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患者,男,52歲。于2010年9月17日求診。 時(shí)值中秋,氣候多變,氣溫下降,患者因夜間工作受冷,即感畏寒怕冷,繼則高熱(體溫39℃),去醫(yī)院西內(nèi)科就診,給予一般檢查:血常規(guī)無(wú)殊。診斷為病毒性感冒。靜脈輸液,對(duì)癥治療,并囑其休息,多飲開(kāi)水和流質(zhì)飲食。3天后仍不退熱,故來(lái)我處求診。癥見(jiàn):身熱頭痛,咽喉疼痛,納食不佳,已3天不吃干飯,每天吃粥、面條,精神不振,四肢酸重,舌微紅,苔白微膩,脈滑數(shù)而弦。證屬外感時(shí)邪未凈,風(fēng)寒化熱入里之高熱證。疏表清里,三陽(yáng)同治。予自擬三陽(yáng)湯加味:金銀花15g,連翹10g,石膏60g,知母10g,柴胡10g,黃芩10g,青黛10g(包煎),焦山梔10g,水牛角片15g(先煎),青蒿10g,藿香10g,杏仁10g,炙甘草5g。5劑,并囑其停服一切西藥和靜滴,3劑后一般熱退,5劑熱退凈,若有咳嗽需再就診1次。 7天后復(fù)診,自訴:自第1次求診服藥后熱漸退,5劑后熱凈身輕,但咳嗽不止,以為能自愈,故未馬上來(lái)復(fù)診,想起您所言“若有咳嗽需再就診1次”故才來(lái)復(fù)診。癥見(jiàn):咳嗽頻繁,夜間為甚,咳痰不多,咽干而痛,舌微紅,苔白薄,脈緩遲。予清涼潤(rùn)肺,止咳化痰之劑:杏仁10g,川貝5g,象貝10g,北沙參10g,天冬10g,麥冬10g,玉竹15g,紫菀10g,黃精15g,款冬10g,當(dāng)歸10g,訶子10g,蘇子8g,萊菔子8g,白芥子8g,南天竹子10g,野蕎麥根15g,炙甘草5g。7劑。 7劑后咳嗽基本停止,囑其多食蘿卜和梨。 學(xué)生 患者高熱不退,多由西醫(yī)處理,很少選擇中醫(yī)藥來(lái)治療,尤其醫(yī)療事業(yè)發(fā)達(dá)的上海更不請(qǐng)中醫(yī)治療,老師是怎么考慮的? 老師 這是當(dāng)今醫(yī)療發(fā)展中的一種不平衡現(xiàn)象,也是不可忽視的事實(shí),確實(shí)存在著這種情況,尤其高熱不退的急性熱病,當(dāng)今人們往往先進(jìn)行西醫(yī)治療,西醫(yī)多采用輸液的方法。當(dāng)今一般人都認(rèn)為“急病找西醫(yī),慢性病找中醫(yī)”,“中醫(yī)療效慢,西醫(yī)療效快”,“中醫(yī)只能調(diào)理,治療慢性病;西醫(yī)治得快,治療急性病”;又認(rèn)為“中醫(yī)治本,西醫(yī)治標(biāo)”,“中醫(yī)養(yǎng)生保健,西醫(yī)治療疾病”等。所以,在醫(yī)療事業(yè)發(fā)達(dá)的地方,一般高熱病人都是西醫(yī)來(lái)處理了,只有農(nóng)村或邊陲地區(qū)、缺醫(yī)少藥地方,才有中醫(yī)治療急性病的市場(chǎng),用中醫(yī)藥治病在人們醫(yī)療領(lǐng)域中還有一席之地。同時(shí),我國(guó)農(nóng)業(yè)人口占絕大多數(shù),他們至今很重視和信任中醫(yī)藥,因?yàn)樗麄兊淖孀孑呡吙恐嗅t(yī)藥生存下來(lái)。毛澤東同志生前也非常重視中醫(yī)藥的保護(hù)和發(fā)展,他曾指示“中國(guó)醫(yī)藥學(xué)是一個(gè)偉大的寶庫(kù),應(yīng)當(dāng)努力發(fā)掘,加以提高”。并提倡中西醫(yī)結(jié)合。在1950年第一屆全國(guó)衛(wèi)生會(huì)議上題詞:“團(tuán)結(jié)新老中西各部分醫(yī)藥衛(wèi)生工作人員,組成鞏固的統(tǒng)一戰(zhàn)線(xiàn),為開(kāi)展偉大的人民衛(wèi)生工作而奮斗?！蓖瑫r(shí),一直來(lái)毛主席關(guān)心農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生工作,他指示:“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去?！彼?我們從事這個(gè)工作的中醫(yī)藥工作者,有責(zé)任發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì),努力提高,用中醫(yī)藥來(lái)解決疑難重癥,當(dāng)然包括急性熱病,而且我們也有這方面的豐富經(jīng)驗(yàn),所以會(huì)胸有成竹地接受,給予積極治療,并沒(méi)有任何恐懼或私念。 學(xué)生 聽(tīng)了老師的一番講述,尤其是已故偉大領(lǐng)袖毛澤東主席的指示,使我們一輩人了解到中醫(yī)藥的博大精深及祖國(guó)醫(yī)藥學(xué)的歷史貢獻(xiàn),對(duì)我們要多講,使我們懂得中醫(yī)藥在當(dāng)今仍有非常重要的醫(yī)療保健作用,我們要認(rèn)真學(xué)習(xí)、大膽實(shí)踐、發(fā)揚(yáng)光大。這些話(huà)比看好一個(gè)病更重要。然而今天老師介紹了具體病例,并有如此好的治療效果,我想知道老師有何經(jīng)驗(yàn),比如您說(shuō)的三陽(yáng)湯是什么內(nèi)容?有什么意義及臨床如何應(yīng)用?請(qǐng)您講述。 老師 三陽(yáng)是指太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng),加上三陰即太陰、少陰、厥陰經(jīng),即合稱(chēng)六經(jīng),張仲景的《傷寒論》運(yùn)用了六經(jīng)的病理變化,進(jìn)行辨證論治,即后世所謂的六經(jīng)辨證。其辨證方法簡(jiǎn)言之,太陽(yáng)主表,少陽(yáng)主半表半里,陽(yáng)明主里,為陽(yáng)熱病證的辨證方法。這是取其三陽(yáng)的基本意義立方的,即案中所說(shuō)的三陽(yáng)同治,對(duì)陽(yáng)熱實(shí)證,病由表及里,外感時(shí)邪侵犯,表邪未凈,并開(kāi)始由表入里,處于半表半里的狀態(tài),這時(shí)需三陽(yáng)同治,既要解太陽(yáng)之表,又要和解少陽(yáng),并結(jié)合清泄陽(yáng)明里熱。這樣既保存了傳統(tǒng)的六經(jīng)辨證論治的方法,又采用了已故著名中醫(yī)學(xué)家姜春華教授治療熱病的“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”療法的原則。 三陽(yáng)同治的用藥非常清晰,銀花、連翹即辛涼解表,取吳鞠通《溫病條辨》中的銀翹散之意,為太陽(yáng)經(jīng)用藥;柴胡、黃芩即和解表里,取張仲景《傷寒論》中小柴胡湯之意,為少陽(yáng)經(jīng)用藥;石膏、知母即清泄陽(yáng)明,取張仲景《傷寒論》中白虎湯之意,為陽(yáng)明經(jīng)用藥。故命名為三陽(yáng)湯。臨床30多年來(lái),用于外感時(shí)邪、高熱不退,有很好的退熱效果。 此方我長(zhǎng)期臨床運(yùn)用,并推介給同道,其退熱效果是明顯的,并沒(méi)有反復(fù)的現(xiàn)象,療效確鑿,本案也證明了它的退熱作用。它為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的病毒性感冒、西醫(yī)認(rèn)為的感冒病癥而用退熱藥反復(fù)者、中醫(yī)四季的時(shí)行外感證提供了專(zhuān)方,并可隨癥加減使用。但若用此方必須根據(jù)四時(shí)變化、體質(zhì)強(qiáng)弱、伴發(fā)的兼癥進(jìn)行辨證論治。如春季風(fēng)邪盛,祛風(fēng)解表的藥需加用,若風(fēng)寒勝者,加荊芥、防風(fēng);風(fēng)熱勝者,加桑葉、甘菊。夏季暑濕勝者,加藿香、佩蘭、青蒿、香薷;濕濁內(nèi)阻,氣血瘀阻者,加劉寄奴、豆蔻、茯苓、米仁。秋季燥邪甚者,加北沙參、楓斗、蘆根、淡竹葉;暑濕未凈者,加青蒿、藿香、佩蘭、石菖蒲。冬季寒邪勝者,加炙麻黃、炙桂枝。 學(xué)生 老師介紹了三陽(yáng)湯的組方原理和臨床上四季的辨證論治,使我明白了三陽(yáng)湯的基本藥法,但案中除三陽(yáng)湯外還有青黛、焦山梔、水牛角片,及杏仁、藿香、青蒿、甘草這些藥,這其中有何意義?請(qǐng)您進(jìn)一步解釋。 老師 你所提出的一些隨癥加用的藥物,主要是考慮到姜春華教授提出的“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”療法的思路,即所謂“先安未受邪之地”,用一些具有解毒涼血的藥物,以防進(jìn)一步熱入營(yíng)血。因?yàn)槿~天士的“衛(wèi)氣營(yíng)血”溫病的辨證方法,在清氣分之熱的同時(shí),需顧及熱邪入營(yíng)入血。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中,而這些清熱解毒和清營(yíng)涼血之品,對(duì)防止高熱退后的復(fù)發(fā)有很好的作用,也是姜氏“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”療法的意義所在。 在臨床用于清熱解毒的,輕者用七葉一支花、天葵子、青黛、焦山梔,重者用白花蛇舌草、人中白、人中黃;清營(yíng)涼血的,輕者用赤芍、丹皮、大小?,重者用水牛角片或牛黃。這些藥物可以試用,自己也可去選擇,尤其是民間草藥中有很好的解毒涼血的草藥,如三葉青、穿心蓮、筋骨草、天名精等。你不妨多加留意,我很喜歡用一些民間草藥,來(lái)充實(shí)自己。 至于杏仁,為隨癥加藥,因病起已有3～4天必然影響到肺系,而當(dāng)時(shí)也見(jiàn)少量咳嗽,咽喉不適;藿香、青蒿為暑邪未凈所用,因是夏季之后的病變,“秋老虎”余威未除,用此以清暑化濕。甘草的應(yīng)用不講了,你一定懂得的。 學(xué)生 在案末的醫(yī)囑值得尋思,在初診時(shí),師曰:“停服西藥和輸液,一般3劑熱退,5劑退凈,若有咳嗽需再?gòu)?fù)診?！边€有在復(fù)診時(shí)的醫(yī)囑,師曰:“多吃蘿卜和梨?！闭?qǐng)問(wèn)老師為什么要這樣囑咐病人,這樣做有何臨床意義,今后我們?nèi)ソo人看病是否也要這樣? 老師 你說(shuō)的問(wèn)題看似無(wú)所謂,其實(shí)重要,只有這樣我們?yōu)椴∪丝床r(shí)診療全過(guò)程才顯得完美,一定會(huì)得到病人的贊同和滿(mǎn)意。做一位高水平的中醫(yī)師,必須要知道病情發(fā)展的全過(guò)程,它包括發(fā)病前的征兆、發(fā)病后的主證和兼癥及壞癥、發(fā)病后的轉(zhuǎn)歸,這三方面作為診療醫(yī)生必須心中有數(shù),做到胸有成竹,并告訴病人。這也是一個(gè)高水平醫(yī)生應(yīng)該做到的,已故浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授吳頌康老師,曾告誡我們:“你們以后做醫(yī)生一定要做到這三方面(上述三方面內(nèi)容)工作,才稱(chēng)得上是一個(gè)合格的醫(yī)生,才能算是一個(gè)高水平的醫(yī)生?！眳菐煹慕虒?dǎo)今天我才有體會(huì),才能基本做到。本案的初診醫(yī)囑,因?yàn)槲麽t(yī)治療無(wú)效果,當(dāng)然應(yīng)該停止,而且西醫(yī)已診斷為病毒性感冒,目前西醫(yī)還沒(méi)有特殊的治療藥物和方法,而中醫(yī)藥有豐富的經(jīng)驗(yàn)和各種方法;病人也認(rèn)為西醫(yī)西藥不能退熱,欲求助于中醫(yī)藥治療,而我們已有成功的經(jīng)驗(yàn),所以提出如此醫(yī)囑。在復(fù)診時(shí)提出的是輔助治療,我在《瑣瑣藥話(huà)》中對(duì)蘿卜與梨的健脾化痰,潤(rùn)肺止咳的作用有專(zhuān)篇介紹。一般蘿卜在霜降之后具有健脾化痰的作用,俗語(yǔ)說(shuō):“十月蘿卜小人參”、“飯焐蘿卜地人參”。梨頭生吃養(yǎng)陰生津,熟吃潤(rùn)肺止咳。所以,在復(fù)診咳嗽時(shí),囑其多吃蘿卜和梨。 學(xué)生 看似小病感冒的治療,老師說(shuō)了這么多前所未聞的知識(shí),對(duì)我有很大的啟發(fā),尤其是外感時(shí)邪高熱不退時(shí),有了好的、有效的方法和方藥,但你為什么還知道病人熱退后還會(huì)咳嗽不止呢?而前在初診時(shí)還說(shuō)“3劑熱退,5劑熱退凈”,而后病人告之:“果如所言?！边@其中奧秘能否告知? 老師 已故著名中醫(yī)學(xué)家秦伯未先生在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中曾有專(zhuān)篇《感冒論治》的記載,他說(shuō):“今天談一個(gè)小題目――感冒。一般以為感冒是常見(jiàn)的輕淺的外感疾病,沒(méi)有討論的必要,即使討論也沒(méi)有了不起的問(wèn)題。然而問(wèn)題恰恰產(chǎn)生在這里。作為一個(gè)醫(yī)生不能做好感冒的辨證施治,甚至只用幾種成藥應(yīng)付,或者是不能掌握感冒的一般治療規(guī)律,而偏偏能治溫病、傷寒等復(fù)雜的病證,都是很難想象的。”秦師的精辟講解,告訴我們:感冒并非小病,真正會(huì)治感冒的人不多。今天我們討論的“外感時(shí)邪高熱不退”就是一個(gè)明證。一般疾病都有一個(gè)發(fā)病過(guò)程,外感時(shí)邪(感冒),從發(fā)病到痊愈一般7天左右,發(fā)熱開(kāi)始是邪正交爭(zhēng)的開(kāi)始,如果正確治療一般3天左右,正能勝邪,祛邪外出,熱勢(shì)漸退,5天左右,正勝邪卻,故熱退凈了。因?yàn)槭峭庑皬目诒嵌?肺先受之,所以熱退之后,必見(jiàn)肺系癥狀,即咳嗽多痰,咽喉痛癢,甚則氣喘……所以囑其復(fù)診治咳嗽,并無(wú)任何奧秘,如果說(shuō)“奧秘”,這就是長(zhǎng)期積累的經(jīng)驗(yàn)。 學(xué)生 老師能否再講述復(fù)診時(shí)的辨證論治心得和經(jīng)驗(yàn),其中有關(guān)外感后的咳嗽證治,臨床上我感到十分棘手,沒(méi)有有效的方藥,俗語(yǔ)說(shuō)“名醫(yī)不治喘”,又有“傷風(fēng)咳嗽,郎中對(duì)頭”之諺,說(shuō)明治療咳嗽是臨床上的難題。請(qǐng)老師費(fèi)神講解。 老師 你說(shuō)得很實(shí)際,也確實(shí)是一種難治之病證,但今天我們講的是“外感時(shí)邪高熱不退的中醫(yī)證治”不能離題太遠(yuǎn),所以留下以后再詳談,但可以告訴你:本案的辨證用藥,對(duì)外感后的咳嗽證,有較好的治療效果。我開(kāi)設(shè)咳喘病專(zhuān)家門(mén)診近40年,治療不計(jì)其數(shù),用此處方療效可靠。其中有些用藥今天提一下:川貝的使用,有許多醫(yī)生和患者都喜歡用,但當(dāng)今有一個(gè)用量問(wèn)題,有的所謂“專(zhuān)家、教授”,被私利驅(qū)動(dòng),用量過(guò)大,我曾見(jiàn)到有方劑中用川貝30g的,僅川貝需60多元,病人、國(guó)家承受不了,而且浪費(fèi)大,療效并不好,一般成人1劑用量川象貝(各)6g,療效好,價(jià)格適宜;還有,早晨咳嗽多痰的,要加萊菔子、石菖蒲,夜間咳嗽多痰的要加當(dāng)歸、牡蠣,或芡實(shí),你今后可以試用。 |
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