍或腹膜后淋巴結(jié)腫大。對同一患者的2次或多次腹部CT圖像進行比較，包括胰腺病灶體積、強化程度的變化，胰腺邊緣較前清晰或更加模糊，低密度包殼、胰管狹窄程度減輕或加重;腎臟低密度病灶減小、減少或增大、增多;膽囊及膽管壁增厚程度、膽管狹窄程度減輕或加重;胰腺周圍血管狹窄程度減輕或加重;胰腺周圍、腹膜后淋巴結(jié)腫大程度減輕、數(shù)目減少或加重、數(shù)目增多。閱片醫(yī)師僅知曉所閱圖像是AIP患者的圖像，對患者的臨床相關(guān)情況不知曉。 臨床變化趨勢判斷 記錄所有患者的血清IgG4水平，并根據(jù)其變化趨勢將患者分為IgG4好轉(zhuǎn)和無好轉(zhuǎn)。IgG4好轉(zhuǎn)定義為IgG4水平下降幅度大于等于15%;IgG4無好轉(zhuǎn)定義為IgG4水平上升或無顯著變化或下降幅度小于15%。 根據(jù)CT圖像上胰腺的形態(tài)變化，將患者分為胰腺好轉(zhuǎn)和無好轉(zhuǎn)。胰腺好轉(zhuǎn)定義為胰腺病灶減小或消失，強化方式恢復(fù)正常，胰腺邊緣較前清晰，低密度包殼減輕或消失、胰管狹窄程度減輕或恢復(fù)正常;胰腺無好轉(zhuǎn)定義為胰腺病灶體積增大或無顯著變化，胰腺邊緣較前更加模糊或無顯著變化，低密度包殼、胰管狹窄程度加重或無顯著變化。 根據(jù)CT腹部胰外受累器官的形態(tài)學(xué)變化，將患者分為胰外器官好轉(zhuǎn)和無好轉(zhuǎn)。胰外器官好轉(zhuǎn)定義為至少有以下改變之一且各受累器官病灶均無加重: (1)受累器官數(shù)目減少;(2)腎臟低密度病灶減小或消失;(3)膽囊及膽管壁增厚程度、膽管狹窄程度減輕或恢復(fù)正常;(4)胰腺周圍血管狹窄程度減輕或恢復(fù)正常;(5)胰腺周圍、腹膜后淋巴結(jié)腫大程度減輕或數(shù)目減少。胰外器官無好轉(zhuǎn)定義為受累器官數(shù)目及異常所見均無明顯改變或受累器官數(shù)目增多或出現(xiàn)受累器官形態(tài)學(xué)改變加重。各受累器官形態(tài)學(xué)加重指:(1)腎臟:腎臟低密度病灶增大、增多;(2)膽道系統(tǒng):膽囊及膽管壁增厚程度、膽管狹窄程度加重;(3)胰周血管:胰腺周圍血管狹窄程度加重;(4)淋巴結(jié):胰腺周圍、腹膜后腫大淋巴結(jié)增多和/或增大。 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SAS 7.0統(tǒng)計軟件，采用Fisher確切概率法分析評價胰腺、腹部胰外受累器官形態(tài)變化與血清IgG4水平變化趨勢之間的一致性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果一般情況 研究期間于本院就診并符合AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者共159例，符合入選標(biāo)準(zhǔn)者19例。其中男性16例(84.2%)，女性3例(15.8%)，男女比例為5.3∶1，年齡范圍37～82歲，平均年齡(58.21±12.15)歲;隨訪時間為2～20個月，中位隨訪時間352 d。無死亡病例，1例患者曾于外院誤診為胰腺癌進行過胰體尾切除術(shù)。19例患者的IgG4水平為310～785 900 mg/L，中位IgG4水平3590 mg/L，其中17例(89.5%)IgG4水平高于正常值上限。 CT圖像表現(xiàn) 19例患者在確診AIP時，胰腺呈彌漫性臘腸樣腫大者12例(63.2%)，局限性腫大者7例(36.8%) (其中胰頭腫大者4例，胰體尾腫大者3例)。膽道系統(tǒng)受累者17例(89.5%)，腎臟受累者4例(21.1%)，胰周血管受累者11例(57.9%)，腹部淋巴結(jié)受累者12例(63.2%)。所有患者均有胰外器官受累，平均受累器官數(shù)目為3.21個，其中受累器官數(shù)目為2個者5例，受累器官數(shù)目為3個者6例，受累器官數(shù)目為4個者7例，受累器官數(shù)目為5個者1例。 腹部受累器官與血清IgG4水平變化趨勢及其一致性 血清IgG4水平好轉(zhuǎn)者7例，無好轉(zhuǎn)者12例;患者胰腺形態(tài)好轉(zhuǎn)者9例，無好轉(zhuǎn)者10例;腹部胰外受累器官形態(tài)好轉(zhuǎn)者11例，無好轉(zhuǎn)者8例;其中5例血清IgG4水平、胰腺形態(tài)及胰外受累器官形態(tài)均好轉(zhuǎn)(圖1)。本組患者中未出現(xiàn)胰外各受累器官病灶變化趨勢相反者。 血清IgG4水平、胰腺形態(tài)與胰外受累器官形態(tài)變化趨勢三者間的一致性見表1，典型病例CT表現(xiàn)見圖2～5。Fisher雙側(cè)檢驗分析發(fā)現(xiàn):腹部胰外受累器官形態(tài)與血清IgG4水平變化趨勢間具有較好的一致性(P=0.013)，胰腺與腹部胰外受累器官形態(tài)變化趨勢間具有較好的一致性(P=0.020);胰腺形態(tài)變化與血清IgG4水平變化趨勢間一致性差(P=0.169)。  圖1 自身免疫性胰腺炎患者中胰腺形態(tài)、血清IgG4水平、腹部胰外受累器官形態(tài)好轉(zhuǎn)者 表1 自身免疫性胰腺炎患者受累器官形態(tài)變化與IgG4水平變化趨勢的一致性(例)  指標(biāo)好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)不一致一致性檢驗P值一致IgG4水平+胰腺形態(tài)5860.169 IgG4水平+胰外受累器官形態(tài)7840.013胰腺形態(tài)+胰外受累器官形態(tài)8740.020  圖246 歲女性自身免疫性胰腺炎患者CT圖像  圖369 歲男性自身免疫性胰腺炎患者CT圖像 討論本研究中19例患者男女比例為5.3∶1，平均年齡(58.21±12.15)歲，其中17例(89.5%)IgG4水平高于正常值上限，與國內(nèi)外文獻報道結(jié)果相似［8-10］，但男女比例與Manfredi等［11］報道結(jié)果不一致，其研究結(jié)果男女比例為1.6∶1。  圖456 歲男性自身免疫性胰腺炎患者CT圖像  圖548 歲男性自身免疫性胰腺炎患者CT圖像 關(guān)于AIP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用日本胰腺協(xié)會2006的標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)沒有對血清IgG4水平升高程度進行定量限制，但國內(nèi)外研究多以1300～1400 mg/L作為區(qū)分AIP與其他疾病的閾值［6，12-14］，本研究采用1400 mg/L作為診斷IgG4水平升高的閾值。 本研究結(jié)果表明，血清IgG4水平與胰腺形態(tài)變化趨勢一致性較差，但與胰外受累器官的形態(tài)變化趨勢一致性較好，尤其是血清IgG4水平好轉(zhuǎn)的7例患者均表現(xiàn)為胰外受累器官的好轉(zhuǎn)，說明血清IgG4水平變化可以提示胰外受累器官的形態(tài)變化趨勢，而不能提示胰腺形態(tài)變化的趨勢。 血清IgG4水平與腹部受累器官形態(tài)變化并不完全一致，可能原因包括:(1)AIP患者的腹部病灶發(fā)展多不同步，同一患者部分病灶處于晚期纖維化階段，病灶形態(tài)基本不再變化時，其他病灶可處于活動期，病灶的嚴重程度仍隨IgG4水平變化而變化，甚至當(dāng)IgG4水平明顯增加時，可出現(xiàn)新的受累器官［本研究中1例患者隨訪過程中IgG4水平明顯上升(上升117.06%)，胰腺形態(tài)無明顯變化，但新見腎臟病灶］;(2)血清IgG4水平易受多種因素影響而波動，不能完全反映患者的疾病狀態(tài);(3)當(dāng)病情有變化時受累器官的形態(tài)變化相對緩慢，存在一定的滯后性。 AIP可合并多個器官受累，臨床上很難通過評價所有器官的形態(tài)變化來評價疾病的狀態(tài)［15］。目前，臨床上尚無判斷AIP患者預(yù)后的明確標(biāo)準(zhǔn)，筆者建議用以下標(biāo)準(zhǔn)進行判斷:(1)患者有臨床癥狀時，以患者的臨床癥狀為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，輔以血清IgG4水平變化和腹部受累器官形態(tài)變化;(2)無癥狀者，當(dāng)血清IgG4水平與腹部諸受累器官形態(tài)變化一致時，以兩者變化趨勢為主要判斷標(biāo)準(zhǔn);(3)無癥狀者，當(dāng)血清IgG4水平與腹部諸受累器官形態(tài)變化不一致時，病程較短者以腹部受累器官形態(tài)變化為準(zhǔn)，但當(dāng)IgG4水平下降而腹部受累器官形態(tài)無變化時，需考慮受累器官形態(tài)變化的滯后性，可短期內(nèi)復(fù)查腹部CT;病程較長者由于病灶存在纖維化的可能，需以血清IgG4水平變化為準(zhǔn)，但應(yīng)注意IgG4水平的易波動性，可短期內(nèi)復(fù)查血清IgG4。 本組患者中有1例曾在外院誤診為胰腺癌而進行過兩次手術(shù)。隨訪過程中，雖IgG4水平已降至正常，但其胰腺殘存組織仍明顯腫脹，原因可能是其誤診為惡性病變而錯過了激素治療的最佳時期，胰腺病灶已進展到晚期的纖維化階段。 本文的局限性:首先，雖然本研究回顧了5年的數(shù)據(jù)，但最終入組病例數(shù)仍然較少，這與AIP的診療規(guī)范進程較為緩慢不無關(guān)系，但本研究仍得出一定的初步結(jié)論，可進一步擴大樣本量進行證實;其次，患者隨訪時間間隔差異較大，這與臨床上對于AIP患者的隨診時間和隨診方法無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，致使患者的隨診具有一定的隨機性。 隨著國內(nèi)醫(yī)學(xué)界對AIP認識的不斷深入，其誤診率有所下降，但臨床對其預(yù)后因素及預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)仍所知有限，有待進一步研究。本研究表明血清IgG4水平與腹部胰外受累器官形態(tài)變化以及胰腺與腹部胰外受累器官形態(tài)變化趨勢一致性較好，但血清IgG4水平與胰腺形態(tài)變化趨勢一致性差。希望后續(xù)研究進一步探討關(guān)于患者臨床表現(xiàn)、IgG4水平以及胰腺乃至全身各受累器官的形態(tài)變化三者之間的關(guān)系。 參考文獻： ［1］張穎健，趙金霞，劉蕊，等．肺受累的IgG4相關(guān)硬化性疾病1例［J］．北京大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2012，44:311-315． ［2］彭翔，謝汝石．IgG4相關(guān)疾病［J］．臨床誤診誤治，2014，27:100-102． ［3］Ryu JK，Lee JK，Kim YT，et al．Clinical features of chronic pancreatitis in Korea:a multicenter nationwide study［J］．Digestion，2005，72:207-211． ［4］Takuma K，Kamisawa T，Igarashi Y．Autoimmune pancreatitis and IgG4-related sclerosing cholangitis［J］．Curr Opin Rheumatol，2011，23:80-87． ［5］Frulloni L，Gabbrielli A，Pezzilli R，et al．Chronic pancreatitis:report from a multicenter Italian survey(PanCroInfAISP) on 893 patients［J］．Dig Liver Dis，2009，41:311-317． ［6］Kawa S，Ito T，Watanabe T，et al．The utility of serum IgG4 concentrations as a biomarker［J］．Int J Rheumatol，2012，2012:198314-198317． ［7］Kamisawa T，Okamoto A．Prognosis of autoimmune pancreatitis［J］．J Gastroenterol，2007，42 Suppl 18:59-62． ［8］Wu L，Li W，Huang X，et al．Clinical features and comprehensive diagnosis of autoimmune pancreatitis in China［J］．Digestion，2013，88:128-134． ［9］王靜波，向子云，詹勇，等．自身免疫性胰腺炎與胰腺癌的CT鑒別診斷價值［J］．中國CT和MRI雜志，2011，9:45-48． ［10］Paik WH，Ryu JK，Park JM，et al．Clinical and pathological differences between serum immunoglobulin G4-positive and -negative type 1 autoimmune pancreatitis［J］．World J Gastroenterol，2013，19:4031-4038． ［11］Manfredi R，Graziani R，Cicero C，et al．Autoimmune pancreatitis:CT patterns and their changes after steroid treatment［J］．Radiology，2008，247:435-443． ［12］Hamano H，Kawa S，Horiuchi A，et al．High serum IgG4 concentrations in patients with sclerosing pancreatitis［J］．N Engl J Med，2001，344:732-738． ［13］Ghazale A，Chari ST，Smyrk TC，et al．Value of serum IgG4 in the diagnosis of autoimmune pancreatitis and in distinguishing it from pancreatic cancer［J］．Am J Gastroenterol，2007，102:1646-1653． ［14］Sadler R，Chapman RW，Simpson D，et al．The diagnostic significance of serum IgG4 levels in patients with autoimmune pancreatitis［J］．Eur J Gastroenterol Hepatol，2011，23:139-145． ［15］Carruthers MN，Stone JH，Deshpande V，et al．Development of an IgG4-RD Responder Index［J］．Int J Rheumatol，2012，2012:259408-259415． Relationship between Serum IgG4 Level and CT Morphological Changes of Abdominal Organs Involved in Autoimmune Pancreatitis Patients DU Xue-chao，XUE Hua-dan，HE Yong-lan，WANG Yun，SUN Zhao-yong Corresponding author：XUE Hua-danTel:010-69159542，E-mail:bjdanna95@hotmail．com 【Abstract】ObjectiveTo evaluate the relationship between serum IgG4 levels and CT morphological changes of abdominal organs involved in autoimmune pancreatitis(AIP)．MethodsSerum IgG4 levels，pancreas and other involved abdominal extrapancreatic organs'CT morphological changes of 19 clinically diagnosed AIP patients who had complete related information were retrospectively analyzed．The patients were divided into two groups(recovering and non-recovering)according to the above three aspects．Consistency among serum IgG4 levels，morphological changes of the pancreas and morphological changes of involved abdominal extrapancreatic organs was evaluated by Fisher exact test．ResultsIn total，13/19 patients had consistent trend between serum IgG4 level and pancreatic morphological changes(P=0.169);15/19 had consistent trend between serum IgG4 level and morphological changes of involved abdominal extrapancreatic organs(P=0.013);15/19 patients had consistent trend in morphological changes between the pancreas and involved abdominal extrapancreatic organs(P= 0.020)．ConclusionsThe trend of serum IgG4 level and morphological changes of involved abdominal extrapancreatic organs have a good consistency，so do the morphological changes of the pancreas and involved ab-dominal extrapancreatic organs，while the trend of serum IgG4 level appears to have a poor consistency with the morphological changes of the pancreas． 【Key words】autoimmune pancreatitis;computed tomography;serum IgG4 level 通信作者：薛華丹電話:010-69159542，E-mail:bjdanna95@hotmail．com 【中圖分類號】R445.3 【文獻標(biāo)志碼】A 【文章編號】1674-9081(2016)01-0028-05 DOI：10.3969/j.issn.1674-9081.2016.01.006 (收稿日期：2015-11-02) |
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