微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療馬蹄腎腎結(jié)石33例報(bào)告

程建利

(廣東省深圳市第二人民醫(yī)院泌尿外科，深圳市 518035)

【摘要】目的 評(píng)價(jià)B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療馬蹄腎腎結(jié)石的有效性和安全性。方法 行B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療33例馬蹄腎腎結(jié)石患者，計(jì)算一期結(jié)石清除率、二期結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 穿刺時(shí)間為(15.1±2.0)min，手術(shù)時(shí)間為(67.7±3.6)min，住院時(shí)間為(7.1±1.3)d。術(shù)后第5天復(fù)查KUB，一期結(jié)石清除率為81.8%(27/33)，二期結(jié)石清除率達(dá)97.0%(32/33)，未出現(xiàn)氣胸、大出血及腸管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療馬蹄腎腎結(jié)石具有較高的有效性與安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】馬蹄腎腎結(jié)石；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡；B超引導(dǎo)；積水

馬蹄腎為先天性腎融合不良的常見類型，人群發(fā)病率約0.25%，男女比例約4 ∶1。馬蹄腎因峽部騎跨于腹主動(dòng)脈及下腔靜脈之前，輸尿管須跨越峽部前面下行，因而馬蹄腎患者多存在不同程度梗阻、腎積水、泌尿系感染、尿路結(jié)石等并發(fā)癥[1]。其中由于尿液引流不暢癥狀嚴(yán)重，結(jié)石發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報(bào)道在20%左右[2]。筆者對(duì)B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療33例馬蹄腎腎結(jié)石的有效性和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院泌尿外科2009年收治33例馬蹄腎腎結(jié)石患者為研究對(duì)象，均為男性，無開放手術(shù)史，男20例，女13例，年齡27～62歲，平均(45.7±6.6)歲。結(jié)石直徑在1.3～3.8 cm，平均(2.1±0.7)cm。其中馬蹄腎并雙側(cè)結(jié)石13例，多發(fā)性結(jié)石9例；單發(fā)腎盂結(jié)石5例，上、下盞結(jié)石各3例。12例為輕度積水，21例為中度積水。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①結(jié)石直徑超過1.0 cm；②ESWL治療無明顯效果者；③簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心肺功能障礙者；②存在影響結(jié)石排出的梗阻因素者；③合并凝血功能障礙者。

1.4 治療方法 行B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，術(shù)前常規(guī)行IVU及CT平掃和重建，了解結(jié)腸等周圍器官同腎臟的關(guān)系，備血800 mL。采取常規(guī)截石位，患側(cè)輸尿管留置F5輸尿管導(dǎo)管，備俯臥位時(shí)持續(xù)注水，以加重腎積水，利于B超引導(dǎo)下穿刺，建立經(jīng)皮腎通道。碎石過程中，阻擋碎石降至輸尿管中下段，以免結(jié)石殘留或術(shù)中無法順行雙J管留置。術(shù)中常規(guī)使用多普勒超聲確認(rèn)穿刺徑路上及擬穿刺腎臟區(qū)域無大血管。穿刺成功后，常規(guī)留置斑馬導(dǎo)絲，并用筋膜擴(kuò)張器沿斑馬導(dǎo)絲由F 8擴(kuò)張至F 20，留置F 18 peel-away鞘，建立碎石通道。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 碎石過程順利，穿刺時(shí)間在12～22 min，平均(15.1±2.0)min；手術(shù)時(shí)間在52～115 min，平均(67.7±3.6)min；住院時(shí)間在3～10 d，平均(7.1±1.3)d。術(shù)后第5天復(fù)查KUB，以無直徑超過0.4 cm之結(jié)石殘留為結(jié)石清除干凈標(biāo)準(zhǔn)。33例中，27例一期取凈、6例為二期取凈，一期結(jié)石清除率為81.8%(27/33)，4例因結(jié)石多、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)而行二期取石，2例因視野不清終止手術(shù)，1周后行體外沖擊波碎石，二期結(jié)石清除率達(dá)97.0%(32/33)。未出現(xiàn)氣胸、大出血及腸管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 典型病例報(bào)告 腎盂結(jié)石，雙側(cè)結(jié)石、左側(cè)、右側(cè)各1例，左側(cè)直徑約1 cm，右側(cè)約1.6 cm，雙側(cè)患者左右結(jié)石直徑分別為2.4 cm和3.0 cm。均合并中度積水，且行ESWL治療2～3次。穿刺點(diǎn)均在12肋下或肋尖，穿刺中盞。3例一期結(jié)石清除率為100%，術(shù)中常規(guī)順行留置F4.5雙J管，未見明顯UPJ狹窄。術(shù)后第5天到第7天拔除腎造瘺管，無遲發(fā)性大出血，6周左右膀胱鏡下順利拔除雙J管。

3 討 論

馬蹄腎的傳統(tǒng)治療方法為經(jīng)腰、腹部開放手術(shù)，由于解剖異常、創(chuàng)傷較大、手術(shù)難度較大，且結(jié)石清除率不高，因而臨床應(yīng)用受到限制。另外術(shù)后易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效不明顯。不少專家推薦[3]對(duì)直徑小于2 cm馬蹄腎腎結(jié)石患者可首選ESWL治療。但腎盂位于前位，靠下，因而不易擊碎，且腎盂輸尿管的高位連接也導(dǎo)致了排石困難問題。

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)，其在馬蹄腎的臨床治療中可利用多普勒確認(rèn)穿刺徑路及擬穿刺腎臟局部有無大血管，因而可顯著提高治療安全性[4]。這也是33例患者術(shù)后均未出現(xiàn)氣胸、大出血及腸管損傷等并發(fā)癥的主要原因，與其他治療手段相比，安全性明顯更高。既往研究顯示[5]，馬蹄腎主要血供為由腹內(nèi)側(cè)進(jìn)入腎臟、背部供應(yīng)峽部的血管，因被脊柱遮擋保護(hù)，因而經(jīng)由背側(cè)穿刺馬蹄腎建立經(jīng)皮腎通道的出血風(fēng)險(xiǎn)與正常腎臟接近，并未明顯增大，提示在避免出血方面，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療馬蹄腎腎結(jié)石同樣具有較大可行性。此外，33例一期結(jié)石清除率為81.8%(27/33)，二期結(jié)石清除率達(dá)97.0%(32/33)，提示有效性也有保證。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療馬蹄腎結(jié)石的最主要并發(fā)癥為出血，原因在于馬蹄腎解剖位置特殊，經(jīng)皮腎通道較長(zhǎng)且?guī)缀跗叫杏谏眢w長(zhǎng)軸，因而具有較大出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中應(yīng)用高壓灌注泵有助于小盞內(nèi)結(jié)石的取出，可減少術(shù)中出血。穿刺時(shí)全程監(jiān)測(cè)引導(dǎo)也可有效減少不必要腎損傷。筆者結(jié)合本研究對(duì)馬蹄腎經(jīng)皮腎鏡特點(diǎn)總結(jié)如下：①位置低：馬蹄腎低于正常腎臟，所以穿刺中甚至上盞均可在12肋下進(jìn)行，胸膜損傷風(fēng)險(xiǎn)降低。②穿刺點(diǎn)靠背側(cè)：馬蹄腎位置更內(nèi)下，因而穿刺點(diǎn)更靠背部，需穿過豎脊肌或腰方肌，腎外通道出血相對(duì)較多，所建立經(jīng)皮腎通道相對(duì)較長(zhǎng)，取石時(shí)擺動(dòng)范圍相對(duì)受限。③目標(biāo)腎盞選擇：以中盞或上盞為主，一般不選下盞。④經(jīng)皮腎通道擴(kuò)張過程相對(duì)固定，腎臟移動(dòng)少；受到岬部相對(duì)固定作用，馬蹄腎在擴(kuò)張過程移動(dòng)少，因此更需遵守“寧淺勿深”原則。⑤碎石器械的應(yīng)用：腎臟相對(duì)固定，所建立經(jīng)皮腎通道與身體長(zhǎng)軸平行，操作范圍受限，使用F 8/9.8腎鏡或F 8.5/11.5腎鏡比普通腎鏡更方便，利于進(jìn)入較小腎盞將結(jié)石取盡。⑥輸尿管鏡的進(jìn)出及碎石等操作應(yīng)盡量輕柔，避免黏膜磨損。使用輸尿管硬鏡替代普通腎鏡更利于到達(dá)各腎小盞，結(jié)合高壓灌注泵可將小盞內(nèi)殘留結(jié)石沖出，不僅出血減少，同時(shí)結(jié)石清除率更高。本研究中所附3例患者均已行ESWL 2～3次，但無明顯效果。行B超引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療后一期結(jié)石清除率達(dá)100.0%，效果顯著，提示對(duì)于直徑2 cm左右、合并中度積水且經(jīng)ESWL治療無效的馬蹄腎腎結(jié)石患者，B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的應(yīng)用具有極大優(yōu)勢(shì)，更易成功、更安全。楊亮等[6]的研究顯示，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療5例馬蹄腎結(jié)石的一期結(jié)石清除率為60%，均未出現(xiàn)氣胸、結(jié)腸損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有較高安全性，與本研究結(jié)論基本保持一致。也有研究認(rèn)為[7]，經(jīng)皮腎穿刺時(shí)需留意血管異常問題。馬蹄腎血供僅30%來自腎動(dòng)脈，腎下級(jí)及峽部由腹腔動(dòng)脈供血。由于患者多出現(xiàn)血管分支萎縮情況，且術(shù)前影像學(xué)檢查往往難以發(fā)現(xiàn)，因而術(shù)中需留意，或利用術(shù)前彩超定位，以免發(fā)生穿刺后潛在難治性出血。也有研究表明[8]，對(duì)于復(fù)雜性馬蹄腎結(jié)石，如體積過大的多發(fā)性或鑄型結(jié)石，輸尿管鏡進(jìn)入下盞較難，且單通道強(qiáng)行取石易導(dǎo)致盞頸受到損傷而引起出血，通常需建立2個(gè)以上通道，可結(jié)合體外碎石及經(jīng)竇道二期取石等綜合措施達(dá)到減少術(shù)中出血、提高結(jié)石清除率的目的。對(duì)部分重復(fù)腎如腎盂高位相互融合者，可由腎下極穿刺，經(jīng)下位腎再進(jìn)入上位腎以對(duì)結(jié)石進(jìn)行處理。

本研究未能進(jìn)行隨訪，因而患者術(shù)后的結(jié)石復(fù)發(fā)率情況未能明確。但復(fù)發(fā)一向?yàn)榻Y(jié)石治療不可忽視的問題，值得關(guān)注。該病復(fù)發(fā)率約為10%，防止復(fù)發(fā)成為術(shù)后重要問題。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療馬蹄腎腎結(jié)石具有較高有效性與安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)：

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作者簡(jiǎn)介：程建利(1978～)，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿外科疾病的微創(chuàng)治療，腎結(jié)石，腎腫瘤。

【中圖分類號(hào)】R 692.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-6575(2016)02-0290-02

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.02.53

(收稿日期：2015-12-09

修回日期：2016-02-04)