應(yīng)該說，藏象學(xué)說雖有解剖知識(shí)作為客觀基礎(chǔ)，但主要來源于醫(yī)療實(shí)踐。三焦是前人從整體出發(fā),通過對(duì)活體的生理活動(dòng)、病理表現(xiàn)、治療效應(yīng)等長期觀察而認(rèn)識(shí)的規(guī)律性現(xiàn)象。它是一個(gè)綜合性的功能單位, 或者是幾個(gè)內(nèi)臟的功能綜合。因此，糾纏在解剖學(xué)上的爭論是沒有多大意義的。

近年來，從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)者們。提出了肺脾腎主三焦氣化、司津液代謝的說法。這是一大進(jìn)步。但僅僅這些，尚不足以概括三焦的全部功能。如三焦主相火，三焦與心、肝等臟的關(guān)系等，都沒有體現(xiàn)出來，而在文獻(xiàn)中及臨床上卻有不少有關(guān)資料。今天我就氣化與相火兩個(gè)系統(tǒng)和大家進(jìn)行討論，其中重點(diǎn)談?wù)勅沟南嗷鹣到y(tǒng)，以期充實(shí)三焦學(xué)說的內(nèi)容。

一、以肺脾腎為中心的三焦氣化系統(tǒng)

三焦氣化是指水谷精氣津液的生化、布散、調(diào)節(jié)以及廢料的排泄等整個(gè)代謝功能而言的。所謂“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”簡單明了而又形象化地描述了三焦氣化的全過程。這一功能關(guān)系到全身臟腑組織，其中尤以肺脾腎為主體。上焦氣化，主司津液精微的布敷，主要在肺；中焦氣化，主司營衛(wèi)精血津液的生化，主要在脾；下焦氣化主要在腎，除了開竅于二陰，司決瀆排糟粕之外，腎又為三焦氣化的本源。

肺脾腎三焦氣化正常，則水精四布，彌漫全身，若霧露之溉，為津?yàn)橐?，為氣為血，為汗為尿。從津液的角度講，全身所有體液包括血液在內(nèi)，都是相互滲透溝通的。所以《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出精、氣、本、液、血、脈為一氣，均屬于三焦氣化的內(nèi)容。后世之說’汗血同源”、大汗亡陽“、“多汗傷津”、”多尿傷陰”以及“利小便以實(shí)大使”等，皆本于此。

三焦氣化失常，津液停滯，則為濕濁，為痰飲，為水腫。主要是由于肺氣失于宣降，脾氣運(yùn)化失職和腎的陽氣不足，不能溫化蒸騰所致。這就是《難經(jīng)》所云，三焦“氣之所終始也”，“主持諸氣”在病理上的體現(xiàn)。其中氣之根在腎，故《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“其本在腎，其末在肺，皆積水也”，張景岳結(jié)合他豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上又加了一句“其制在脾”。這樣，以肺脾腎為中心的三焦氣化系統(tǒng)理論便更為完整了。

二、以心肝腎為中心的三焦相火系統(tǒng)

（一）三焦相火系統(tǒng)理論的形成：

三焦屬少陽相火?；鹗侨松碇枤?，它體現(xiàn)了生命的能源，根于命門，及于全身。如劉完素云：“右腎屬火，游行三焦，興衰之道由于此，故七節(jié)之傍，中有小心，是言命門相火也?！保瑥垵嵐耪f：“三焦為相火之用，分布命門元?dú)猓魃党鋈?。”劉、張兩位醫(yī)家把三焦在相火方面的功用提到分布元?dú)猓饕簧砩党鋈?關(guān)系到人體興衰的高度。于此可見其重要性。此外，宋代錢乙還提出“肝有相火”之說；劉完素還提出“命門相火也”，及引《仙經(jīng)》語云：“心為君火，腎為相火”作補(bǔ)充。于此可見，心為君火在上焦，肝有相火在中焦，腎與命門為相火在下焦，三焦相火系統(tǒng)巳初具輪廓。

此后朱丹溪又作了補(bǔ)充。他說：“膽者肝之腑，膀胱者腎之腑，心包者腎之配，三焦以焦言”。其中心包為心之外圍，為君之相，又與三焦相為表里，故亦主相火，與心同主上焦；膽與肝相為表里，且與三焦同屬少陽，故亦主相火，與肝同主中焦。膀胱與腎相為表里，足太陽膀胱經(jīng)“其脈連風(fēng)府，為諸陽主氣”，并與三焦俱應(yīng)腠理毫毛，與三焦相火關(guān)系密切，故與腎同主下焦。丹溪為三焦相火系統(tǒng)充實(shí)了內(nèi)容。

張景岳在君火相火關(guān)系方面作了重要補(bǔ)充。認(rèn)為君火為神用，相火為根本，“故君火之變化于無窮，總賴此相火之栽根于有地，雖分之則一而二，而總之則二而一也”。又說：“命門有火候，即元陽之謂也，即生物之火也…一陽之元?dú)獗刈韵露?，而三焦之?，各見其候”，強(qiáng)調(diào)了相火的重要佳，指出了君火是由相火派生的，并突出了三焦之普?，主要是相火的作用。至此，以心肝腎為中心的三焦相火系統(tǒng)已基本形成了。

（二）心肝腎之間的特殊聯(lián)系 ：

三焦相火系統(tǒng)的主體心、肝、腎三臟在生理病理上有特殊的聯(lián)系。如李東垣說：“既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔愣幕皙?dú)盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之，相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也?！崩钍系摹瓣幓稹笔遣±硇缘摹Ｋ陌l(fā)生牽涉到上、中、下三焦。上焦因心火亢盛；中焦因脾胃氣虛而肝火侮脾：下焦則為腎間陰火上沖。說明君火相火可以相互影響。心火亢盛可以引動(dòng)相火。

這一點(diǎn)已由朱丹溪通過臨床實(shí)踐得以證實(shí)。他說：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也，二臟皆有相火，而其系上屬于心”；“心君火也，為物所感則易動(dòng)，心動(dòng)則相火亦動(dòng)，動(dòng)則精自走”。邪欲之念，引動(dòng)心火，君火動(dòng)則相火亦動(dòng)，遂見遺精之癥。為此，朱氏諄諄以清心戒欲告誡世人。

在心、肝、腎三臟中，肝上通于心，下連于腎，在功能上處于主動(dòng)的地位。如心主血脈，賴肝之藏血為調(diào)節(jié)，大怒則肝氣上逆，血苑于上，甚則厥逆；肝郁則氣滯，氣滯則血瘀，均可影響血脈之運(yùn)行和心的功能，肝主疏泄，腎主閉藏，疏泄得宜則閉藏有道，憂郁恚怒，火動(dòng)于中，乃失其常。

肝性升發(fā)條達(dá)，敷布陽和，對(duì)全身臟腑氣機(jī)之升降也起著鼓舞和促進(jìn)作用，如李東垣治陰火，雖重在脾胃，但他在補(bǔ)中益氣湯、升陽散火湯等方中善用升麻、柴胡，其作用正在于疏肝，土得木而達(dá)，肝之陽氣得升，則虛衰之脾氣得以振奮，陽和之胃氣得以布敷，水谷之精氣得以補(bǔ)充，人身之元?dú)獾靡曰謴?fù)，則賊害之陰火自然得降，頑固之大熱自然得除。

由此可見，肝實(shí)為心腎氣機(jī)及三焦相火之樞紐，如果說在肺脾腎三焦氣化系統(tǒng)中“其本在腎，其末在肺，其制在脾”，那么，在心肝腎三焦相火系統(tǒng)中，應(yīng)該是“其本在腎，其末在心，其制在肝”。

（三）心肝腎三焦相火系統(tǒng)的病理特點(diǎn)：

1. 多火熱、有余、亢奮等陽性的病理反應(yīng)

如臨床常見心火上炎，肝陽上擾，肝火上亢，相火偏盛等而出現(xiàn)的種種火熱證候。甚至在陽氣衰竭時(shí)，亦可見龍火浮越的假熱現(xiàn)象。

2. 多陰虛血虛

火熱之有余，往往由于陰血之不足，心肝腎均可有陰虛，而以腎陰虛尤為多見，心肝陰虛日久，必致腎陰虧損。腎陰虛，水不涵木則肝陽亢，水不濟(jì)火則心火炎。陰虛與火熱又互為因果，心肝火旺及相火亢盛則煎熬真陰，導(dǎo)致陰血的進(jìn)一步耗損。

3. 多精神癥狀

臨床所見精神情志異常大多與心肝腎有關(guān)。如煩躁不安，失眠怔忡，精神失常，神志昏迷等，多責(zé)之干心；易怒善驚，頭痛眩暈，抽掣強(qiáng)急，抽搐動(dòng)風(fēng)等，多責(zé)之于肝；耳鳴耳聾，遺精陽痿，健忘，智力差等，多責(zé)之于腎。對(duì)精神神經(jīng)癥狀有效藥物如朱砂、羚羊角、牛黃、菖蒲、棗仁、琥珀等大多入心肝二經(jīng)。腦發(fā)育不全，老年性精神病等用補(bǔ)腎藥有一定療效。

以上火熱、陰虛與精神癥狀三者互有聯(lián)系。如“凡狂病多因于火”，而火又常生于郁怒不伸，“此或以謀慮失志，或以思慮郁結(jié)，屈無所伸，怒無所泄，以致肝膽氣過，水火合邪”。臨床所見如高血壓、更年期綜合征、甲亢、神經(jīng)衰弱、糖尿病等，大多既有心肝腎陰虛，又有君相火偏亢，同時(shí)，多見精神情志異常的證候。

三、三焦的兩個(gè)系統(tǒng)的特殊聯(lián)系和病理特點(diǎn)

（一）腎以一臟兼水火，右側(cè)腎火生脾土，脾土生肺金，肺脾為牝臟，屬陰，陰生于陽（火）；左側(cè)腎水生肝木，肝木生心火，心肝為牡臟，屬陽，陽生于陰（水）。

（二）右側(cè)肺主氣，脾生氣，腎為氣之根，病變常慮陽氣之不足，氣不足便是寒，多見功能減退；左側(cè)心主血，肝藏血，精血根于腎之真陰，病變常慮陰精營血之不足，陰虛則火旺，多見功能亢奮(包括虛性亢奮) 。

（三）右側(cè)主氣化，司津液代謝，病變多物質(zhì)代謝功能障礙，如水液代謝障礙之水濕痰飲等；左側(cè)主相火，司精血之升降疏閉及精神活動(dòng)之調(diào)節(jié)，病變多見精神神經(jīng)控制調(diào)節(jié)功能之異常。

（四）右側(cè)多見呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等方面疾患；左側(cè)多見循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等方面的疾患。

以上對(duì)比，可見左右兩系統(tǒng)在生理病理上均有比較明顯的不同。從現(xiàn)代科研資料看，亦可顯示其差異，如中醫(yī)辨證為腎陽虛者，其腎上腺皮質(zhì)功能( 由24小時(shí)尿17羥測定來反映) ，約80%—90%是低于正常的。而陰虛肝火旺者，大多有垂體一腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。陰虛心火旺者，大多有交感一腎上腺髓質(zhì)活動(dòng)增強(qiáng)。一軍大等單位觀察脾虛患者唾液淀粉酶活性較正常人高，提示脾虛有副交感神經(jīng)系統(tǒng)功能偏亢存在，由此可見，左右兩系統(tǒng)的差異是有不同的物質(zhì)基礎(chǔ)的。

四、三焦功能的整體性

人是一個(gè)整體，因此，除三焦兩個(gè)系統(tǒng)的特殊聯(lián)系外，尚有五臟之間的其他關(guān)系。如木火刑金，心肝火旺可以傷肺陰；木來克土，肝氣橫逆常能侮脾等。一般較多情況是左側(cè)侮傷右側(cè)，這也可能反映了心肝為牡臟，肺脾為牝臟的一個(gè)方面。

人既是整體，兩個(gè)系統(tǒng)都本在腎，腎又是陰陽水火之臟，水火陰陽之間有互根互用、互相制約、互相轉(zhuǎn)化的關(guān)系，則此關(guān)系也必然會(huì)表現(xiàn)在左右兩側(cè)臟腑的病理關(guān)系方面。如慢性支氣管炎癥狀表現(xiàn)主要在肺，見咳、喘、痰等。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，呼吸之根在腎，腎不納氣則喘，病變均見于右側(cè)。

但病情發(fā)展到肺心，呼吸衰竭時(shí)，可出現(xiàn)心悸、頭痛、煩躁、言語障礙、抽搐震顫、甚至昏迷嗜睡等左側(cè)的心肝腎癥狀，這意味著病情的嚴(yán)重。又如慢性腎炎，一般多見水腫、面色恍白、神疲、便溏等右側(cè)脾腎陽虛氣虛的癥狀，但到后期腎衰竭，氮質(zhì)血癥時(shí)，往往可見舌上脫液，唇白顴紅、齦腫出血、口腔潰瘍、頭痛頭暈、失眠煩躁、遺精、血壓上升甚至神昏抽搐驚厥等左側(cè)心肝腎陰虛火旺的癥狀，也意味著病情的進(jìn)展。反之，如高血壓病，一般多因左側(cè)腎水不足，肝陽偏亢或心肝火旺而表現(xiàn)為升火易怒、頭痛眩暈、脈弦等，但如果病情發(fā)展到后期，也可見夜尿多、水腫、喘逆等右側(cè)肺脾腎的癥狀。同樣提示了病情的加劇。

由此可見，左右兩個(gè)系統(tǒng)在疾病過程中可以相互影響，相互轉(zhuǎn)化，但大多出現(xiàn)慢性病的后期，這主要因?yàn)槿箖蓚€(gè)系統(tǒng)都根源于腎，久病人腎，兼陰陽水火，司一身陰陽之柄，為消長之樞紐的緣故。

三焦學(xué)說是藏象學(xué)說的重要內(nèi)容，它是醫(yī)療實(shí)踐中活體觀察的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。盡管氣化與相火在解剖刀下都找不到，但是，它所揭示的內(nèi)容是經(jīng)過長期反復(fù)驗(yàn)證的，三焦的兩個(gè)系統(tǒng)是客觀存在的，是有一定物質(zhì)基礎(chǔ)的，它有效地指導(dǎo)中醫(yī)臨床，值得進(jìn)一步研究。

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