單孔胸腔鏡手術(shù)在治療胸部疾病中的研究進展▲

劉 濤 馮 旭*

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，南寧市 530007)

【提要】單孔胸腔鏡手術(shù)是胸外科微創(chuàng)技術(shù)的重要標(biāo)志之一，其手術(shù)時不使用腔鏡套管，操作時避免了對肋間神經(jīng)的擠壓和損傷，減少了并發(fā)癥。然而，此技術(shù)操作者必須具備良好的腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，本文就單孔胸腔鏡的手術(shù)入路、治療病種、麻醉方式等作一綜述。

【關(guān)鍵詞】單孔胸腔鏡;胸部疾病;綜述

微創(chuàng)外科是當(dāng)前外科領(lǐng)域的重要組成部分，更是當(dāng)前外科研究和發(fā)展的熱點。微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)器械、手術(shù)技術(shù)日益?zhèn)€體化及多樣化，更加微創(chuàng)或無創(chuàng)的手術(shù)入路，是臨床外科醫(yī)師不懈追求的方向，單孔胸腔鏡手術(shù)的開展較傳統(tǒng)胸腔手術(shù)更加微創(chuàng)化。本文將圍繞單孔胸腔鏡定義與歷史沿革、入路及胸部疾病的運用、麻醉方式等作一綜述。

1 概述

單孔胸腔鏡手術(shù)目前暫無統(tǒng)一認識的概念及標(biāo)準(zhǔn)定義，單孔胸腔鏡手術(shù)主要包括三層內(nèi)容:一是單切口，長度小于5 cm，一般3～5 cm;二是全胸腔鏡下完成手術(shù)操作;三是操控孔不使用肋骨撐開器開肋間隙，肋間隙由欣皮護等皮膚保護裝置軟性撐開。同時，單孔胸腔鏡手術(shù)中的“單孔”的英文翻譯亦尚無統(tǒng)一名稱，目前使用的翻譯包括“single port”、“single-trocar”、“uniportal”、“singleincision”、“single-port”等。

意大利學(xué)者Migliore等［1，2］在1998年率先開展單孔胸腔鏡手術(shù)。而胸腔鏡手術(shù)概念直至2004年由Rocco等［3］率先提出。隨后，Rocco等［4］報道了600余例經(jīng)單孔胸腔肺楔形切除、活檢;Gonzalez團隊在全球率先開展了一系列經(jīng)單孔胸腔鏡手術(shù)，包括從肺外科(開展經(jīng)單孔胸腔鏡全肺切除術(shù)至肺段切除術(shù))到氣管外科(氣管腫瘤切除術(shù))及縱隔外科(經(jīng)單孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù))［5～10］。Hsu等［11］及Wang等［12］率先報道了多中心經(jīng)單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的研究結(jié)果，其結(jié)果與多孔胸腔鏡比較，圍手術(shù)期從手術(shù)時間到出血量基本一致，無統(tǒng)計學(xué)意義。譚黎杰教授在國內(nèi)較早開展單孔胸腔鏡手術(shù)，朱余明等率先大規(guī)模開展單孔胸腔鏡肺葉切除及經(jīng)劍突單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，并開展首次單孔胸腔鏡手術(shù)培訓(xùn)班［13～17］。

2 手術(shù)入路

單孔胸腔鏡在僅有的一個切口完成所有操作，目前主要的手術(shù)入路包括經(jīng)肋間單孔胸腔鏡手術(shù)和經(jīng)劍突單孔胸腔鏡手術(shù):①經(jīng)肋間單孔胸腔鏡手術(shù)，是經(jīng)肋間單孔胸腔鏡手術(shù)的最佳切口，可以依據(jù)腫瘤所處的部位、腫瘤大小選擇切口位置。但是對處于嘗試經(jīng)單孔胸腔鏡手術(shù)，腋前線及腋中線之間的第五肋間為最佳切口位置。其原因是:若選擇第五肋間上一肋間即第四肋間作手術(shù)切口，切割縫合器通過肺門組織困難，容易損傷肺門血管，若選擇第五肋間下一肋間即第六肋間作手術(shù)切口，手術(shù)器械與肺門血管、支氣管之間的夾角太小，操作困難;同時，選擇第5肋間作為切口，若腔鏡無法完成手術(shù)時需要中轉(zhuǎn)開胸時，可直接延長第5肋間切口進胸繼續(xù)手術(shù)［18～20］。②經(jīng)肋間的胸腔鏡手術(shù)優(yōu)勢在于胸壁到胸內(nèi)操作距離短，容易暴露，操作相對方便，但存在容易引起術(shù)后慢性疼痛及胸壁麻木的缺點。為避免經(jīng)肋間單孔胸腔鏡手術(shù)帶來的弊端，劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)由Gonzalez D等［21］在2014年8月率先開展，同時趙德平、蔣雷開展劍突下單孔胸腔鏡肺葉、縱隔腫瘤及雙肺切除等手術(shù)［22～24］。經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)優(yōu)點:①在做手術(shù)切口時不損傷肋間神經(jīng)，因此，可以避免肋間神經(jīng)損傷引起長時間的胸壁切口疼痛;②經(jīng)劍突胸腔鏡手術(shù)能經(jīng)一個切口完成雙側(cè)胸腔手術(shù)，尤其適合目前雙原發(fā)肺癌和多汗癥的雙側(cè)肺葉切除及交感神經(jīng)鏈切斷。經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡由于從劍突到胸膜頂?shù)木嚯x決定了經(jīng)劍突單孔胸腔鏡需特制的加長的腔鏡器械(一般價格昂貴)，器械的要求限制了經(jīng)劍突單孔胸腔鏡手術(shù)的推廣;③因左側(cè)胸腔解剖結(jié)構(gòu)原因(心臟位置)，經(jīng)劍突完成左側(cè)胸腔手術(shù)時，器械壓迫心臟導(dǎo)致操作不能順利完成，右側(cè)胸腔手術(shù)則較左側(cè)方便;④經(jīng)劍突單孔胸腔鏡手術(shù)在清掃縱隔淋巴結(jié)及上葉手術(shù)操作亦較為困難，尤其是上葉血管損傷導(dǎo)致出血時經(jīng)劍突路徑手術(shù)處理十分困難［23，24］。

3 單孔胸腔鏡手術(shù)治療胸部疾病

3.1 單孔胸腔鏡手術(shù)與肺癌 Gonzalez等［25］首先將傳統(tǒng)胸腔鏡的其他兩個切口去掉，第五肋間1個切口，成功進行了右肺下葉切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃，且未增加手術(shù)時間和出血量。因此，Gonzalez等［25］認為，單孔VATS肺葉切除術(shù)對選擇性病例可行;對于有雙孔操作經(jīng)驗的外科醫(yī)生選擇合適的患者可以應(yīng)用單孔操作，對于經(jīng)驗不多的醫(yī)師，雙肺下葉切除進行單孔VATS是最佳選擇，如若技術(shù)熟練也可進行其他肺葉切除，如應(yīng)用單孔VATS成功切除左肺上葉。大量報道已經(jīng)證實:單孔視頻輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)和全身淋巴結(jié)清掃是安全可行的，在疼痛、創(chuàng)傷和恢復(fù)方面也有積極的效果，許多胸外科手術(shù)中心的胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)擴展到了單孔胸腔鏡肺葉切除、肺段切除、全肺切除術(shù)和雙肺葉袖式切除術(shù)［25～27］。

3.2 單孔胸腔鏡手術(shù)與胸外傷 隨著單孔技術(shù)和設(shè)備的進步以及醫(yī)生操作經(jīng)驗的積累，使手術(shù)適應(yīng)證不斷擴大，取得了良好的臨床療效。Jutley等［28］應(yīng)用單孔胸腔鏡手術(shù)從一個患者胸部摘除了子彈，并檢查了肺和胸壁損傷情況。因此，單孔胸腔鏡對胸部創(chuàng)傷診治簡單、安全可靠。

3.3 單孔胸腔鏡手術(shù)與縱隔腫瘤 Wu等［29］率先報道了單孔VATS縱隔腫瘤切除，包括單孔與多孔VATS縱隔腫瘤的對比。近年來進行經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)治療胸腺疾病取得了良好的效果［30］，該術(shù)式手術(shù)視野能很好地暴露，胸腺切除完整，前縱隔脂肪和心包脂肪組織清除徹底，符合該類疾病的手術(shù)治療原則，重癥肌無力和常規(guī)手術(shù)的治療效果是等同的，達到了微創(chuàng)的目的。單孔胸腔鏡胸腺切除術(shù)出血量少，術(shù)后住院時間短，患者滿意度高［30］。一般選擇直徑小于5 cm、包膜完整無縱隔腫瘤浸潤者，腫瘤過大或明顯浸潤的不適合單孔法［31］。

3.4 單孔胸腔鏡手術(shù)與手汗癥 手汗癥患者只需要切斷相應(yīng)的神經(jīng)，操作簡單，因此單孔VATS手術(shù)可以更加微創(chuàng)。Chen等［32］首先報道單孔胸腔鏡和常規(guī)胸腔鏡手術(shù)臨床特征和并發(fā)癥類似。文獻中還報道為了減少單孔胸腔鏡手術(shù)過程中的出血，應(yīng)用VasoView裝置對3例手汗癥患者進行T2～T5神經(jīng)切斷術(shù)，效果均良好。Günal等［33］應(yīng)用單孔胸腔鏡手術(shù)治療7例少年初期手汗癥患者，術(shù)后證明是安全可行的且副作用少。

3.5 單孔胸腔鏡手術(shù)與氣胸 單孔VATS首先應(yīng)用于治療氣胸，其臨床治療效果與傳統(tǒng)三切口相當(dāng)，但在患者術(shù)后生活質(zhì)量中具有明顯優(yōu)勢。Jutley等［34］對35例自發(fā)性氣胸患者分別采用單孔胸腔鏡手術(shù)(n=16)和三孔胸腔鏡手術(shù)(n=19)并進行對比，住院期間單孔VATS組疼痛輕于三孔胸腔鏡手術(shù)組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(視覺模糊評分0.4 vs.0.8，P=0.04)。Rocco等［35］認為，單孔胸腔鏡可以減少患者相關(guān)痛苦和降低費用，但應(yīng)該選擇性應(yīng)用。VATS手術(shù)器械自身固有的不足(如TROCA比較硬，器械直徑大)，且操作過程中反復(fù)從肋間進出，增加并加重了對肋間神經(jīng)損傷，導(dǎo)致術(shù)后患者不適感加重且時間長;另外青年人發(fā)生氣胸的比例高，對美容要求高，從而促使醫(yī)師借鑒VATS相關(guān)器械應(yīng)用于氣胸治療，既改善患者術(shù)后生活質(zhì)量又達到美容效果。Gigirey等［36］借鑒單孔腹腔鏡手術(shù)(single incision laparoscopic surgery，SILS)切除膽囊經(jīng)驗，該技術(shù)不但降低術(shù)后切口疼痛及相關(guān)癥狀，且達到美容效果;因而首先將SILS系統(tǒng)應(yīng)用單孔VATS治療氣胸，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)具有同切除膽囊相同的臨床療效，縮短了住院時間，達到了美容效果，且減少了術(shù)后切口疼痛和對止痛藥物的依賴。Chen等［37］前瞻性對40例自發(fā)性氣胸患者分別應(yīng)用單孔胸腔鏡手術(shù)(single incision thoracoscopic surgery，SITS)方法(10例)和傳統(tǒng)三切口VATS(20例)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)時間、出血量和切口大小差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后第一個24 h疼痛指數(shù)(visual analog scale，VAS)在SITS組均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)VATS組，且術(shù)后48 h患者滿意指數(shù)在SITS組顯著優(yōu)于傳統(tǒng)VATS組。目前對技術(shù)的進步促使手術(shù)更“微創(chuàng)化”，術(shù)后恢復(fù)更“快速”。單孔VATS無疑是更“微創(chuàng)化”的探索，而更“快速”康復(fù)則需要麻醉更簡單、有效。Rocco等［38］應(yīng)用相似技術(shù)使患者在清醒狀態(tài)下進行氣胸手術(shù)，使患者在術(shù)后1 d出院且降低了費用。

3.6 單孔胸腔鏡手術(shù)與膿胸 Tander等［39］將單孔VATS應(yīng)用于兒童肺炎后膿胸清創(chuàng)術(shù)，其主要改進是將氣球系于12號胃管，先通過胸壁切口放入胸腔，然后向氣球充氣，形成胸腔內(nèi)空腔，后置入腔鏡系統(tǒng)進行手術(shù)。先后有13例兒童接受了手術(shù)，只有1例需要增加切口完成手術(shù)，均成功完成手術(shù)，且無相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。4例患兒術(shù)后發(fā)生自限性支氣管胸膜瘺，結(jié)果提示此種方法進行膿胸清創(chuàng)方法是安全可行的。

3.7 單孔胸腔鏡手術(shù)與胸膜疾病、肺小結(jié)節(jié) 縱隔及肺部結(jié)節(jié)病理診斷和惡性腫瘤患者準(zhǔn)確的臨床分期是正確治療的前提，但病理標(biāo)本的獲得是胸外科和病理醫(yī)師的難題。這部分患者多數(shù)合并有其他疾病，或心肺功能差而不能耐受過大的手術(shù)打擊。因此，更加微創(chuàng)化的診斷技術(shù)(單孔VATS)就能夠滿足當(dāng)前臨床應(yīng)用的需要。Brunelli等［40］應(yīng)用單孔VATS對1例雙肺結(jié)節(jié)且肺功能差的患者同期行雙肺結(jié)節(jié)楔形切除加縱隔淋巴結(jié)采樣活檢，手術(shù)順利，術(shù)后對患者肺功能影響小、疼痛輕，認為單孔VATS適用于高?；颊叩氖中g(shù)診斷和分期。Rocco等［41］從2002年1月至2005年10月對13例縱隔淋巴結(jié)腫大而不適合縱隔鏡活檢或需要重新淋巴結(jié)活檢患者，應(yīng)用單孔VATS進行活檢，取活組織部位包括主肺動脈窗、隆突下、氣管旁和食管旁淋巴結(jié)，手術(shù)均達到病理診斷的結(jié)果，且無死亡和并發(fā)癥，認為單孔VATS應(yīng)用于縱隔淋巴結(jié)活檢安全、有效。有些醫(yī)師認為可將單孔VATS用于胸膜疾病和胸部結(jié)節(jié)的診療，這無疑可以實現(xiàn)更微創(chuàng)和快速康復(fù)［42］，但有些小且位置深的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，單孔下手指不易觸摸到，定位困難。

3.8 單孔胸腔鏡手術(shù)與食管疾病 目前已有單孔胸腔鏡手術(shù)治療食管良性疾病的報道［43］。該研究認為，單孔胸腔鏡食管平滑肌瘤摘除術(shù)安全、有效，患者損傷小，但此方法對術(shù)者、扶鏡手要求較高，遠期療效有待大樣本研究證實。尚未有治療食管惡性腫瘤的報道。

3.9 單孔胸腔鏡手術(shù)與心臟疾病 目前尚未見單孔胸腔鏡手術(shù)治療心臟疾病的相關(guān)報道，但Rocco等［44］對4例惡性心包積液患者應(yīng)用單孔VATS開窗引流，均取得良好效果。

4 麻醉方式

單孔胸腔鏡手術(shù)已演變成十分微創(chuàng)的術(shù)式，因此人們也在探索無須氣管插管和全身麻醉更微創(chuàng)的可能性。Gonzalez等［45］認為，這對于全身麻醉的高?；颊?，如高齡或肺功能差的患者十分重要，由于避免了氣管插管、機械通氣和肌松劑的使用，麻醉引起的副反應(yīng)降至最低，使得大多數(shù)患者術(shù)后不需要進入重癥監(jiān)護室。此外，由于手術(shù)僅需要單個切口操作，手術(shù)中只需要使用局麻和單個肋間隙麻醉阻滯。手術(shù)時不使用腔鏡套管，并且在手術(shù)操作時避免對肋間神經(jīng)擠壓可以減少肋間神經(jīng)束的損傷。將不插管的麻醉技術(shù)和單孔VATS肺癌根治術(shù)結(jié)合起來將是微創(chuàng)治療的發(fā)展方向。但這種技術(shù)必須在有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師和單孔VATS外科醫(yī)師合作的前提下共同完成。目前國內(nèi)何健行教授團隊已經(jīng)開展不插管自助呼吸下包括氣管腫瘤切除及隆凸成形等胸外科高難度手術(shù)。

5 展望

經(jīng)單孔胸腔鏡手術(shù)是胸外科微創(chuàng)術(shù)發(fā)展的重要標(biāo)志之一。經(jīng)單孔胸腔鏡手術(shù)應(yīng)在有良好的傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，尤其是經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)應(yīng)有經(jīng)肋間單孔胸腔鏡經(jīng)驗的基礎(chǔ)上有序地逐步開展經(jīng)單孔胸腔鏡手術(shù)，可以減少并發(fā)癥，使更多患者獲益。

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【中圖分類號】R 655

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-6575(2017)01-0068-04

DOI：10.11864/j.issn.1673.2017.01.20

(收稿日期：2016-10-25

修回日期：2016-12-22)

▲基金項目：廣西科技攻關(guān)項目(編號:桂攻科1355005-3-19);廣西衛(wèi)生計生委資助課題(編號:Z2016314)

作者簡介：劉濤(1982～)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:胸部疾病的微創(chuàng)治療。

*通信作者