董漢良　 紹興市中醫(yī)院

倪ΧΧ，男，4歲，紹興市區(qū)人，2006年10月12日初診。

患兒因洗澡受涼，感受風寒，流涕、鼻塞，繼則發(fā)熱，夜間12時左右自測體溫39.5℃，其家人欲去紹興市人民醫(yī)院小兒科求診進行點滴輸液治療，但小兒因怕打針堅持要媽媽給他吃中藥治療。次日一早即由其母抱著，奶奶陪同前來市中醫(yī)院我處診治。證見：面微赤，氣稍急，口唇干，全身發(fā)熱而干燥，精神委頓而不語，頭額摸之灼手，四肢按之發(fā)涼，測（肛門）體溫39.5℃，即予其血常規(guī)檢查，紅白血球計數(shù)正常范圍，中性不高。脈浮數(shù)，舌淡少苔，證屬風寒束表，漸已化熱，治宜自擬三陽湯加味：炙麻黃5克 杏仁6克 石膏60克 銀花15克 連翹10克 柴胡8克 黃芩6克 炙甘草3克   3劑。囑家屬給予多飲溫開水，三餐以薄粥為主，稍佐新鮮蔬菜水果，如青菜、蘿卜、番茄湯；梨、青瓜、草莓、西瓜等新鮮水果佐藥。藥后，若熱甚建議用溫開水檫抹四肢、胸腹內(nèi)側，避風寒。多臥床休息，禁出室外；藥煎汁后，不拘時服，1日可服3～5次，每次20～30毫升為宜。若有變化及時來診。3劑服完即來就診。

3劑后復診，熱已退凈，納食不佳，咳嗽不止，咽癢猶甚，痰白而稠，咽稍紅，苔薄白，脈濡細，證為邪熱犯肺，肺失宣降，脾不健運，痰濕內(nèi)阻，治宜健脾清肺，化痰止咳，用六安煎加味：姜半夏6克 茯苓8克 杏仁5克 白芥子5克、萊菔子5克、甘草5克、魚腥草10克、山海螺10克   3劑。

三診諸癥得瘥，精神氣爽，納食尚可，唯時有干咳，尤其劇烈運動，如跑、跳時咳嗽加重，咳時少痰，即予：羅漢果1只（約10克）、川貝5克，犁1只（去心）連皮加水煎成500～1000毫升代茶不拘時服，1日1次。連服3劑病痊而如常人。據(jù)其母講此藥甘甜，味若飲料，小兒十分喜歡，而且止咳化痰明顯，一般3劑即咳嗽全無。
學生：小兒高熱當前家庭中多去請西醫(yī)診治或服西藥（退熱藥、消炎藥、抗菌藥）常去輸液點滴治療，但少見到中醫(yī)治療，尤其城市中的小兒，一般不采用中藥治療，認為療效慢，效果差；而西藥治療，療效快，效果好；而今小兒逕用中醫(yī)辨治，取得明顯、快速而少痛苦的療效，這其中原因請老師能予告知。

老師：當前在醫(yī)療市場中，中醫(yī)治療急性熱病，確實已在慢慢隱退，有的病人一有高熱（39℃以上）就去西醫(yī)點滴輸液，極少去請中醫(yī)治療，這里有幾方面原因：一是醫(yī)學科學的迅速發(fā)展，西醫(yī)的普及，中醫(yī)的隱退，西醫(yī)手段先進，中醫(yī)原地踏步，這使許多病人認為：西醫(yī)療效快，效果好，所以一見高熱就用西醫(yī)西藥治療。二是中醫(yī)治療熱性病的經(jīng)驗沒有繼承發(fā)揚得很好，除了個別研究單位進行研究、開展外，廣大的醫(yī)療市場尤其城市醫(yī)院的中醫(yī)，已很少看熱病，多以看一些慢性病為主。其實回顧中醫(yī)歷史就不難明白，中醫(yī)治療熱病有豐富的經(jīng)驗和大量的文獻資料，如中醫(yī)四大經(jīng)典之一，張仲景的《傷寒論》就是一部專門研究熱病、治療熱病的專著，后世的《溫熱論》（葉天士）、《溫病條辨》（吳鞠通）也是專門研究治療熱病的專著，這些專著在中醫(yī)中占有非常重要的地位，但自西醫(yī)東漸，尤其西醫(yī)進入中國200余年后，老一代中醫(yī)的過世，新一代的失傳，使得中醫(yī)治療熱病失去了陣地，很少有人去用過去治療熱病的經(jīng)驗了。三是中醫(yī)中藥治療熱病的方法，已被現(xiàn)代科學所接受，并被西醫(yī)所吸收利用，有許多中藥已進入針劑或口服液隊伍，人們無意中認為是西醫(yī)治療，其實是中醫(yī)中藥治療，古老的如三寶即至寶丹、紫雪丹、牛黃清心丸，現(xiàn)代的如清開靈、雙黃連、銀黃口服液、魚腥草注射液等等，這些中藥制成的針劑、口服液其實是中醫(yī)治療熱病的精華，還有柴胡沖劑的退熱，柴黃口服液、病毒口服液等等均有明顯的退熱效果，但一般人認為是西醫(yī)西藥的治療。正是因為以上幾種原因，所以至今，尤其小兒高熱多由西醫(yī)西藥進行診治，很少直接由中醫(yī)治療。本案中一開始其家人也是欲去西醫(yī)就診，因小兒拒絕才來中醫(yī)診治的。

學生：聽了老師的分析，我明白了。目前治療小兒高熱，除了一般求醫(yī)于西醫(yī)外，其實中醫(yī)自古至今有豐富的經(jīng)驗和文獻資料，本案小兒用中藥辨治就是一個明證，這為我今后開展這方面診療，開拓了思路。然而如此高熱，尤其小兒，目前多是獨生子女，是家里的“太陽”，在診療中老師有否風險意識？

老師：這個問題提得很好、很對！確實需要有風險意識。這不光是醫(yī)療，做任何事情都要有風險意識。為了避免醫(yī)療風險，一要認真對待，除了自己經(jīng)驗外，要利用現(xiàn)代科學的檢驗手段，如必要檢查（X光、B超、化驗室檢查等等）還是要采用的，不要固執(zhí)己見或自以為是“純中醫(yī)”，不信西醫(yī)一套，要采用中西結合方法，必要時還可請西醫(yī)小兒科醫(yī)生會診。對本案中的病兒，我也做了血常規(guī)檢查，這就是一種很好的方法。二要及時觀察病情，除了醫(yī)生本身仔細認真地觀察（四診）各個部分外，也要家屬隨時報告病情，在本案中均有體現(xiàn)。三要相信自己、認真辨證，胸有成竹，不致手足無措，或推給西醫(yī)診治，因為前人已為我們準備了大量資料、文獻和經(jīng)驗，可供我們借鑒。四在自己確實無法施治的情況下，或病情危重，不必勉強，一定要另請高明，或打120或轉院，不能延誤病機。

學生：老師的提醒很重要，但就具體治療小兒高熱病中，其中藥法請能釋疑，以便我今后應用。

老師：小兒高熱是兒科常見病癥，外感發(fā)熱多由六淫（風、寒、暑、濕、燥、火）與疫癘之邪侵襲人體，邪正交戰(zhàn)所致。一般而言，外感高熱多屬實證。就發(fā)熱一證又分為外感與內(nèi)傷，因此首先必須加以區(qū)分。本案是外感發(fā)熱，就需按外感發(fā)熱進行辨證。如何辨證，就常見的分為三型，一表證發(fā)熱，稱為表熱證，發(fā)熱初起，病邪在表，病位淺，即常說的感冒發(fā)熱，感冒發(fā)熱分風寒、風熱、體虛，夾雜感冒。二半表半里發(fā)熱，六經(jīng)辨證屬于少陽證，口苦咽干，寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，不欲飲食。三里熱證，高熱不惡寒，口渴喜冷飲，大汗出，脈洪大，或高熱、腹?jié)M、便秘、煩躁、苔黃糙。前者六經(jīng)辨證為陽明經(jīng)證，后者為陽明腑證。這是理論上的臨床典型癥狀，而實踐證明疾病是錯綜復雜的，并非如此單一和典型。就本案來說是外感高熱證，屬風寒迅速化熱的證候，初起惡寒不明顯，小兒也說不清，只是身熱如炭，按之灼手，測體溫達39℃以上為主癥。所以在治療上不能單一解表或和解或清里，而是三管齊下，而解表散寒，和解表里，清泄里熱一起并用，這在初診的用方中可以體現(xiàn)。

在臨證時大凡小兒或一般成人高熱者，不必強分表證、半表半里、里證，而需三者兼顧，用六經(jīng)辨證方法的表太陽之寒、解少陽之邪、清陽明之實，所謂清三陽，故我自擬三陽湯用之，效果甚好。在40余年的臨證應用中，屢用屢驗。學生：老師自擬的三陽湯，雖案中已有說明和應用，但具體組方原理請能詳細講解，使我知其所以然。老師：三陽湯是指太陽、少陽、陽明的三陽經(jīng)而言，其中組方均有其所指藥物，太陽即表其風熱之邪，藥用銀花、連翹，取意銀翹散之意；少陽即和解其半表半里之邪，藥用柴胡、黃芩，取意小柴胡湯之意；陽明即清陽明經(jīng)熱，藥用石膏、甘草，取意白虎湯之意。所以，三陽湯為：銀花、連翹、柴胡、黃芩、石膏、甘草組成。其中加減，如表邪未解，以無汗而高熱者，需加炙麻黃、杏仁，以宣解表邪；若是汗出而高熱者，不宜加炙麻黃，需加生黃芪、桑葉，以養(yǎng)陰透表；若惡寒甚而頭痛者，加荊芥穗、夏枯草，以清宣頭目；若咽痛而咳嗽者，加野蕎麥、青黛以利咽解毒；若大便秘結者，加生大黃（后下），大便一通，高熱即退，所謂通腑泄熱。

在三陽湯的應用中必須時時照顧胃氣，因為高熱常伴納呆甚者惡心、嘔吐，如何顧及胃氣，除處方中加利胃之品外，一般需飲食方面進行調理。注意醫(yī)囑或禁慎。

學生：老師講到需時時顧及胃氣，那為什么在三陽湯中不加粳米呢？加粳米更合白虎湯之意了，請老師能再作說明。      老師：這個問題提得較深。在高熱一證中，多是實證，邪實而病重，處方用藥需藥簡效宏，直搗病所，因此用藥要簡潔明了，不要雜藥亂投，在方中諸如紅棗、粳米、山藥等和胃之品有礙邪粘滯之嫌，所以一般不加，而甘草，這是一味解毒和胃之品，所以去粳米，用之以甘草。其二粳米的作用，仲景白虎湯中亦取其顧護胃氣之用，但用在方中，還不如用于飲食調理，本案中我囑其以薄粥調理，三餐以粳米粥為主，既起到顧胃養(yǎng)胃之作用，也含有仲景白虎湯用粳米之意。其三清熱藥的煎熬一般時間不宜太長，所以常煎藥在20～30分鐘以內(nèi)，在這么短的時間內(nèi)粳米也不易化透而煎出藥汁，而若煎藥時間太長，粳米成粥狀，常有礙整體藥效的發(fā)揮，所以經(jīng)再三考慮去粳米。

在方中石膏是一味重頭藥，用量常需超過30克，一般即使用于小兒也可至60克以上，本案即用60克，這樣退熱效果就十分理想了。寒涼太過易傷胃，所以需一再強調，服藥期間三餐需糜粥調養(yǎng)，即用粳米粥為三餐主食。

學生：老師在醫(yī)囑、服藥、禁慎方面的護理對小兒高熱作了許多說明，請能講一下這方面的重要性和意義。

老師：有道說：“七分治療，三分養(yǎng)”，任何疾病都是這樣。而小兒高熱一證應是“五分治療，五分養(yǎng)”。我認為：用藥治療只有一半的作用。而諸如醫(yī)囑、服藥、禁慎等護理方面的調養(yǎng)也有一半的作用。如其中講到的用溫開水擦身退熱，這是很重要的一步，西醫(yī)用冰塊或冷水擦身降溫，我們中醫(yī)強調溫開水擦身退熱，這二種不同的方法，我認為我們的方法“以人為本”，符合病理，這里不多講了。而實踐證明，這種方法效果很不錯。還有服藥采取不拘時服，即連續(xù)服藥不間斷的方法，少量多次，使藥力不間斷，乘勝追擊，直搗病所，不致死灰復燃，這些內(nèi)容不能忽視，或認為無關緊要，或怕麻煩，否則效果就要失其大半。

有關高熱之后的治療，尤其是咳嗽的治療，用羅漢果、川貝、梨的藥食治療可以推廣，對小兒非常適宜，小兒也樂于接受，有機會再作詳解。